CT02
STP WE2006 GSP-20170522-39
Kartu Kredit Kartu Kredit Cash back
Isi formulir perrmohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
HSBC GOLD HSBC Visa Platinum X PDCX7CAGS2
Pendapatan Minimum Per Tahun 1 Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal 65 tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal
Jabodetabek Diluar Jabodetabek 17 tahun.
Gold / Cashback Rp. 54 juta Rp. 45 juta 2 Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.
Fotokopi NPWP X X X
Data pribadi
Nomor KTP (untuk WNI) atau nomor paspor (untuk WNA)
Bapak Ibu
Status perkawinan
X Lajang Kawin Cerai
X
Nama ibu kandung sebelum menikah
Nama Lengkap tanda singkatan (Jika terdapat singkatan pada KTP/Paspor, cantumkan Nama Lengkap, tanpa singkatan)
WARTI
ARI SAPUTRO
Nama sebelumnya/ Nama lain
Kebangsaan
X Indonesia Lainnya
Pendidikan SMA Akademi X S1 S2 S3
dd mm yyyy
Milik sendiri Milik kantor Kos Sewa X Milik keluarga Kode Pos alamat KTP Lama Menempati 10 Tahun 00 Bulan
JL MAMPANG PRAPATAN XI NO 45
Kota JAKARTA SELATAN Kecamatan MAMPANG PRAPATAN
Negara INDONESIA RT 009 RW 001 Kodepos 12790
Alamat di negara lain (Jika ada)
Data pekerjaan
Karyawan Karyawan
X tetap kontrak Wiraswasta Profesional Lainnya
Sektor Usaha
Keuangan Teknologi
Perbankan Properti (non-perbankan) Kesehatan Informasi Lainnya TOUR & TRAVEL (Mohon disebutkan) Lama bekerja 03 Tahun 00 Bulan
Alamat kantor
Nama perusahaan
Belum menjadi nasabah HSBC Rumah Sudah menjadi nasabah HSBC Rumah Kantor
Apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan dalam bentuk kertas dan dikenakan biaya sebesar Rp10.000?
Ya Tidak
HSBC mengenakan biaya cetak tagihan bulanan yang diterima dalam bentuk kertas sebesar Rp10.000 setiap bulan
Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (wajib diisi) Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda
Nama Bank 1 Anggota sejak (Bulan/Tahun) Nomor Kartu
MEGA /
Nama Bank 2 Anggota sejak (Bulan/Tahun) Nomor Kartu
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk diantaranya keluarga kandung, kakek/nenek, paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah / pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan
PT Bank HSBC Indonesia, anak perusahaan atau cabang-cabangnya?
Ya Tidak
X
Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tanggal aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki hubungan keluarga / nikah / pernah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan HSBC, anak perusahaan atau
cabang-cabangnya dan saya bersedia memberikan notifikasi kepada bank secara tertulis jika saya menjadi berhubungan dengan orang-orang seperti yang tersebut diatas.
Pernyataan karyawan Bank HSBC (untuk karyawan HSBC dan anak perusahaan atau cabang-cabangnya)
Apakah Anda seorang anggota dewan direksi atau karyawan tetap / karyawan paruh waktu / karyawan kontrak / international manager / international contract executive / international secondee / short term assignee di HSBC, anak
perusahaan atau cabang-cabangnya?
Ya Tidak X
Kartu tambahan
Bapak X Ibu Nama lengkap sesuai KTP SUMARLIK Hubungan Suami/Istri Orangtua/Anak kakak/Adik
dd mm yyyy
JL TARUNA JAYA 2
SERDANG Kota
JAKARTA PUSAT Kecamatan
KEMAYORAN
Negara INDONESIA RT RW Kodepos 10650
Alamat di negara lain (Jika ada)
Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkannya kartu tambahan sesuai dengan informsai di atas dan bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan terhadap kartu utama maupun kartu tambahan.
Persetujuan (penting untuk dibaca dan diisi) Diisi oleh pihak bank
Persetujuan aplikasi Kartu Utama dan Kartu Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu. Saya setuju bahwa HSBC
berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya
SFID
PD CX7 C A GS 2
setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut. Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu
Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan
memahami syarat dan ketentuan Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang tertera di balik lembar ini. Tactical Prgoram Code WE2006 MGKT Code CT02
Catatan: Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda, Sehubungan dengan permohonan kartu kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Syarat dan Ketentuan dari Program Akuisisi Kartu Kredit Cash Back
Program ini berlaku untuk pengajuan Kartu Kredit Utama HSBC (hanya untuk nasabah baru) dan Kartu Kredit Tambahan / Supplementary Card HSBC mulai dari 1 Maret hingga 31 Desember 2017 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Program Kartu Kredit Utama HSBC
a. Mekanisme program akuisisi cash back adalah memberikan tambahan cash back hingga sebesar 25% untuk transaksi di kategori merchant berikut ini:
i. Groceries (supermarket/minimarket/hypermarket)
ii. Restoran
iii. Semua transaksi online
b. Tambahan cash back program ini adalah sebesar 25% dari total gabungan transaksi di kategori merchant poin 1.a. atau maksimum Rp 100.000 per bulan hingga 12 bulan sejak Kartu Utama HSBC disetujui.
Maksimum cash back dalam program ini di luar maksimum cash back secara keseluruhan fitur kartu kredit HSBC Platinum Cash Back.
c. Setiap Kartu Kredit Utama yang disetujui akan mendapatkan gratis iuran tahunan selama 1 (satu) tahun.
3. Cashback akan dikreditkan ke Kartu Kredit HSBC Nasabah apabila Nasabah telah memenuhi masing-masing syarat dalam poin 1 dan poin 2.
4. Cashback akan dikreditkan ke Kartu Kredit HSBC Nasabah selambat-lambatnya dua (2) bulan setelah tanggal transaksi.
5. Informasi lebih lengkap hubungi Contact Center HSBC di 1-500-808.
Signature,
(Pemohon) (Kurir)
Signature,
(Pemohon) (Kurir)