No Pengujian :

Tanggal :

FORMULIR B
PENELITIAN MEMANFAATKAN HEWAN COBA
1. Peneliti utama (Title, Bagian/Jurusan/Unit Pelayanan/Fakultas)

Multisenter :

Ya

Tidak

2. Judul Penelitian

3. Data hewan percobaan yang akan digunakan :

Spesies hewan :

Strain :

Umur :

Jenis kelamin :

Jumlah :

Asal hewan :

Berat badan :

4. Prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba :

a. Tujuan penelitian / proyek

Di adopsi dari panitia etik penelitian kedokteran/kesehatan fakultas kedokteran riau

b. Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini (silahkan kemukakan dengan
review literature).

c. Lama penelitian :
1. (.) hari (.s/d)
2. (.) bulan (.s/d)
3. (.) tahun (.s/d)
5. Klasifikasi penelitian/proyek (lingkari satu atau lebih)
a. Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba
(binatang bersel satu)
b. Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan
rasa ketidaknyamanan.
c. Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stress atau rasa sakit tetapi
pendek
d. Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa sakit tidak bisa
dihindarkan
Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan dapat dianestesi,
dalam keadaan sadar
e. Prosedur eksperimen pre, post dan selama pelaksanaan (frekuensi, interval dan jumlah
total segala tindakan invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop,
radiasi atau tindakan lain)
6. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan :

7. Peralatan dan obat-obatan / anestesi yang akan digunakan terhadap hewan

a. Peralatan :
b. Obat penenang (anesthesia)
Di adopsi dari panitia etik penelitian kedokteran/kesehatan fakultas kedokteran riau

Nama obat..Dosis
c. Obat-obatan lainnya
Nama obat..Dosis
8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) :

9. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

Ya
Tidak
Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan

10. Cara hewan dimusnahkan / disacrified :

Di adopsi dari panitia etik penelitian kedokteran/kesehatan fakultas kedokteran riau

11. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi) :

12. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama

Alamat

Telepon

Peneliti Utama
Kepala Bagian / SMF/
Lab / Pembimbing 1

Pembimbing 2

Sponsor
Peneliti Lain

Di adopsi dari panitia etik penelitian kedokteran/kesehatan fakultas kedokteran riau

Tempat penelitian

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Jabatan

Bertindak sebagai : Peneliti utama

Judul penelitian

telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir
ini.

Mengetahui,
Ketua Bagian/SMF/Lab/Jurusan/Pembimbing 1

Pontianak,
Peneliti Utama,

...................................

...................................

Di adopsi dari panitia etik penelitian kedokteran/kesehatan fakultas kedokteran riau

NIP.

NIM.

Di adopsi dari panitia etik penelitian kedokteran/kesehatan fakultas kedokteran riau