No.

Kuesioner :

Kuesioner Penelitian
Karakteristik dan Pola Perilaku Pasien Hipertensi Di
Puskesmas Ketapang I

Nama

Jenis Kelamin *

Laki laki

Usia

Tahun

Berat badan

Kg

Tinggi badan

Cm

Tekanan darah

: (1)

Alamat

mmHg (2)

KARAKTERISTIK
1. Suku anda adalah ?
a.
b.
c.
d.

Perempuan

Dayak
Banjar
Jawa
Lain lain :

2. Pendidikan terakhir anda adalah ?

a. SD
b. SMP
c. SMA
d. S1
3. Pekerjaan keseharian anda adalah ?
a. PNS
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Dll,
4. Pendapatan anda perbulan sebesar ?
a. 0 500ribu
b. 500ribu 1juta

mmHg

c. 1juta 1,5uta
d. Dll,..
5. Usia anda saat pertama kali mengalami Hipertensi ?
a. 20 30 tahun
b. 30 40 tahun
c. 40 50 tahun
d. > 50 tahun
6. Usia saat ini ?
a. 20 30 tahun
b. 30 40 tahun
c. 40 50 tahun
d. > 50 tahun

TINGKAT PENGETAHUAN
1. Menurut anda apakah penyakit hipertensi itu ?
a. Penyakit keturunan
b. Penyakit tidak menular yang diakibatkan karena pola hidup yang tidak
sehat
c. Penyakit yang diakibatkan oleh stress dan pertambahan usia
d. Tidak tahu
2. Menurut saudara apakah yang disebut dengan hipertensi ?
a. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih dan standar akan berubah
berikut pertambahan usia
b. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih pada setiap kondisi aktivitas
c. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yg diukur sebanyak 2kali dalam
kondisi istirahat
d. Tidak tahu
3. Apa komplikasi Hipertensi yang anda ketahui ?
a. Stroke
b. Migraine
c. Kencing manis
d. Sesak nafas

4. Apa yang dimaksud dengan Hipertensi ?

a. Tekanan darah rendah
b. Tekanan darah tinggi
c. Tekanan darah biasa
d. Tekanan darah biasa biasa saja
5. Menurut anda apakah yang dapat menyebabkan hipertensi :
1. Kegemukkan
2. Mengkonsumsi garam berlebihan

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kurang berolahraga
Konsumsi lemak berlebihan
Merokok dan mengkonsumsi alcohol
Stress
Kurang mengkonsumsi sayur dan buah
Mengkonsumsi obat yang tidak sesuai anjuran dokter
a. 1,2,3
c. 7,8 saja
b. 4,5,6
d. semua benar

6. Menurut anda hipertensi dapat ditanggulangi dengan :

a. Dengan pengobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang
dianjurkan petugas kesehatan
b. Dengan pengobatan dan menghindarkan stress
c. Dengan pengobatan saja
d. Cukup istirahat
7. Kapan sajakah kita perlu memeriksa tekanan darah (tensi)?
a. Ketika ada gejala sakit kepala dan pusing
b. Pada saat masih mengkonsumsi obat antihipertensi
c. Secara rutin dengan adanya gejala ataupun tidak ada gejala minimal 2 kali
sebulan
d. Jika kehabisan obat
8. Menurut anda apakah manfaat menjaga tekanan darah normal bagi penderita
hipertensi:
a. Untuk dapat mencegah agar tidak menimbulkan komplikasi seperti stroke,
penyakit jantung, ginjal, kerusakan pada mata dan telinga.
b. Untuk dapat menghindari dari gejala hipertensi seperti sakit kepala,
pusing, mual, gampang capek dan lain sebagainya.
c. Untuk dapat memperpanjang umur dan dapat beraktifitas sebagaimana
mestinya
d. Tidak untuk apa-apa

9. Menurut anda hipertensi yang bagaimana yang seharusnya ditanggulangi?

a. Hipertensi tingkat berat yang menimbulkan gejala sakit kepala, pusing
atau mual
b. Semua tingkat hiertensi yang menimbulkan gejala
c. Semua tingkat tekanan darah yang melebihi batas normal (>139/39
mmHg) baik menimbulkan gajala maupun tanpa gejala.
d. Tidak usah ditanggulangi.

SIKAP
1. Apakah anda memiliki suatu permasalahan yang anda selalu pikirkan ?
a. Ya, sering
b. Ya, kadang kadang
c. Pernah, namun sudah tidak

d. Tidak
2. Apakah anda memiliki permasalahan di lingkungan anda ?
a.
b.
c.
d.

Ya, di lingkungan kerja

Ya, di lingkungan keluarga
Ya, di lingkungan sekitar
Tidak ada

3. Apakah anda berolahraga selama ini ?

a. ya, sering
b. kadang kadang
c. pernah tapi tidak lagi
d. tidak pernah
4. Apakah bentuk olahraga yang paling sering anda lakukan ?
a. Jogging / lari
b. Futsal
c. Renang
d. Lain-lain :..
5. Bagaimana cara pengaturan jumlah garam dalam masakan ?
a. Dalam jumlah yang tetap seperti orang normal
b. Kadang-kadang dikurangin
c. Sudah tetap dikurangin
d. Tidak sama sekali menggunakan garam
6. berapa banyak jumlah anda menggunakan garam dalam masakan anda ?
a. > setengah sendok teh
b. >1 sendok teh
c. > setengah sendok makan
d. > 1 sendok makan
7. Apakah anda banyak mengkonsumsi buah buahan ?
a. Ya, sering
b. Ya, kadang kadang
c. Pernah, namun sudah tidak
d. Tidak
8. Apakah anda banyak mengkonsumsi gorengan ?
a.
b.
c.
d.

Ya, sering
Ya, kadang kadang
Pernah, namun sudah tidak
Tidak

9. Apakah anda merokok ?

a.
b.
c.

Ya, sering
Ya, kadang kadang
Pernah, namun sudah tidak

d.

Tidak

PRAKTEK
1. Bagaimana pola olahraga anda setelah dokter memberitahu anda mempunyai
hipertensi?
a. Tetap jarang berolahraga
b. Menjadi lebih giat berolahraga
c. Berolahraga setiap hari
d. Tidak ada perubahan
2. Makanan apa yang sering anda konsumsi setelah mengetahui anda mengidap
hipertensi?
a. Tidak ada perubahan
b. sayur sayuran dan buah buahan
c. tempe, tahu, dan kacang kacangan
d. goreng gorengan dan daging daging berwarna merah.
3. Seberapa khawatirkah anda dengan keadaan anda saat ini ?
a. Sangat khawatir
b. khawatir
c. Sedikit khawatir
d. Tidak khawatir sama sekali

4. Kemana anda akan mencari tahu lebih jauh tentang hipertensi?

a. Dokter puskesmas
b. Kerabat dan keluarga
c. Internet dan media cetak
d. Tidak mencari sama sekali.
5. Tindakan anda setelah mengetahui anda menderita Hipertensi?
a.
b.
c.
d.

Segera Berobat ke dokter.

Berobat bila muncul keluhan.
Acuhkan saja.
Minum obat warung.

6. Apakah anda tetap berolahraga setelah mengidap hipertensi?

a.
b.
c.
d.

Tidak
Tentu saja
Kadang kadang
Jarang

7. Bagaimana dengan konsumsi garam anda semenjak menjadi penderita

Hipertensi?
a. Biasa Saja

b. Dikurangi
c. Tidak Perlu dikurangi.
d. Semakin diperbanyak
8. Kapan anda melakukan kontrol terhadap penyakit hipertensi anda?
a.
b.
c.
d.

Setiap saat setiap waktu.

Setiap bulan, segera setelah obat habis
Kapan saja anda mau
Setahun sekali bila ada pengobatan gratis

9. Bagaimana tindakan anda setalah mendapatkan obat hipertensi ?

a. Minun secara Teratur yang diberitahukan dokter
b. Minum Tidak teratur
c. Minum obat jika ada keluhan
d. Tidak pernah minum obat darah tinggi
10.Berapa kali dalam sebulan anda memeriksakan tekanan darah anda ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali