NIM
: 102010120
Tanda Tangan:
Dr. Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Sukabumi/11 Februari Suku Bangsa : Sunda
2012
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan :
Alamat:
Usia : 4 tahun 2 bulan
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu J
Tanggal : 01 Maret 2014
Keluhan Utama:
Panas tinggi
Keluhan tambahan :
Mual dan muntah
1
Makanan sekarang
Ya
-
Tidak
Hubungan
-
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Kuning/Ikterus
Kepala
(-) Trauma
(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma
Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
Telinga
(-) Nyeri
Hidung
(-) Rhinorrhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
Mulut
(-) Bibir sianosis
(-) Gusi
(-) Lidah
(-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Benjolan
Leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Batuk
(-) Mengi
(-) Mual
(-) Konstipasi
(-) Muntah
(-) Diare
(+) Benjolan
Abdomen
Saluran Kemih
(-) Disuria
(-) Hematuria
(-) Nyeri
(-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
PEMERIKSAAN JASMANI
4
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
: CM
Tensi
: Tidak di nilai
Nadi
Suhu
: 39,2 C
Tinggi badan
: 354 cm
Berat badan
: 10 kg
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Bibir
: Sianosis (-)
Thorax
Paru-Paru :
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada bagian yang tertinggal,
retraksi (-), lesi (+) di mammae dextra
Palpasi : sela sela iga simetris
Perkusi : terdengar sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: tidak di lakukan
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
: Timpani (+)
Palpasi
: Normal
Hati
Limpa
Ginjal
: Ballotement (-)
Edema :
Sianosis :
Akral dingin :
Refleks
Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
moro (-), menggenggam (-)
Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Moro (-), menggenggam(-)
(-)
(-)
Kaku kuduk
(-)
(-)
Brudzinski I
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Brudzinski II
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kernig
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Tendon
Bisep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis:
Babinski
Rangsang meningeal
: 12,8 gr/dL
Hematokrit
: 38,3 %
Leukosit
: 1.900/uL
Trombosit
: 185.000/uL
Tubex
: (-)
RINGKASAN
An J datang dengan keluhan panas yang kembali meninggi setelah sehari sebelumnya panas
turun. Panas pasien bersifat terus menerus dan disertai dengan mual serta muntah dan ada
mencret dengan disertai lendir. Pasien juga mengeluh ada sakit kepala (+), dan pegal pada kedua
kaki dan tangan. Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun. Pada TTV didapatkan hasil N: 88
kali/menit, suhu: 39,2 C, RR :22 kali/menit dan pemeriksaan fisik diketahui bahwa ada
ekskoriasi dan hiperemis pada lobus telinga kanan pasien serta bercak ptekiae pada lengan
pasien. Pada pemeriksaan lab : Hb: 12,8 gr/dL Ht: 38,3 %, Leukosit: 1.900/uL, trombosit:
185.000/uL, tubex: (-).
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
PENATALAKSANAAN.
PROGNOSIS
1. Ad Vitam
2. Ad Fungsionam
3. Ad Sanationam
: malam
: malam
: malam