Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT :
Nama

: Desy Purnamasari Kalembu

NIM

: 102010120

Tanda Tangan:

Dr. Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. J
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Sukabumi/11 Februari Suku Bangsa : Sunda
2012
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan :
Alamat:
Usia : 4 tahun 2 bulan

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu J
Tanggal : 01 Maret 2014

Jam : 13.20 WIB

Keluhan Utama:
Panas tinggi
Keluhan tambahan :
Mual dan muntah
1

Riwayat Penyakit Sekarang


4 hari SMRS pasien panas tinggi dengan intensitas semakin meningkat dan frekuensi yang terus
menerus. 3 hari SMRS pasien mengalami mual dan muntah pada dinihari sekitar pukul 02.30
pagi, volume muntahan pasien cukup banyak namun tidak disertai darah. Keesokan harinya
pasien mencret dengan lendir (+).
1 hari SMRS panas badan pasien sempat turun lalu kemudian meningkat lagi suhunya pada pagi
hari SMRS. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan semenjak panas tinggi yang timbul.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala serta adanya pegal pada ekstremitas.
Pada badan pasien juga timbul ptekiae berwarna merah di bagian lengan atas dan bawah pasien.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan (37 minggu), lahir di rumah sakit dengan persalinan normal, dan tidak
ada hambatan. Setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir adalah 3,5 kg, panjang badan
adalah 49 cm. Setelah lahir langsung mendapat 2 suntikan, K1 dan Hep B.
Riwayat kehamilan ibu
Selama hamil, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sembarangan dan tidak ada penyakit
selama kehamilan. Riwayat pusing, sakit kepala, lemas selama kehamilan disangkal.
Riwayat Imunisasi

BCG 1 kali (-)

DPT 3 kali (-)

Polio 3 kali (-)

Hep B (+ satu kali)

Campak 1 kali (-)

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)


Susu

: Os diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan

Makanan sekarang

: nasi, sayuran, tahu, tempe, dan daging

Riwayat Tumbuh Kembang


Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Sepsis
(-) Meningoencephalitis
(-) Tuberkulosis
(-) Pneumonia
(-) Asma
(-) Alergi Rhinitis
(-) Diare akut
(-) Diare kronis
(-) Disentri
(-) Kolera
(-) Tifus abdominalis
(-) DHF
(-) Batuk rejan
(-) Tetanus
(-) Demam reumatik akut
(-) Penyakit jantung rematik
(-) Glomerulonephritis
(-) Sindrom nefrotik
(-) Cacar air
(-) Operasi
(-) Lain-lain
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Kejang Demam
Rematisme
Epilepsi
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes

Ya
-

Tidak

(-) Kejang demam


(-) Alergi lainnya
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) Difteri
(-) Polio
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) ISK
(-) Pneumonia
(-) Kecelakaan

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Keringat Malam

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Sekret

(-) Trauma

Mata

(-) Nyeri

(-) Kuning/ ikterus

(-) Ketajaman Pengelihatan

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

Telinga
(-) Nyeri
Hidung
(-) Rhinorrhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir sianosis

(-) Gusi

(-) Lidah

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Mengi

(-) Mual

(-) Konstipasi

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(+) Benjolan

Abdomen

Saluran Kemih
(-) Disuria

(-) Hematuria

Saraf dan Otot


(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

PEMERIKSAAN JASMANI
4

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: CM

Tensi

: Tidak di nilai

Nadi

: 88 kali/menit, istirahat, irama teratur

Suhu

: 39,2 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 22 kali/menit, abdominal torakal

Tinggi badan

: 354 cm

Berat badan

: 10 kg

Kulit

: Sawo matang, turgor baik

Kepala

: Normocephali, ubun-ubun datar

Mata

: Konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, RC +/+

Telinga

: Normotia, hiperemis dan ekskoriasi lobus telinga kiri

Hidung

: Normosepta,septum deviasi (-), sekret ()

Bibir

: Sianosis (-)

Tenggorokan : Tidak dapat di periksa


Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax
Paru-Paru :
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada bagian yang tertinggal,
retraksi (-), lesi (+) di mammae dextra
Palpasi : sela sela iga simetris
Perkusi : terdengar sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi

: tidak di lakukan

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)


5

Abdomen :
Inspeksi

: Bentuk abdomen datar, lesi (-), benjolan (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani (+)

Palpasi

: Supel,teraba massa di kuadran kanan atas


Turgor Kulit

: Normal

Hati

: Tidak teraba membesar

Limpa

: Tidak teraba membesar

Ginjal

: Ballotement (-)

Alat Kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas
Tonus : Normotonus

Edema :

Sianosis :

Akral dingin :

Refleks
Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
moro (-), menggenggam (-)

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Moro (-), menggenggam(-)

(-)

(-)

Kaku kuduk

(-)

(-)

Brudzinski I

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Brudzinski II

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kernig

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Tendon
Bisep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis:
Babinski
Rangsang meningeal

Pemeriksaan Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan


PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Darah
Tanggal 1/3/14
Hemoglobin

: 12,8 gr/dL

Hematokrit

: 38,3 %

Leukosit

: 1.900/uL

Trombosit

: 185.000/uL

Tubex

: (-)

RINGKASAN
An J datang dengan keluhan panas yang kembali meninggi setelah sehari sebelumnya panas
turun. Panas pasien bersifat terus menerus dan disertai dengan mual serta muntah dan ada
mencret dengan disertai lendir. Pasien juga mengeluh ada sakit kepala (+), dan pegal pada kedua
kaki dan tangan. Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun. Pada TTV didapatkan hasil N: 88
kali/menit, suhu: 39,2 C, RR :22 kali/menit dan pemeriksaan fisik diketahui bahwa ada
ekskoriasi dan hiperemis pada lobus telinga kanan pasien serta bercak ptekiae pada lengan
pasien. Pada pemeriksaan lab : Hb: 12,8 gr/dL Ht: 38,3 %, Leukosit: 1.900/uL, trombosit:
185.000/uL, tubex: (-).
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
PENATALAKSANAAN.

PROGNOSIS
1. Ad Vitam
2. Ad Fungsionam
3. Ad Sanationam

: malam
: malam
: malam