->

APLIKASI PENGIRIMAN UANG

FAND TNAilSFEN APPLICA|IOII / 91 4*=N

Hana Bank

Validasi (Validation)

Cabang I Branch /

g4

Tanggal

xltr E:

Transfer akan dikirimkan dengan SWFT

Nama dan Alamat

6E

Name and address/

oJ

oeuit rereni ng I Debit NC

Nama Bank

Negara Bagian /

Bank's Name

Transfer will be executed

by SWIFT

lI

SA

q EE

4E

$atel

Mata

Negara/Country/1)lZ

t]l Il3 B

Others/)lEt

Iltasbebanlainnya/

liltlB

4t

I
Kola I Ctty

lDatelSfil: 22222

Uang

Tn-TTTn

Jumlah

Jumlah Rupiah
Amount in lndonesia Rupiah

Kurs

Cunency AmountinForeignCCY Exchange Rate

EfI

A3E

+iit0tE!N3E

TIE

Jumlah yang dikirim

li

+l

Rp.

3E E

Amount Transfened

+:20[
Alamat Bank I Bank's Address /

4a

Handling Charges

Komisi/
Kota / C/y/ EAIE

Negara Bagian / State

4E

Negara/Countyli718

Rp.

+13*f E

Cdble Charges

Rp.

Biaya SWIFT /
Kode SWFT / SWFT Code

/36J

tr

xlAt

Berita/Messaoe/Hltr

Jumlah / Iofal
Rp.

/uAl
Ierbilang / Amou nt in Words I
Hubungan Keuangan / Flnan cial Relationship
Tujuan Transaksi

I Transacilon Purpose /

I E,(l

il q + [

33A19

Va

Yes

0l

/f

Tidak / No

I Renifte/s Nane IEE

No. Handphone / Handphone Name

tll E

Alamat Pengirim / RemrtterbAddress

Nama yang dapat dihubungi

Contact Person

No, Telepon

/ Telephone No I

EflH A

/E

a-i

i.l

44

Status / Status/

f
[

0lLl9

]
Nama Pengirim

EZo!

]
33+fr1

ram bayarTunai
I or we pay cash /

Biaya koresponden dibebankan ke rekening

dZ

Uonon debit rekening kami

Conespondent bank's charges are for account

please debit my or our a/c

}rll;l*Z [*l

Penerima / Beneftciary /
Pengirim / Remitter/

=IlgiJ
of /

{ilg)

*ZoJ

Saya / kami menyetujui sepenuhnya syaratsyarat yang tercantum pada halaman belakang dan mengakui permohonan ini sah setelah divalidasi

Penduduk / Resrdent/ 71 4fi1

/ we unconditionally accept

all the terms and conditbns on the reverse and acknowledge that this

EEe E AIAN flE0ll TlIlEJ }eflel3E EaJalI I

ruon Penduduk / Non Residenl

LllgCIl

applintbn is legally binding afier being vahdated

fiE Ag gelgLltl.

/ utlt+ru

Apabila transaksi gagal dilakukan / ditolak, maka dana akan dikembalikan ke rekening tersebul.

lncaseof transferfailure/relectthefundwillbereturnedtotheaccount/33EtsE

eg III gBgLltl.

Pemohon / Aoolicanf / *BP.l

A1

Teller/ts'Zl AIE

ols

o
dT

n
ra
ir te

ree
F
h

it

ill
F
PD

it,

++E

F
PD

w
or
t
i
d