LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. Muhammad Luthfil Hakim

Umur

: 6 tahun 8 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Puro RT 01 RW 06 Kota Demak Kabupaten Mranggen

Nama Ayah

: Tn. Sumirat

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. Ratih

Umur

: 29 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Bangsal

: Nakula-4 kamar 1-2

Masuk RS

: 09 April 2015

No. RM

: 320391

B. DATA DASAR
Anamnesis
Dilakukan auto-anamnesis dan allo-anamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal
11 April 2015 pukul 14:40 WIB di Nakula-4 ruang 3-2 dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan utama

: Demam

Keluhan Tambahan

: nyeri kepala
1

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit

3 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengalami demam. Demam tinggi
timbul secara mendadak dan terus-menerus. Demam yang dialami disertai dengan
menggigil dan nyeri kepala. Pasien mengatakan tidak pernah muncul bintik merah
seperti digigit nyamuk di kulit, tidak pernah mimisan, tidak pernah mengalami
gusi berdarah, tidak sesak napas dan perut tidak terasa terasa nyeri dan tidak
tegang, serta tangan dan kaki pasien tidak dingin. Keluhan lain seperti batuk (-),
pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri saat menelan (-), muntah (-), kejang nyeri
otot (-) dan nyeri sendi (-). Ibu pasien mengaku pasien mulai mengalami
penurunan nafu makan tapi masih mau banyak minum. BAK pasien 3-4 kali
sehari, jumlah banyak, warna bening. BAB 1x sehari warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat.

1 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien masih mengalami demam. Selain itu,
pasien mengeluhkan sesak saat bernapas. Tidak muncul bintik merah seperti
digigit nyamuk di kulit, tidak mimisan, tidak mengalami gusi berdarah, dan perut
tidak terasa terasa nyeri dan tidak tegang, serta tangan dan kaki pasien tidak
dingin. Pasien sulit makan dan minum. BAK pasien 3 kali sehari, jumlah
banyak, warna bening. BAB satu kali warna kuning kecoklatan, konsistensi padat.

Setelah masuk rumah sakit :

Kamis, 09 april 2015 pukul 00.43 WIB pasien dibawa ibu nya ke IGD RSUD
Kota Semarang karena panas tinggi mendadak yang belum turun sejak 3 hari
SMRS. Selanjutnya pasien diperiksa dan setelah alat ukur tekanan darah dilepas
muncul bintik-bintik merah di lengan kanan bawah pasien. Pasien disarankan
untuk melakukan pemeriksaan darah di laboratorium untuk RSUD Kota
Semarang. Setelah hasil laboratorium keluar didapatkan hasil trombosit pasien
adalah 141.000 dengan hemoglobin 12,8 dan hematokrit 39,7. Pasien disarankan

untuk dirawat di ruang di rumah sakit.

Hari I perawatan, demam yang (+) tapi turun setelah pasien minum obat turun

panas. Sesak napas (+).

Hari II perawatan, demam (+), sesak napas (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

2

Pasien tidak pernah mengalami demam seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien sempat dirawat di Rumah Sakit selama satu minggu karena
terkena demam berdarah.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G3 P2 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram,
panjang badan, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Kesan: neonates aterm, lahir spontan, vigorous baby.
Riwayat Pemeliharaan Pre-natal
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan puskesmas secara teratur,
mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, dilakukan rutin
pemeriksaan satu bulan sekali. Saat usia kehamilan 8 bulan hingga lahir pemeriksaan
dilakukan 2 minggu sekali.
Selama ibu hamil, ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dibidan. Ibu tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil dan
mengkonsumsi obat tanpa resep dari dokter maupun jamu-jamuan saat hamil
disangkal. Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin yang diberi oleh bidan
puskesmas
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Post-natal
Pemeliharaan post natal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan: riwayat pemeliharaan post natal baik
Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200 gram dengan panjang badan lahir ibu lupa. Berat badan
sekarang 18 kg panjang badan sekarang 115 cm.

Perkembangan
Senyum
: ibu lupa
Miring
: ibu lupa
Tengkurap : 4 bulan
Gigi keluar : ibu lupa
Duduk
: 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Berlari
: ibu lupa
Bicara
: 12 bulan
Melompat
: ibu lupa
Saat ini anak berusia 6 tahun 8 bulan, tidak ada gangguan dalam perkembangan
mental dan emosi.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur
Riwayat Makan dan Minum Anak :
i.

0 6 bulan

: ASI.

ii.

6 bulan 9 bulan

: ASI, susu formula dengan frekuensi 3 4x sehari,

habis diminum, bubur susu 3x sehari @ mangkok kecil habis dimakan.

iii.

9 bulan 12 bulan

: ASI, susu formula dengan frekuensi 3 4x sehari, nasi

tim, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan) 3x sehari @ 1/2 piring habis
dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
iv.

1 tahun 1,5 tahun

: ASI, susu susu formula dengan frekuensi 3 4x sehari,

nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan / daging / ayam) 3x sehari @ 1
piring habis dimakan. Daging dan ayam jarang diberikan.
v.

1,5 tahun sekarang

: Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /

ayam) 3x sehari. Daging dan ayam jarang diberikan. Buah diberikan jika ada
(pisang dan jeruk).
Kesan :

ASI eksklusif
MP-ASI tepat diberikan
Kualitas baik. Kuantitas baik

Riwayat Imunisasi
Hep B

: 3x, usia 0, 1, 6 bulan

BCG

: 1x, usia 1 bulan, scar (+)

DPT

: 3x, usia 2, 4, 6 bulan

Polio

: 4x, usia 0, 2, 4, 6 bulan

4

Campak

: 1x, usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu

Riwayat KB
Ibu pasien mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai seorang wiraswasta sedangkan Ibu pasien adalah ibu
rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Kesehatan.
Kesan: sosial ekonomi cukup.
Data Keluarga
DATA KELUARGA

AYAH

IBU

Perkawinan ke

Umur saat menikah

39 tahun

38 tahun

Agama

Islam

Islam

Pendidikan terakhir

SMA

SMA

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam
rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Setiap ruangan terdapat jendela, dan sering
dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara cukup. Bak penampungan air dibersihkan 3
hari sekali. Limbah dibuang ke kotak sampah dan diambil oleh petugas sampah.
Aliran air selokan lancar. Sumber air minum adalah air sumur yang direbus terlebih
dahulu, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, tidak terlalu padat.
C.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 11 april 2015, pukul 14.40 WIB.
Anak laki-laki, usia 6 tahun 8 bulan, BB 18 kg, PB 115 cm.
5

Kesan umum: Kesadaran compos mentis, Tampak sakit sedang, tampak kurang aktif,
tampak sesak, tidak tampak perdarahan spontan dan gizi baik
Tanda Vital

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

HR (Nadi)

: 108x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 22x/menit, reguler

: 39,5 o C (axilla)

Suhu
Status Lokalis
Kepala

mesocephale, rambut hitam terdistribusi merata.

Mata

edema palpebra (-/-)

Hidung

epistaksis (-), pernafasan cuping hidung (-/-)

Telinga

discharge (-/-)

Mulut

bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-)

Leher

simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak
Paru
o

Inspeksi

Pergerakan hemithorax kanan dan kiri simetris saat diam dan bernapas.
Retraksi dinding dada (-) suprasternum dan intracosta
o

Palpasi

Stem fermitus hemithorax kanan dan kiri +/+

o Perkusi

Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi

Suara dasar suara napas vesikuler. Suara tambahan rhonki basah halus
(-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung
o Inspeksi :
Pulsasi ictus cordis tidak tampak
6

o Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke lateral
o Perkusi :
1) Batas jantung kanan atas: kartilago costa 3 dextra; 1,3 cm dari
linea sternalis dextra
2) Batas jantung kanan bawah: cartilago costa 6 dextra; 1,3 cm dari
linea sternalis dextra
3) Batas jantung kiri atas: cartilago costa 2 sinistra; 1,3 cm dari
linea sternalis sinistra
4) Batas jantung kiri bawah: ICS 5 sinistra, 8-9 cm dari linea
mediana
o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: Bising usus (+) normal

o Perkusi

: timpani seluruh lapang abdomen

o Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar
Genitalia: laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-)
Anus

: (+), tidak ada kelainan

Ekstremitas:
Ektremitas
Superior
Akral dingin
(-)/(-)
Sianosis
(-)/(-)
Capilarry refill
<2 detik
Kulit : ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Inferior
(-)/(-)
(-)/(-)
<2 detik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal (jam)

Hb (gr/dL)

Ht (%)

Leukosit

Trombosit

(/mm3)

(/mm3)
7

09/04/2015 (01:25)
09/04/2015 (19:18)
10/04/2015 (08:34)
10/04/2015 (17:44)
11/04/2015 (10:12)
2.

12,8
12,1
11,7
11,7
13,2

39,70
39,70
36,60
34,50
41,50

11.700
6.700
6.800
4600
4.200

151.000
139.000
137.000
131.000
124.000

Foto thorax RLD (11/4/2015)

Tampak cairan minimal pada laterobasal hemithorax kanan PEI = 2,24.
Kesan : efusi pleura kanan minimal, PEI = 2,24 %

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
1.

Status Gizi
Data Antropometri
Anak laki-laki, usia 6 tahun 8 bulan
Berat badan

: 13 kg

Panjang badan : 115 cm

Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 18-22,1 = -1,64 ( gizi normal)
SD

2,5

HAZ = TB median = 115 119,5 = -0,9 (Normal)

SD

5,0

WHZ = BB median = 18 20,3 = -1,35 (Normal)

SD

1,7

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

E. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 6 tahun 8 bulan, BB 18 kg, TB 115
cm dengan keluhan demam sesak sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Demam tinggi timbul secara mendadak dan terus-menerus disertai dengan
menggigil dan nyeri kepala. Tidak pernah muncul bintik merah seperti digigit
nyamuk di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak napas (-), nyeri perut (-),
serta tangan dan kaki pasien tidak dingin. Keluhan lain seperti batuk (-), pilek (-),
nyeri tenggorokan (-), nyeri saat menelan (-), muntah (-), kejang nyeri otot (-) dan

nyeri sendi (-). Nafsu makan menurun tapi masih mau banyak minum. BAK dan
BAB normal.

1 hari SMRS pasien masih mengalami demam. Sesak napas (+). Bintik merah di
kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), dan nyeri perut (-), serta tangan dan kaki
pasien tidak dingin. Pasien sulit makan dan minum. BAK dan BAB normal.

Kamis, 09 april 2015 pukul 00.43 WIB pasien dibawa ke IGD RSUD Kota
Semarang karena panas tinggi belum turun sejak 3 hari SMRS. Muncul bintik
merah padan lengan kanan bawah pasien setelah alat ukur tekanan darah
dilepaskan. Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah rutin. Hasil
pemeriksaan darah rutin, trombosit pasien adalah 141.000 dengan hemoglobin
12,8 dan hematokrit 39,7. Pasien disarankan untuk dirawat di ruang di rumah

sakit.
Hari I perawatan, demam yang (+), sesak (+).
Hari II perawatan, demam (+), sesak (+)

Pasien tidak pernah mengalami demam seperti ini sebelumnya.

Kakak kandung pasien sempat dirawat di Rumah Sakit selama satu minggu karena
terkena demam berdarah.

Kesan umum: Kesadaran compos mentis, Tampak sakit sedang, tampak kurang aktif,
tampak sesak, tidak tampak perdarahan spontan dan gizi baik
Tanda Vital
Tekanan darah

: 90/60 mmHg

HR (Nadi)

: 108x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR (Laju Nafas) : 22x/menit, reguler

: 39,5 o C (axilla)

Suhu
Status Lokalis
Mata

edema palpebra (-/-)

Hidung

Pernafasan cuping hidung (-/-), epistaksis (-)

Mulut

perdarahan gusi (-), sianosis (-)

Thorak
Paru

: Suara dasar suara napas vesikuler. Suara tambahan rhonki basah

halus (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Abdomen

: datar, Bising usus (+) normal, timpani, Supel dan nyeri tekan (-)

Ekstremitas:
9

Ektremitas
Superior
Akral dingin
(-)/(-)
Sianosis
(-)/(-)
Capilarry refill
<2 detik
Kulit
: ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Inferior
(-)/(-)
(-)/(-)
<2 detik

F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
I.

Febris <7 hari

1) Dengue Hemorragic Fever
2) Dengue Fever
3) Chikungunya Fever
4) Infeksi Saluran Pernapasan Akut
II. Status Gizi Baik
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Dengue Hemorragic Fever grade 1
Status gizi baik
H. PENATALAKSANAAN
-

Infus RL 5 cc/kgBB/ jam (90 cc/jam) selama 4 jam

PO/ Paracetamol syrup 3 x cth II

Diet:
-

Diet lunak 3 x sehari

Perbanyak minum dengan cara minum sedikit sedikit tapi sering

I. PROGRAM
Evaluasi KU dan TTV
Evaluasi tanda-tanda perdarahan
Evaluasi tanda-tanda syok
J. USULAN
Pemeriksaan laboratorium darah rutin sore
Pemeriksaan serologi IgG dan IgM Dengue
K. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

10