STATUS PASIEN
I.
Identitas Pasien
Nama/Jenis Kelamin/Umur
Pekerjaan
Alamat
II.
V.
: Baik
Keadaan Umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Keadaan umum
Kesadaran
Suhu
Nadi
Pernafasan
Berat Badan
Tinggi Badan
Pemeriksaan Organ
1. Kepala
Bentuk
Simetri
2. Mata
3. Hidung
4. Telinga
5. Mulut
6. Leher
Conjungtiva
: normocephal
: simetris
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
:konka mediana hiperemis (+/+), sekret (+/+)
:Tak ada kelainan
Bibir
: lembab
Gusi
: warna merah muda, perdarahan (-)
Lidah
: putih kotor, ulkus (-)
Tonsil
: T1/T1
Mukosa faring
: hiperemis (+)
KGB
: Tak ada pembengkakan
7. Thorax
Bentuk
: simetris
Pergerakan dinding dada : tidak
ada
yang
tertinggal
Pulmo
Pemeriksaan
Inspeksi
Kanan
Statis &
Kiri
dinamis: Statis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
simetris
Stem fremitus normal
Sonor
Vesikuler, Wheezing
simetris
Stem fremitus normal
Sonor
Vesikuler, Wheezing
&dinamis
Jantung
Inspeksi
Palpasi
kiri
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
Perkusi
Auskultasi
kiri
Batas-batas jantung :
Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri
BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas Atas
Edema (-), akral hangat
Ekstremitas bawah
Edema (-), akral hangat
IX. Diagnosis
ISPA ( Batuk Bukan Pneumonia)
X.
Diagnosa Banding
- Batuk Bukan Pneumonia
- Faringitis Akut
- Pneumonia
XI. Manajemen
a. Preventif :
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik
Imunisasi
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan
Mencegah kontak dengan penderita ISPA
b. Promotif :
Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit anaknya
c. Kuratif :
Non Farmakologi
Istirahat
Minum air putih yang banyak
Minum obat secara teratur
Farmakologi
CTM tablet 2 mg
4
d. Rehabilitatif
Meningkatkan daya tahan tubuh
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Agustus 2015
R/Paracetamol tab 500 mg No V
S3 dd tab
R/ CTM tab 4 mg NO V
S3 dd tab
R/ GG tab 100 mg No V
Agustus 2015
R/ Paracetamol tab 500 mg No V
S 3 dd tab
R/ Cetrizine tab 10 No V
S1 dd tab
R/ Ambroxol 30 mg tab No V
S3 dd tab 1
S3 dd tab
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi ISPA
ISPA sering disalah artikan sebagai infeksi saluran pernapasan atas. Yang
benar ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA
meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah.
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang
dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai
gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga
tengah dan selaput paru.
Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan
seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun
demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi paru ini tidak diobati dengan
antibiotik dapat mengakibat kematian.
mengandung
kuman
yang
terhirup
oleh
orang
sehat
kesaluran
pernapasannya.
Kelainan pada sistem pernapasan terutama infeksi saluran pernapasan
bagian atas dan bawah, asma dan ibro kistik, menempati bagian yang cukup besar
pada lapangan pediatri. Infeksi saluran pernapasan bagian atas terutama yang
disebabkan oleh virus, sering terjadi pada semua golongan masyarakat pada
bulan-bulan musim dingin.
Tetapi ISPA yang berlanjut menjadi pneumonia sering terjadi pada anak
kecil terutama apabila terdapat gizi kurang dan dikombinasi dengan keadaan
lingkungan yang tidak hygiene. Risiko terutama terjadi pada anak-anak karena
meningkatnya kemungkinan infeksi silang, beban immunologisnya terlalu besar
karena dipakai untuk penyakit parasit dan cacing, serta tidak tersedianya atau
berlebihannya pemakaian antibiotik.
2.2.Tanda-tanda bahaya
Pada umumnya suatu penyakit saluran pernapasan dimulai dengan
keluhan-keluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit
mungkin gejala-gejala menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh
dalam keadaan kegagalan pernapasan dan mungkin meninggal. Bila sudah dalam
kegagalan pernapasan maka dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih rumit,
meskipun demikian mortalitas masih tinggi, maka perlu diusahakan agar yang
ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat cepat-cepat ditolong dengan
tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernapasan.
7
Tanda-tanda laboratoris
hypoxemia,
hypercapnia dan
adalah: tidak bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk,
sedangkan tanda bahaya pada anak golongan umur kurang dari 2 bulan adalah:
kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun sampai kurang dari
setengah volume yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun, stridor,
Wheezing, demam dan dingin.
2.3. PENEGAKAN DIAGNOSA
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar
pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan
antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat
batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula
petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi pederita ISPA. Penatalaksanaan ISPA meliputi
langkah atau tindakan sebagai berikut :
Pemeriksaan Fisik
Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada
bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa
anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).
Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12
bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40
kali per menit atau lebih.
Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat.
2.5. Penatalaksanaan
Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral,
oksigen dan sebagainya.
Pneumonia: diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita
tidak mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian
kontrimoksasol keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik
pengganti yaitu ampisilin, amoksisilin atau penisilin prokain.
Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan
di rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat
batuk lain yang tidak mengandung zat yang merugikan seperti
kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin. Bila demam diberikan obat
penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila
pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat)
disertai pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai
radang tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik
(penisilin) selama 10 hari. Tanda bahaya setiap bayi atau anak dengan
tanda bahaya harus diberikan perawatan khusus untuk pemeriksaan
selanjutnya
Perawatan dirumah
Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi anaknya
yang menderita ISPA.
Mengatasi panas (demam)
Untuk anak usia 2 bulan sampai 5 tahun demam diatasi dengan
memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan
10
yang
berguna
untuk
mempercepat
kesembuhan
dan
11
BAB III
ANALISA KASUS
a.
seperti biasa. Pada pemeriksaan fisik tidak adanya retraksi dinding dada bagian
bawah dan tidak ada napas cepat serta tidak adanya ronkhi dan wheezing pada
auskultasi kedua paru.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien ini hanya berupa
batuk dan pilek biasa. Pasien ini digolongkan ke dalam golongan penyekit ISPA.
Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :
Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding
dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas
Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 212 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun
adalah 40 kali per menit atau lebih.
Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat.
Berdasarkan klasifikasi penyakit ISPA diatas maka yang sesuai dengan
anamnesa dan pemeriksaan fisik Pasien hanya berupa batuk pilek biasa disertai
demam dan tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada
nafas cepat. Pada penyakit bukan pneumonia dapat berupa Rinofaringitis,
faringitis dan tonsillitis.
Pasien ini diberikan terapi sediaan Tablet sesuai dengan berat badan anak
diantaranya adalah :
1. Parasetamol 500 mg
2. CTM 2 mg
3. Gliseril Guaiakolat 100 mg
b.
c.
untuk
13
14
Pemberian minuman
Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih
banyak
dari
biasanya.Ini
akan
membantu
mengencerkan
dahak,
kepada
pasien
bagaimana
cara
konsumsi
obat,
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Pudjiadi H. Antonius, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jilid 1. Jakarta :Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Hal.250-5
2. WastoroDadiyantoDwi, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang
:BadanPenerbitUndip. 2011. Hal. 172-7
3. Charles G.Prober. Pneumonia dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta :
EGC. Hal. 883-9
4. Lizza Idzni. Infeksi Saluran Napas Akut. Diunduh dari: Scrib Didownload
tanggal 19 Desember 2013
LAMPIRAN
16
17