LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA
A.

PENGERTIAN
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi
akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara
langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi
(sylvia anderson Price, 1985).
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan
interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan
atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer,
2000 : 2210). Resiko utama pasien yang mengalami cedera
kepala

adalah

kerusakan

otak

akibat

perdarahan

atau

pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan

menyebabkan peningkatan TIK.
B.

ETIOLOGI
Menurut Muttaqin (2008) penyebab dari cedera kepala
adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh
benda atau serpihan tulang yang menembus jaringan otak,
efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan
efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada
otak.
Tabel 1. Penyebab cedera kepala
Jenis cedera
Mekanisme
Coup
dan Objek yang membentur bagian depan (coup)
countrecoup

atau bagian belakang (countrecoup) kepala;

objek yang membentur

bagian samping

kepala (coup atau countrecoup); kepala

yang mengenai objek dengan kecepatan
rendah
Hematom

Kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, kecelakaan

ekstradural

saat olahraga

Hematom

Kecelakaan

subdural

khususnya pada orang berusia tua atau

lalu

lintas

atau

terjatuh,

orang dengan penyalahgunaan alkohol yang

kronik
Perdarahan

Kontusi yang disebabkan oleh gaya dengan

intracerebral

kekuataan

yang

besar,

biasanya

akibat

kecelakaan lalu lintas atau terjatuh dari

Fraktur campuran

jarak yang jauh

Objek yang mengenai

kepala

dengan

kekuatan yang besar atau kepala yang

membentur
fraktur

objek

tulang

dengan

temporal,

sangat
fraktur

kuat;
tulang

occipital, dampak ke arah atas dari vertebra

cervical (fraktur dasar tulang tengkorak)
Cedera penetrasi

Misil (peluru) atau proyektil yang tajam

(pisau, pemecah es, kapak, baut)

Cedera
difus

aksonal Kepala

yang

sedang

bergerak

dan

membentur permukaan yang keras atau

objek yang sedang bergerak membentur
kepala yang dalam kondisi diam; kecelakaan
lalu lintas (saat kerja atau pejalan kaki);
gerakan kepala memutar

C.

TANDA DAN GEJALA

Pola pernafasan
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan
hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola
pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.

Kerusakan mobilitas fisik

Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area
motorik otak.

Ketidakseimbangan hidrasi
Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau
hipotalamus dan peningkatan TIK

Aktifitas menelan
Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau
menurun sampai hilang sama sekali

Kerusakan komunikasi
Pasien

mengalami

trauma

yang

mengenai

hemisfer

serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan

untuk menggunakan bahasa.
D.

Cedera Kepala Menurut Patofisiologi Dibagi Menjadi

Dua :

Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada
jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :

Geger kepala ringan

Memar otak

Laserasi

Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

E.

Hipotensi sistemik

Hipoksia

Hiperkapnea

Udema otak

Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PATOFISIOLOGI
Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah,
kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit
kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial.
Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau
avulsi.
Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan
atau

tanpa

kerusakan

otak.

Adanya

fraktur

tengkorak

biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat.

Fraktur

tengkorak

diklasifikasikan

terbuka/tertutup.

Bila

fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura

tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak
pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat
tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X,
fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal
pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang

temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung,

faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva.
Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari
telinga dan hidung.
Cidera otak
Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan
otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan
glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel
cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk
memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan
sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir
tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron
tidak dapat mengalami regenerasi.
Komosio
Komosio
kehilangan

cerebral
fase

setelah

neuologik

cedera

sementara

kepala
tanpa

adalah

kerusakan

struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien

dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan
lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.
Kontusio
Kontusio
mengalami

cerebral
memar

merupakan

dan

CKB,

kemungkinan

dimana
adanya

otak
daerah

hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri.

Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,
pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.
Hemoragi cranial
Hematoma ( pengumpulan

darah ) yang terjadi dalam

tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala.

Ada 3 macam hematoma :
1. Hematoma Epidural (Hematoma Ekstradural)

Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di

dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di
dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang
tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah
putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada
diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior
menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena
arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.
2. Hematoma Subdural
Hematoma

subdural

adalah

pengumpulan

darah

diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal

diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih sering terjadi
pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh
darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma
subdural

dapat

terjadi

akut,

sub

akut

atau

kronik

tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan

jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut:
dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi
kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut:
sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian
yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma
kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena
cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia.
Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi
otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan.
3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma
Hematoma

intracerebral

adalah

perdarahan

ke

dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada

cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai
daerah

kecil.

Hemoragi

in

didalam

menyebabkan

degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong

aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik

gangguan perdarahan.

F.

PATHWAYS

Trauma kepala

Ekstra kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler

Tulang kranial
Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang

Gangguan suplai darah

-

Intra kranial

Resiko
infeksi

Perdarahan
hematoma

Nyeri

Jaringan otak rusak

(kontusio, laserasi)

Perubahan autoregulasi
Oedema serebral

Iskemia
Hipoksia

Perubahan sirkulasi
CSS

Perubahan perfusi
jaringan

Gangg. Fungsi otak

Gangg. Neurologis
fokal

kejang

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus

temporalis tergeser

Mual-muntah
Papilodema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
Defisit neurologis
Nyeri kepala

Resiko kurangnya
volume cairan
Herniasi unkus

Gangg. Persepsi
sensori

Bersihan
jln nafas
Obstruks
i jln. Nafas
Dispnea
Henti
nafas
Perubaha
n. Pola nafas

Resiko tidak
efektif jln. Nafas

Tonsil cerebrum tergeser

Messenfalon tertekan

immobilitasi

Gangg.
kesadaran
G.

Resiko injuri

cemas

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg.
Integritas kulilt
Kurangnya
perawatan diri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan

Ventrikulografi udara

Angiogram

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Ultrasonografi

H.

PENATALAKSANAAN
1.

Air dan Breathing

-

Perhatian adanya apnoe

Untuk cedera kepala berat lakukan

intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi
dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat
dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.
Tindakan hiperventilasi dilakukan

hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan

secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang
telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 2535 mmhg.
2.

Circulation
Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama
terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan
petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat,

walaupun

tidak

tampak.

Jika

terjadi

hipotensi

maka

tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan

darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume
yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari.
3.

Disability (pemeriksaan neurologis)

Pada

pemeriksaan

penderita

neurologis

tidak

hipotensi

dapat

dipercaya

kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak

menunjukkan
ternyata

respon

menjadi

terhadap

normal

stimulus

kembali

apapun,

segera

tekanan

neurologis

meliputi

darahnya normal
Pemeriksaan

pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil

I.

PENGKAJIAN PRIMER
a.

Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor,
gelisah

karena

hipoksia,

penggunaan

otot

bantu

pernafasan, sianosis
b.

Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena
luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan
tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti
ronchi, wheezing.

c.

Sirkulasi
Kaji

adanya

takikardi,

tanda-tanda

takipnea,

syok

seperti:

hipotermi,pucat,

hipotensi,

akral

kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

d.

Disability

dingin,

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara

umum.
e.

Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

J.

PENGKAJIAN SKUNDER
Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga

bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak
periorbital
-

Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS

Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas
dan jantung, pemantauan EKG

Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan
trauma tumpul abdomen

Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah
trauma, memar dan cedera yang lain

K.

MANAGEMENT BEDAH
1. Perawatan pre operasi
Persiapan fisik dan mental pasien dan pasien puasa dan
dilavamen pada malam sebelum hari pembedahan.
2. Perawatan post operasi
a. Hindari batuk, untuk peningkatan ekspansi
perawat mengajarkan nafas dalam.

paru,

b. Ambulasi

dini

meningkatkan

jika

tidak

ada

kenyamanan

dan

kontraindikasi

untuk

menurunkan

resiko

komplikasi post operasi.

c. Monitoring intake dan output.
3. Discharge Planning :
a. Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih,

mengganti balut steril setiap hari dan kalau perlu.

L.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

a. Pre Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Cemas
berhubungan dengan krisis
situasional,
rencana operasi
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan
pengobatannya

berhubungan

dengan

kurangnya

informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi,

terbatasnya kognitif pasien.
b. Post Operasi
1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive,
post pembedahan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka
pemebedahan, drain dan drainage
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
4. Gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan
pengobatan, nyeri, penurunan kekuatan otot
M.

Intervensi Keperawatan NIC-NOC

a. Pre Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Intervensi
Kriteria Hasil

Nyeri
akut
berhubungan
dengan:
Agen
injuri
(biologi, kimia,
fisik,
psikologis),
kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan
secara verbal
DO:
- Posisi untuk
menahan
nyeri
- Tingkah laku
berhati-hati
- Gangguan
tidur
(mata
sayu, tampak
capek, sulit
atau gerakan
kacau,
menyeringai)
- Terfokus
pada
diri
sendiri
- Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan
interaksi
dengan
orang
dan
lingkungan)
- Tingkah laku
distraksi,
contoh
:
jalan-jalan,

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan
tinfakan
keperawatan
selama . Pasien
tidak mengalami
nyeri,
dengan
kriteria hasil:
Mampu
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda
vital
dalam
rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

NIC :
Lakukan pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan
keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri
untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi: napas
dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan
informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama

menemui
orang
lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulangulang)
Respon
autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan
nafas,
nadi
dan dilatasi
pupil)
Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot
(mungkin
dalam
rentang dari
lemah
ke
kaku)
Tingkah laku
ekspresif
(contoh
:
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel,
nafas
panjang/berk
eluh kesah)
Perubahan
dalam nafsu
makan
dan
minum

nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum
dan
sesudah pemberian
analgesik
pertama
kali

2. Cemas
berhubungan
rencana operasi
Diagnosa
Keperawat
an/
Masalah
Kolaborasi
Kecemasa
n
berhubunga
n dengan

dengan

krisis

situasional,

Rencana keperawatan
Tujuan
dan Intervensi
Kriteria Hasil

NOC :
- Kontrol
kecemasan
- Koping
Setelah
dilakukan
Faktor
asuhan
selama
keturunan,
klien
Krisis
situasional, kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
Stress,
Klien
mampu
perubahan
mengidentifikasi
status
dan
kesehatan,
mengungkapkan
ancaman
gejala cemas
kematian,
Mengidentifikasi,
perubahan
mengungkapkan
konsep diri,
dan
kurang
menunjukkan
pengetahua
tehnik
untuk
n
dan
mengontol cemas
hospitalisas

Vital sign dalam

i
batas normal
Postur
tubuh,
ekspresi wajah,
DO/DS:

NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan
kecemasan)

Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan
dengan
jelas
harapan
terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang
dirasakan
selama prosedur
Temani pasien
untuk
memberikan
keamanan
dan
mengurangi
takut
Berikan

- Insomnia
- Kontak
mata
kurang
- Kurang
istirahat
- Berfokus
pada diri
sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri
perut
- Penuruna
n TD dan
denyut
nadi
- Diare,
mual,
kelelahan
- Gangguan
tidur
- Gemetar
- Anoreksia
,
mulut
kering
- Peningkat
an
TD,
denyut
nadi, RR
- Kesulitan
bernafas
- Bingung
- Bloking
dalam
pembicar
aan
- Sulit
berkonsen
trasi

bahasa
tubuh
dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

informasi faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis
Libatkan
keluarga
untuk
mendampingi
klien
Instruksikan
pada
pasien
untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu
pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
Kelola
pemberian obat
anti cemas:........

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan

pengobatannya
berhubungan
dengan
kurangnya

informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi,

terbatasnya kognitif pasien.
Diagnosa
Keperawat
an/
Masalah
Kolaborasi
Kurang
Pengetahu
an
Berhubung
an dengan :
keterbatasa
n kognitif,
interpretasi
terhadap
informasi
yang salah,
kurangnya
keinginan
untuk
mencari
informasi,
tidak
mengetahui
sumbersumber
informasi.

Rencana keperawatan
Tujuan
dan Intervensi
Kriteria Hasil

NOC:
Kowlwdge
:
disease process
Kowledge : health
Behavior
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
.
pasien
menunjukkan
pengetahuan
tentang
proses
penyakit
dengan
kriteria hasil:
Pasien
dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan
program
pengobatan
Pasien
dan
DS:
keluarga mampu
Menyataka
melaksanakan
n
secara
prosedur
yang
verbal
dijelaskan secara
adanya
benar
masalah
Pasien
dan
DO:
keluarga mampu
ketidaka
menjelaskan
kuratan
kembali apa yang
mengiku
dijelaskan
ti
perawat/tim
instruksi
kesehatan lainnya
,
perilaku
tidak

NIC :
Kaji
tingkat
pengetahuan
pasien
dan keluarga
Jelaskan patofisiologi
dari
penyakit
dan
bagaimana
hal
ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan
cara
yang
tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala
yang
biasa
muncul
pada
penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengan
cara yang tepat
Sediakan
informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Sediakan
bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk

sesuai

mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan,
dengan
cara
yang
tepat

b. Post Operasi
1.
Resiko infeksi berhubungan
invasive, post pembedahan
Diagnosa
Keperawata
n/ Masalah
Kolaborasi
Risiko
infeksi
Faktorfaktor
risiko :
- Prosedur
Infasif
- Kerusakan
jaringan
dan
peningkata
n paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkata
n paparan
lingkungan
patogen
- Imonusupr
esi
- Tidak
adekuat

dengan

prosedur

Rencana keperawatan
Tujuan
dan Intervensi
Kriteria Hasil
NOC :
NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik
aseptif
Knowledge
:
Batasi
pengunjung
Infection control
bila perlu
Risk control

Cuci
tangan setiap
Setelah
dilakukan
sebelum dan sesudah
tindakan
tindakan
keperawatan
keperawatan
selama
pasien

Gunakan
baju,
tidak
mengalami
sarung
tangan
infeksi
dengan
sebagai
alat
kriteria hasil:
pelindung
Klien bebas dari

Ganti
letak IV perifer
tanda dan gejala
dan dressing sesuai
infeksi
dengan
petunjuk
Menunjukkan
umum
kemampuan

Gunakan
kateter
untuk mencegah
intermiten
untuk
timbulnya infeksi
menurunkan infeksi
Jumlah
leukosit
kandung kencing
dalam
batas
Tingkatkan
intake
normal
nutrisi
Menunjukkan

2.

pertahana
perilaku
hidup
n sekunder
sehat
(penuruna Status
imun,
n
Hb,
gastrointestinal,
Leukopeni
genitourinaria
a,
dalam
batas
penekanan
normal
respon
inflamasi)
Penyakit
kronik
Imunosupr
esi
Malnutrisi
Pertahan
primer
tidak
adekuat
(kerusakan
kulit,
trauma
jaringan,
gangguan
peristaltik)

Berikan

terapi
antibiotik:..................
...............
Monitor tanda dan
gejala
infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Inspeksi kulit dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong
masukan
cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien
neutropenia
setiap 4 jam

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka

pemebedahan, drain dan drainage
Diagnosa
Keperawat
an/
Masalah
Kolaborasi
Kerusakan
integritas
kulit
berhubunga
n dengan :
Eksternal :
- Hiperter
mia atau
hipotermi
a
- Substansi

Rencana keperawatan
Tujuan
dan Intervensi
Kriteria Hasil
NOC :
NIC
:
Pressure
Tissue Integrity : Management
Skin and Mucous Anjurkan
pasien
Membranes
untuk menggunakan
Wound Healing :
pakaian yang longgar
primer
dan Hindari kerutan pada
sekunder
tempat tidur
Setelah
dilakukan Jaga kebersihan kulit
tindakan
agar tetap bersih dan
keperawatan
kering
selama..

kimia
- Kelemba
ban
- Faktor
mekanik
(misalnya
:
alat
yang
dapat
menimbu
lkan luka,
tekanan,
restraint)
- Immobilit
as fisik
- Radiasi
- Usia
yang
ekstrim
- Kelemba
ban kulit
- Obatobatan
Internal :
- Perubaha
n status
metaboli
k
- Tonjolan
tulang
- Defisit
imunolog
i
- Berhubu
ngan
dengan
dengan
perkemb
angan
- Perubaha
n sensasi
- Perubaha
n status
nutrisi
(obesitas,
kekurusa

kerusakan integritas
kulit pasien teratasi
dengan
kriteria
hasil:
Integritas
kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak
ada
luka/lesi
pada
kulit
Perfusi jaringan
baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera berulang
Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahanka
n
kelembaban
kulit
dan
perawatan alami
Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka

Mobilisasi
pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan
yang
menyebabkan
tekanan
Observasi
luka
:
lokasi,
dimensi,
kedalaman
luka,
karakteristik,warna
cairan,
granulasi,
jaringan
nekrotik,
tanda-tanda
infeksi
lokal, formasi traktus
Ajarkan
pada
keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah
kontaminasi
feses dan urin
Lakukan
tehnik
perawatan
luka
dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

n)
Perubaha
n status
cairan
Perubaha
n
pigmenta
si
Perubaha
n
sirkulasi
Perubaha
n turgor
(elastisita
s kulit)

DO:
- Ganggua
n
pada
bagian
tubuh
- Kerusaka
n lapisa
kulit
(dermis)
- Ganggua
n
permuka
an kulit
(epidermi
s)

3.

Intoleransi
kelemahan
Diagnosa
Keperawata
n/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi
aktivitas
Berhubunga
n dengan :

aktivitas

berhubungan

dengan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC :
NIC :
Self Care : ADLs
Observasi adanya
Toleransi aktivitas
pembatasan klien
Konservasi eneergi
dalam melakukan

Tirah
Baring
atau
imobilisa
si
Kelemah
an
menyelu
ruh
Ketidaks
eimbang
an
antara
suplei
oksigen
dengan
kebutuh
an
Gaya hidup
yang
dipertahank
an.
DS:
Melapor
kan
secara
verbal
adanya
kelelaha
n
atau
kelemah
an.

Adanya
dyspneu
atau
ketidakn
yamanan
saat
beraktivi
tas.
DO :

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
.
Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas
dengan
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam
aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan
tekanan
darah,
nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas
sehari
hari (ADLs) secara
mandiri
Keseimbangan
aktivitas
dan
istirahat

Respon
abnorma
l
dari

aktivitas
Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor
nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat
Monitor
pasien
akan
adanya
kelelahan fisik dan
emosi
secara
berlebihan
Monitor
respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi,
disritmia,
sesak
nafas,
diaporesis,
pucat,
perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan
dengan
Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran
terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas
yang
mampu dilakukan
Bantu
untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yang
sesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan sosial
Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber
yang

tekanan
darah
atau
nadi
terhadap
aktifitas
Perubah
an ECG :
aritmia,
iskemia

4.

diperlukan
untuk
aktivitas
yang
diinginkan
Bantu
untuk
mendpatkan
alat
bantuan
aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu
untuk
mengidentifikasi
aktivitas
yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal
latihan
diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan
positif
bagi
yang
aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor
respon
fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Gangguan mobilitas fisik berhubungan

pengobatan, nyeri, penurunan kekuatan otot
Diagnosa
Keperawata
n/ Masalah
Kolaborasi

dengan

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Intervensi
Kriteria Hasil

Gangguan
mobilitas
fisik

NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Berhubunga Self care : ADLs
n dengan :
Transfer
- Gangguan
performance
metabolis
Setelah dilakukan
me sel
tindakan
- Keterlemb keperawatan
atan
selama.gangguan
perkemba
mobilitas fisik
ngan
teratasi dengan
- Pengobata kriteria hasil:
n
Klien meningkat
- Kurang
dalam aktivitas
support
fisik
lingkungan Mengerti tujuan
- Keterbatas
dari peningkatan
an ketahan
mobilitas
kardiovask
Memverbalisasik
uler
an perasaan
- Kehilangan
dalam
integritas
meningkatkan
struktur
kekuatan dan
tulang
kemampuan
- Terapi
berpindah
pembatasa
Memperagakan
n gerak
penggunaan alat
- Kurang
Bantu untuk
pengetahu
mobilisasi
an tentang
(walker)
kegunaan
pergeraka
n fisik
- Indeks
massa
tubuh
diatas 75
tahun
percentil
sesuai
dengan
usia
- Kerusakan
persepsi

NIC :
Exercise therapy :
ambulation

Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
Konsultasikan
dengan terapi fisik
tentang
rencana
ambulasi
sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat
saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau
tenaga
kesehatan
lain tentang teknik
ambulasi
Kaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs
secara
mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi
dan
Bantu pasien saat
mobilisasi
dan
bantu
penuhi
kebutuhan
ADLs
ps.
Berikan alat Bantu
jika
klien
memerlukan.
Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan
bantuan

sensori
- Tidak
nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskulosk
eletal dan
neuromusk
uler
- Intoleransi
aktivitas/p
enurunan
kekuatan
dan
stamina
- Depresi
mood atau
cemas
- Kerusakan
kognitif
- Penurunan
kekuatan
otot,
kontrol
dan atau
masa
- Keenggana
n untuk
memulai
gerak
- Gaya
hidup yang
menetap,
tidak
digunakan,
deconditio
ning
- Malnutrisi
selektif
atau
umum
DO:
- Penurunan
waktu
reaksi
- Kesulitan

jika diperlukan

merubah
posisi
Perubahan
gerakan
(penuruna
n untuk
berjalan,
kecepatan,
kesulitan
memulai
langkah
pendek)
Keterbatas
an motorik
kasar dan
halus
Keterbatas
an ROM
Gerakan
disertai
nafas
pendek
atau
tremor
Ketidak
stabilan
posisi
selama
melakukan
ADL
Gerakan
sangat
lambat dan
tidak
terkoordin
asi

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media

Aesculpius, Jakarta
Baticaca, Franssisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba
Medika.
Doenges, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :
EGC
Hudak& Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan holistic.
(Edisi VI).Jakarta: EGC
I Gst. Ng. Gd.Ngoerah. (2005). Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf
Marrion, Johnson, PhD, Rn, dkk. 1996. Nursing Outcomes
classification. Philadelphia : Mosby
Mc Closkey, Joanne C, PhD, Rn, FAAN. 1996. Nursing
interventions classification. Philadelphia : Mosby
Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. EGC:Jakarta
RS. Sardjito.2003. Pelatihan Keperawatan Intensif . Yogyakarta
RSSA. 2008. Basic Trauma Life Support (Pertolongan Hidup
Dasar Trauma). Malang; RSSA
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi Revisi.EGC, Jakarta.
Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah . Edisi 8.
Volume 3. Jakarta: EGC; 1999.
Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. EGC, Jakarta.