KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Jalan. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telepon (0561) 736033, 739630, 739636, 739637, 739638, 740189, 743465
dan Sentral 736439, 743464.
Fax (0561) 739630, 739636, 739637, 743466 Kotak Pos 1049.
E-mail: untan@gerbang.untan.ac.id Homepage http://www.untan.ac.id
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Angga Dominius
NIM
: I11112063
Program Studi
: Pendidikan Dokter
Fakultas
: Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Penelitian saya dengan judul: Uji Aktivitas
Antibakteri Kombinasi Infusa Umbi Bawang Dayak (Eleutherine americana (Aubl.)) dan Daun
Mangga Bacang (Mangifera foetida L.) Terhadap Infeksi Akibat Staphylococcus aureus secara
In Vitro, yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015/2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh
biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar benarnya.
Pontianak, 29 September 2015
Mengetahui,

Yang Menyatakan,

Pembantu Rektor III, Bidang Kemahasiswaan

Universitas Tanjungpura

(Dr. Achmadi, M.Si.)

NIP. 19661127 199203 1 001

(Angga Dominius)
NIM. I11112063