UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

LABORATORIUM KIMIA
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp (0271) 7020203
Hal

: Permohonan Ijin Akses Extra Laboratorium

Yth. Ketua Laboratorium Kimia Fakultas MIPA
Universitas Sebelas Maret
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA
NIM

JURUSAN

ALAMAT

TELEPON / HP :
Dalam rangka penelitian dengan judul :
..
..
..................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................
Saya bermaksud mengajukan permohonan : Akses Extra Laboratorium di Laboratorium Kimia
FMIPA UNS ,
pada hari / tanggal : .................................................../ waktu pelaksanaan
( WIB ) : ................

s.d.

.............

1. Perkerjaan yang akan dilaksanakan (tuliskan reaksi kimia yang mungkin terjadi)

2. Penanganan jika terjadi kecelakaan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.
Surakarta,
Pemohon

NIM.
Rekomendasi : (dengan ditandatanganinya form ini, pembimbing ikut
bertanggung jawab kerja lab. yang dilakukan mahasiswa
bersangkutan ).
Pembimbing I

Pembimbing II

NIP :

NIP :
Acc. Ketua Laboratorium Kimia
Fakultas MIPA UNS

NIP.

Permohonan Ijin Akses Extra Laboratorium , dibuat rangkap 4 , untuk :

Admin Lab.Kimia - TU ( Satpam ) Lab. Riset
- Pemohon
Ditandatangai Ketua Lab, 1