PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 30 Juni 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 027 / VER / RS / I / 2015.
Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Dr. Andinna Handayani
Dokter umum IRD RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya
nomor B / 130 / IV / 2015 / Reskrim, tertanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua
ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan
di IRD RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal Tiga
puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul lima belas lewat lima puluh
menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat
permintaan
tersebut
adalah
sebagai
berikut:
---------------------------------------------------------------Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: ADITTIA BIN AFIFUDIN. -----------------------------------: Serang, 09 Desember 1996.-------------------------------: Laki-Laki.--------------------------------------------------------: Islam.-------------------------------------------------------------: wiraswasta.-----------------------------------------------------: Indonesia. ------------------------------------------------------: Kramat watu. ------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Penderita datang ke IRD RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang,
diantar oleh ayahnya, penderita mengaku pada tanggal tiga puluh bulan Juni
tahun dua ribu lima belas pada pukul Dua puluh tiga waktu Indonesia bagian
barat lima belas menit sebelum masuk rumah sakit, mengalami pemukulan oleh
pelaku dan beberapa teman (10 orang) pelaku yang tidak dikenal oleh penderita.
Penderita mengaku bajunya ditarik dari belakang kemudian dipukul dibagian
batas tumbuh alis dengan tangan kosong oleh pelaku lalu di dorong jatuh ke
lantai dan dipukul bertubi- tubi oleh beberapa teman pelaku. Sehingga
menumbulkan luka lecet di kepala bagian belakang, luka memar dan bengkak,
luka memar di pipi kanan, luka lecet pada bibir bawah bagian
dalam.-----------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu ketiak

: Baik. -------------------------------------------------------------: Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------: 110/70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa). ------------------------------------------: 80 x/menit (delapan puluh kali per menit). -------------: 20 x/menit (dua puluh kali per menit). -------------------: 36.0 C (tiga puluh enam derajat celcius).--------------

PEMERIKSAAN LUKA
:
1. Di kepala bagian belakang terdapat luka lecet dengan ukuran 1 x1 cm
2. Di kelopak mata kanan terdapat luka memar dan bengkak dengan ukuran
5 x3 cm
3. Di tulang pipi kanan terdapat luka memar dengan ukuran 3x 3cm
4. Di bibir bawah bagian dalam terdapat luka lecet 1x1 cm
5. Di daku sisi kanan 1,5cm dari GPD terdapat beberapa luka lecet yang
terbesar berukuran 1x1cm dan terkecil 0,5x 0,5 cm
Tindakan yang dilakukan. -------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 027 / VER / RS / I / 2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan : -----------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis.----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. ------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki yang menurut keterangan lahir pada
tanggal sembilan bulan desember tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh
enam, tidak ditemukan luka akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak
menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan atau
mata pencarian. ------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai
mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum
acara pidana (KUHAP). --------------------------------------------------------------------------Mengetahui
Dokter tersebut diatas,
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F

NIP : 19661217 200502 1 001

Dr. Reni