PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122 Telp. (0741)
61692-61694 Fax (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 115/VER-J/VD/IX/2014
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA, PROVINSI JAMBI,
RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya tanggal 25
September 2014, No. Pol : A/115/VER-J/IX/2014/RESKRIM, yang ditanda tangani oleh
Muhammad Yoza,S.Ik, NRP. 8902784, pangkat Komisaris Polisi, dan diterima tanggal 25
September 2014, pukul 12.15 WIB, maka dengan ini saya dr. Dona Violita, sebagai dokter
yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Raden
Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 25 September 2014, pukul 12.30
WIB, di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Provinsi
Jambi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas bernama Romadhoni,
umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia sebagai buruh
bangunan, alamat Desa Pematang Sulur, Jambi, kewarganegaraan Indonesia, jenazah tersebut
ditemukan di dapur milik jenazah yang bertempat di Perumahan Citra Kencana No. 23 Rt. 01
Blok D Kelurahan Telanai Pura, Jambi. Kamis 25 September 2014 pukul 11.00 WIB dan
diduga meninggal dunia akibat gantung.---------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut-------------------------------------------------------------------------------------------------------A.
1.
a.
b.
c.
d.
e.

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ......................

Identitas umum jenazah :
Jenis kelamin: Laki laki................................................................................................
Umur : Kurang lebih tiga puluh tahun............................................................................
Panjang badan : Seratus tujuh puluh delapan sentimeter................................................
Berat badan : Enam puluh lima kilogram .......................................................................
Warna kulit : Sawo matang ............................................................................................
1

f. Warna pelangi mata : Hitam ...........................................................................................

g. Ciri rambut : Ikal, hitam, dan panjang lima sentimeter ..................................................
h. Golongan darah : Tidak diperiksa...................................................................................
i. Kesan gizi : Cukup..............................................................................................
j. Ciri-ciri lain : Tidak ada......................................................................................
2. Identitas khusus jenazah :
a. Tato : Tidak ada...............................................................................................................
b. Jaringan parut : ...............................................................................................................
Tungkai kanan : Terdapat lima buah jaringan parut pada tungkai kanan bawah sisi
dalam...............................................................................................................................
o Jaringan parut terbesar teletak pada tungkai kanan bawah sisi
dalam, titik pusat jaringan parut terletak tujuh sentimeter di bawah
lipatan lutut, bentuk lonjong, ukuran panjang empat sentimeter,
lebar dua koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari kulit
sekitar, pada perabaan permukaan rata dengan kulit sekitar, daerah
sekitar jaringan parut tidak ada kelainan..........................................
o Jaringan parut terkecil teletak pada tungkai kanan bawah sisi
dalam, titik pusat jaringan parut terletak tiga sentimeter di atas
mata kaki bagian dalam, bentuk oval, ukuran panjang nol koma
lima sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, warna jaringan
parut lebih terang dari daerah sekitar, pada perabaan permukaan
rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada
kelainan.............................................................................................
Tungkai Kiri: ..................................................................................................................
o Terdapat satu buah jaringan parut pada tungkai kiri atas bagian belakang, titik pusat
jaringan parut terletak sepuluh sentimeter diatas lipat lutut, bentuk garis lurus, ukuran
panjang lima sentimeter, lebar nol koma lima, warna jaringan parut lebih terang dari
kulit sekitar, pada perabaan sama rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar jaringan
parut tidak ada kelainan .............................
o Terdapat enam buah jaringan parut pada lutut kiri bagian depan, jaringan parut
terbesar terletak lima belas sentimeter di bawah lutut, bentuk memanjang, ukuran
panjang jaringan parut lima belas sentimeter, lebar luka dua sentimeter, warna
jaringan parut lebih terang dari kulit sekitar, pada perabaan sama rata dengan kulit
sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan, jaringan parut terkecil terletak lima
sentimeter di bawah lutut, bentuk memanjang, panjang dua sentimeter, lebar nol
koma lima sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar, pada perabaan sama rata

dengan kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak ada kelainan .
Punggung :......................................................................................................................
2

Terdapat sebuah jaringan parut di punggung bawah, titik pusat terletak

empat sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan dua puluh lima
sentimeter dibawah ujung tulang belikat, bentuk lonjong, ukuran panjang
tiga sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, warna lebih gelap dari
kulit sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar
jaringan parut tidak ada kelainan..................................................................
c. Penutup jenazah : Sebuah kain bahan katun bermotif batik, berwarna merah kuning,
ukuran panjang dua ratus sentimeter, lebar seratus sentimeter dan merk tidak ada......
d. Pakaian : .........................................................................................................................
- Satu buah baju lengan pendek tidak berkerah, warna merah kantung baju
-

tidak ada, berbahan kaos, merek HAMMER, ukuran L, .......................

Satu buah celana panjang berbahan jeans, warna biru, terdapat dua kantung
di bagian depan dan kiri, isi masing-masing kantung tidak ada, merek

LEVIS, ukuran M, ikat pinggang tidak ada,..........................................

Satu buah celana dalam, berbahan katun, warna abu-abu merek GT MEN,
ukuran L, , pada celana dalam terdapat kotoran berwarna kuning

kehijauan dan bercak berwarna putih............................................................

e. Perhiasan : Tidak ada.......................................................................................................
f. Benda disekitar jenazah : Tidak ada...................................................................
g. Lain-lain : Tidak ada.......................................................................................................
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
1. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada kedua lengan atas, kedua tungkai bawah,
dan punggung, berwarna merah kebiruan, hilang dengan penekanan--------------------2. Kaku mayat : Rahang bawah, anggota gerak, sulit dilawan.------------------------------3. Pembusukan : Tidak ada-------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------1. Kepala : ...................................................................................................................
a. Daerah berambut: Tidak ada kelainan ................................................................
b. Wajah: Tampak sembab dan terdapat bintik-bintik perdarahan..........................
a. Leher :----------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah jejas di leher yang melingkar secara tidak penuh dengan
membentuk sudut ke arah simpul di samping kanan leher. Pada sisi depan jejas
terletak empat sentimeter di bawah ujung dagu dan pada sisi belakang terletak
tepat pada garis lurus batas terbawah tumbuh rambut. Jejas pada sisi leher kanan
terletak enam sentimeter dari lubang telinga kanan dan jejas pada sisi leher kiri
3

terletak delapan sentimeter dari lubang telinga kiri. Panjang lingkar jejas tiga
puluh tujuh sentimeter lebar nol koma lima sentimeter dan dalamnya nol koma
dua sentimeter. Garis batas luka tegas, dasar jejas berupa kulit warna merah
kecoklatan, pada perabaan kasar seperti kertas perkamen, daerah sekitar jejas tidak
ada kelainan----------------------------------------------------------------------------------b. Bahu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------c. Dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------d. Perut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------e. Punggung : Tidak ada kelainan
f. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------

Bokong kanan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

Bokong kiri : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

g. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------

Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan--------------------------------------------

Liang dubur : : Terdapat kotoran yang keluar dari liang dubur, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------

h. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------

o Kanan: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tangan tampak berwarna kebiruan,
tidak ada kelainan---------------------------------------------o Kiri : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tangan tampak berwarna kebiruan, tidak
ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------

o Kanan : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku kaki tampak berwarna kebiruan, tidak
ada kelainan----------------------------------------------------------o Kiri : Ujung jari dan jaringan di bawah kuku kaki tampak berwarna kebiruan, tidak
ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------------2 . Bagian Tubuh Tertentu---------------------------------------------------------------a. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata : Tebal, hitam, tidak ada kelainan-------------------------------------

Bulu mata : Lentik, hitam, tidak ada kelainan ---------------------------------4

Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------o Kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------o Kanan : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

Selaput kelopak mata : Terdapat bintik perdarahan-----------------------------

Selaput biji mata : Terdapat bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh

darah----------------------------------------------------------------------------------

Selaput bening mata : Keruh-------------------------------------------------------

Pupil mata : Bentuk bulat, diameter nol koma empat sentimeter, kanan
sama dengan kiri--------------------------------------------------------------------

Pelangi mata : Hitam----------------------------------------------------------------

b. Hidung -----------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung : Mancung----------------------------------------------------------

Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------

Lubang hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------

c. Telinga :-----------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : Sedang, tidak ada kelainan ------------------------------------

Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ----------------------------------

Lubang telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------

d. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas : Merah kebiruan--------------------------------------------------------

Bibir bawah : Merah kebiruan-----------------------------------------------------

Lidah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

Rongga mulut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Gigi-geligi :-------------------------------------------------------------------------o Gigi rahang atas : gigi lengkap ,gigi graham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan-----------------------------o Gigi rahang bawah : gigi lengkap ,gigi graham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan----------------------

e. Alat kelamin : laki-laki-----------------------------------------------------------------

Pelir : Sudah disunat, dari lubang kemaluan keluar cairan berwarna putih,
kental---------------------------------------------------------------------------------5

Kantong pelir : pada perabaan teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan

3 . Tulang-tulang :------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan-----------------------------------------------b. Tulang belakang :tidak ada kelainan ------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung :tidak ada kelainan---------------------------------------e. Tulang-tulang panggul :tidak ada kelainan------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan------------------------------------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------1. Rongga kepala:----------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan------------------------------------------b. Tengkorak: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------c. Selaput keras otak : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------d. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------e. Otak besar : Berat seribu dua ratus gram, panjang dua puluh delapan sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi tujuh sentimeter, pada pengirisan terdapat bintikbintik perdarahan------------------------------------------------------------------------------f. Otak kecil : Berat seratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar dua koma
delapan sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan terdapat bintik-bintik
perdarahan-------------g. Batang otak: Berat tiga puluh tiga gram, panjang lima sentimeter, lebar dua
sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tak ada kelainan-------------------h. Tulang-tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------2. Leher dan Lidah Bagian Dalam : -----------------------------------------------------------a. Kulit bagian dalam : Terdapat resapan darah di bagian bawah kulit sesuai letak
jejas pada kulit leher--------------------------------------------------------------------------b. Otot leher bagian dalam : Terdapat resapan darah sesuai dengan letak jejas pada
kulit leher---------------------------------------------------------------------------------------c. Tenggorokan : Pada batang tenggorok bagian atas ditemukan adanya bintik-bintik
d.
e.
f.
g.

perdarahan dan buih halus.-------------------------------------------------------------------Kerongkongan : Terdapat buih halus, tidak ada kelainan--------------------------------Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

3. Rongga Dada : ----------------------------------------------------------------------------------6

a. Rongga dada : Tidak ada perlekatan dan tidak ada cairan-------------------------------b. Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada : Tidak ada kelainan --------------------c. Tulang dada : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------e. Otot pada dinding dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------f. Paru : -------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan

: Terdiri dari tiga baga, panjang dua puluh satu sentimeter, lebar

sepuluh sentimeter, tebal tiga sentimeter, warna merah kehitaman, perabaan

seperti karet busa, berat empat ratus lima puluh gram, pada pengirisan dan
penekanan keluar getah paru berupa buih halus. Pada selaput pembungkus

paru terdapat bintik-bintik perdarahan--------------------------------Kiri

: Terdiri dari dua baga, ukuran panjang sembilan belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal tiga sentimeter, warna merah
kehitaman, perabaan seperti karet busa, berat tiga ratus lima puluh gram, pada
pengirisan dan penekanan keluar getah paru berupa buih halus. Pada selaput
pembungkus

paru

terdapat

bintik-bintik

perdarahan--------------------------------------------------------------------------------g. Jantung : Jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah, berat tiga ratus gram,
panjang tiga belas sentimeter, lebar tujuh koma lima sentimeter, tebal enam koma
lima sentimeter, permukaan jantung tidak ada kelainan.------------------

Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna merah

sebanyak empat mililiter, tidak ada kelainan------------------------------------

Jantung kanan :Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
panjang lingkar ketiga katup sepuluh sentimeter, tebal otot jantung kanan satu koma

lima sentimeter, daerah sekitar jaringan tidak ada kelainan

Jantung kiri :Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran panjang
lingkar kedua katup sebelas sentimeter, tebal otot jantung kiri dua koma lima
sentimeter, daerah sekitar jaringan tidak ada kelainan

4. Rongga Perut : ----------------------------------------------------------------------------------a.

Dinding perut bagian dalam : Tidak ada kelainan -----------------------------------------

b.

Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus

-----------------------------------

c.

Usus : berwarna pucat

kekuningan-----------------------------------------------------------

d.

Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan

-------------------------------------------

e.

Lambung : panjang lengkung besar tiga puluh sentimeter, panjang

lengkung kecil dua puluh dua sentimeter, lebar dua puluh lima sentimeter, tebal
lima sentimeter, berat bersama isi tiga ratus gram. Lambung berisi cairan, tidak
terdapat sisa
makanan.----------------------------------------------------------------------------------------

f.

Hati : Panjang dua puluh enam sentimeter, lebar lima belas

sentimeter, berat seribu empat ratus gram, tebal lima sentimeter, warna merah
kehitaman, perabaan kenyal, tepi tajam. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan----------------------------

g.

Limpa : Warna merah kehitaman, perabaan kenyal, berat seratus

lima puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal nol
koma enam sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan------------------------------

h.

Ginjal :-----------------------------------------------------------------------------------------

Ginjal kanan : warna merah kehitaman, ukuran panjang dua belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tebal tiga sentimeter, berat seratus dua puluh gram,
permukaan tidak ada kelainan. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------------

----------Ginjal kiri : warna merah kehitaman,ukuran panjang dua belas sentimeter,

lebar delapan sentimeter, tebal tiga sentimeter, dan berat seratus tiga puluh
gram, permukaan ginjal tidak ada kelainan. Pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------

5.
a.
b.

Rongga

Panggul :--------------------------------------------------------------------------------Kandung kemih : Tidak ada kelainan, kandung kemih kosong------------------------Prostat : Permukaan rata, berat empat puluh dua gram, ukuran panjang empat sentimeter,
lebar tiga sentimeter, tebal dua sentimeter, tidak ada kelainan-------------------------

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta fakta yang kami dapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki laki, umur kurang lebih tiga
puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan tanda kekerasan tumpul berupa jejas jerat pada leher, resapan darah pada bagian
dalam leher kiri, disertai tanda tanda mati lemas. Sebab kematian adalah mati lemas akibat
jeratan pada leher--------------------------------------------------------------------------PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Jambi, 25 September 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Dona Violita

NIP. G1A110017