BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional . semua ini dapat dicapai apabila
bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
ketrampilan yang di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan
kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan
dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu
institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen
kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan
logis.
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung
jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan
kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus
tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah. Dalam
kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga
berencana.
Asuhan ibu masa nifas adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah kelahiran
sampai 6 minggu setelah kelahiran. Tujuan dari asuhan masa nifas adalah untuk memberikan
1

asuhan yang adekuat dan terstandar pada ibu segera setelah melahirkan dengan
memperhatikan riwayat selama kehamilan, dalam persalinan dan keadaan segera setelah
melahirkan. Adapun hasil yang diharapkan adalah terlaksananya asuhan segera atau rutin
pada ibu post partum termasuk melakukan pengkajian, membuat diagnosa, mengidentifikasi
masalah dan kebutuhan ibu, mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial, tindakan
segera serta merencanakan asuhan.
Peranan bidan dalam memberikan asuhan masa nifas adalah memberikan asuhan yang
konsisten, ramah dan memberikan dukungan pada setiap ibu dalam proses penyembuhannya
dari stress fisik akibat persalinan dan meningkatkan kepercayaan diri ibu dalam merawat
bayinya. Dalam proses penyesuaian ini, dituntut kontribusi bidan dalam melaksanakan
kompetensi, ketrampilan dan sensitivitas terhadap kebutuhan dan harapan setiap ibu dan
keluarga. Bidan harus dapat merencankan asuhan yang akan diberikan pada ibu sesuai
dengan kebutuhan ibu tersebut.
Pada periode ini bidan dituntut untuk dapat memberikan asuhan kebidanan terhadap
perubahan fisik dan psikologis ibu, dimana asuhan fisik lebih mudah diberikan karena dapat
dilihat dan dinilai secara langsung, apabila terjadi ketidaknormalan bidan langsung bisa
mendeteksi dan memberikan intervensi, sedangkan pemberian asuhan terhadap emosi dan
psikologi ibu membutuhkan ketelitian dan kesabaran yang lebih dari bidan. Untuk mencapai
hasil yang optimal dibutuhkan kerjasama yang baik antara bidan dan keluarga.
1.2. Rumusan Masalah
a. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan
b. Apakah tujuan dokumentasi kebidanan
c. Apakah prinsip dokumentasi kebidanan
d. Bagaimana cara melakukan dokumentasi kebidanan pada masa nifas dan menyusui
1.3. Tujuan
a. Mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan
b. Mengetahui tujuan dari dokumentasi kebidanan
c. Mengetahui prinsip dokumentasi kebidanan
d. Mengetahui cara melakukan dokumentasi kebidanan pada masa nifas dan menyusui

BAB II
ISI

2.1.

Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk
tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete,vidio,film,gambar dan foto
(suyono trino).
Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di
pakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya).
Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical)
dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan
otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan otentik atau semua
surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi
adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan (peter Sali).
Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di terapkan
dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui gambaran,
catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan
pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien
yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka, tertutup apabila di dalam
berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada
masyarakat.terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi fengan lingkungan nya yang
menerima dan menghimpun informasi.
3

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di
miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan).
2.2.

Tujuan Dokumentasi kebidanan

Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan, meliputi keadaan
sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang, menggambarkan asuhan
kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan
praktik swasta.
Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk
formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah
sakit/puskesmas.selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga
mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:

Ke bawah untuk melakukan instruksi

Ke atas untuk member laporan

Ke samping (lateral) untuk member saran

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
4

Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan

Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada

pasien.
Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistic
Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan
dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus
menerus member informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu
para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar
untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan.

5. Sebagai sumber data penelitian

5

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang
diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan
tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan
maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan
suatu akreditasi pelayanan kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup seluruh
asuhan kebidanan yang dilakukan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar
menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system, dan sumber
daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah
departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan
sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah
outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.
10. Untuk member instruksi

Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan
instalasi baru atau untuk tujuan promosi.
2.3.

Prinsip-prinsip Dokumentasi Kebidanan

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi tenaga
kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang
dapat ditinjau dari dua segi yaitu :

1. Prinsip pencatatan
2. Ditinjau dari isi
Menpunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat
digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
Mempunyai nilai hokum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,dimana
bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,sebagai
barang bukti di pengadilan.oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara
lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi

mempunyai

nilai

ekonomi,semua

tindakan

kebidanan

yang

belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai
acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien

 Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya
Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat didalamnya
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan
1. Ditinjau dari teknik pencatatan

Menncantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk

mempercepat proses pencatatan

Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi yang

dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi

Hindarkan

kata-kata

yang

mempunyai

unsur

penilaian,misalnya:tampaknya,rupanya dan yang bersifat umum

Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan
oleh orang yang melakukan

Hasil

temuan

digambarkan

secara

jelas

termasuk

keadaan,tanda,gejala,warna,jumlah,dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan

Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi

Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

Coretan harus disertai paraf disampingnya

2. Sistem pencatatan
3. Model naratif
4. Model orientasi masalah
5. Model fokus

Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :

Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,dimengerti, dan
perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca

Conservatism
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang
dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga
dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan
nama jelas pemberi asuhan

Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa

Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.untuk
memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih
9

tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan pemeriksaan

tambahan.

Irrefutability (jelas dan objektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan data
samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan

Confidentiality (rahasia)
Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan

Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama
dan identifikasi yang jelas)

Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu
ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan

2.4.

Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan
Dokumentasi Masa Nifas Dan Menyusui
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum) merupakan bentuk catatan
dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas (postpartum), yakni segera setelah
kelahiran sampai enam minggu setelah kelahiran yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain,serta menyusun asuhan kebidanan
dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai
metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Penemuan-

10

penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk mengambil suatu
keputusan yang berfokus pada klien. (Varney, 2004)
Manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan, dimuali dengan
pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah-langkah tersebut membentuk
kerangka yang lengkap sehingga dapat diaplikasikan dalam semua situasi, akan tetapi setiap
langkah tersebut bisa dipecah-pecah sehingga sesuai dengan kondisi pasien.(Varney, 2004)
7 Langkah Manajemen Menurut Helen Varney
I.

Pengkajian (Pengumpulan data dasar)

Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua data yang
dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien. Merupakan langkah pertama untuk
mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi pasien.
A. Data Subyektif
1. Biodata yang mencakup identitas pasien
a. Nama
Nama jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-hari agar tidak keliru
dalam memberikan penanganan.
b. Umur
Dicatat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko seperti kurang dari 20
tahun, alat-alat reproduksi belum matang, mental dan psikisnya belum siap.
Sedangkan umur lebih dari 35 tahun rentan sekali untuk terjadi perdarahan
dalam masa nifas.
c. Agama
Untuk mengetahui keyakinan pasien tersebut untuk membimbing atau
mengarahkan pasien dalam berdoa.
d. Pendidikan
Berpengaruh dalam tindakan kebidanan dan untuk mengetahui sejauh-mana
tingkat intelektualnya, sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai
dengan pendidikannya.
e. Suku/bangsa
Berpengaruh pada adat istiadat atau kebiasaan sehari hari.
f. Pekerjaan
Gunanya untuk mengetahui dan mengukur tingkat social ekonominya, karena
ini juga mempengaruhi dalam gizi pasien tersebut.
g. Alamat
Ditanyakan untuk mempermudah kunjungan rumah bila diperlukan
11

2. Keluhan Utama
Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan masa nifas,
misalnya pasien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena adanya jahitan pada
perineum.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat atau
penyakit akut, kronis seperti: Jantung, DM, Hipertensi, Asma yang dapat
mempengaruhi pada masa nifas ini.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Data-data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit yang
diderita pada saat ini yang ada hubungannya dengan masa nifas dan bayinya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit
keluarga terhadap gangguan kesehatan pasien dan bayinya, yaitu apabila ada
penyakit keluarga yang menyertainya.
4. Riwayat Perkawinan
Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah syah atau tidak,
karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan dengan
psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas.
5. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara persalinan
yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.
b. Riwayat Persalinan sekarang.
Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi meliputi
PB, BB, penolong persalinan. Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah
proses persalinan mengalami kelainan atau tidak yang bisa berpengaruh pada
masa nifas saat ini.
6. Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi jenis apa,
berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi serta rencana KB
setelah masa nifas ini dan beralih ke kontrasepsi apa.
7. Kehidupan Sosial Budaya
Untuk mengetahui pasien dan keluarga yang menganut adapt istiadat yang akan
menguntungkan atau merugikan pasien khususnya pada masa nifas misalnya pada
kebiasaan pantang makan.
8. Data Psikososial
12

Untuk mengatahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya. Wanita mengalami
banyak perubahan emosi / psikologis selama masa nifas sementara ia
menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Cukup sering ibu menunjukan depresi
ringan beberapa hari setelah kelahiran. Depresi tersebut sering disebut sebagai
postpartum blues. Postpartum blues sebagian besar merupakan perwujudan
fenomena psikologis yang dialami oleh wanita yang terpisah dari keluarga dan
bayinya. Hal ini sering terjadi sering diakibatkan oleh sejumlah faktor.
Penyebab yang paling menonjol adalah :
a. Kekecewaan emosional yang meng-ikuti rasa puas dan takut yang dialami
kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan.
b. Rasa sakit masa nifas awal.
c. Kelelahan karena kurang tidur selama persalinan dan postpartum.
d. Kecemasan pada kemampuannya untuk merawat bayinya setelah meninggalkan rumah sakit
e. Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bagi suaminya.
Menjelaskan pengkajian psikologis:
a. Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya
b. Respon ibu terhadap bayinya
c. Respon ibu terhadap dirinya
9. Data Pengetahuan
Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perawatan setelah
melahirkan sehingga akan menguntung-kan selama masa nifas
10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari.
a. Nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi, banyaknya, jenis
makanan, makanan pantangan.
b. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar meliputi
frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kebiasaan buang air kecil meliputi
frekuensi, wama, jumlah.
c. Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien tidur,
kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca, mendengarkan musik, kebiasaan
mengkonsumsi obat tidur, kebiasaan tidur siang, penggunaan waktu luang.

13

Istirahat sangat penting bagi ibu masa nifas karena dengan istirahat yang cukup
dapat memper-cepat penyembuhan.
d. Personal hygiene
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan tubuh terutama
pada daerah genetalia, karena pada masa nifas masih mengeluarkan lochea.
e. Aktivitas
Menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari. Pada pola ini perlu dikaji
pengaruh aktivitas terhadap kese-hatannya. Mobilisasi sedini mungkin dapat
mempercepat proses pengembalian alat - alat reproduksi. Apakah ibu
melakukan ambulasi, seberapa sering, apakah kesulitan, dengan bantuan atau
sendiri, apakah ibu pusing ketika melakukan ambulasi.
B. Data Obyektif
Dalam menghadapi masa nifas dari seorang klien, seorang bidan harus
mengumpulkan data untuk memastikan bahwa keadaan klien dalam keadaan stabil.
Yang termasuk dalam kom-ponen-komponen pengkajian data obyektif ini adalah:
1. Vital sign
Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi yang
dialaminya.
a. Temperatur / suhu
Peningkatan suhu badan mencapai pada 24 jam pertama masa nifas pada
umumnya disebabkan oleh dehidrasi, yang disebabkan oleh keluarnya cairan
pada waktu melahirkan, selain itu bisa juga disebabkan karena isirahat dan
tidur yang diperpanjang selama awal persalinan. Tetapi pada umumnya setelah
12 jam post partum suhu tubuh kembali normal. Kenaikan suhu yang mencapai
> 38 2 C adalah mengarah ke tanda - tanda infeksi.
b. Nadi dan pernafasan
1) Nadi berkisar antara 60 - 80x/menit. Denyut nadi di atas 100 x/ menit pada
masa nifas adalah mengindikasikan adanya suatu infeksi, hal ini salah
satunya bisa diakibatkan oleh proses persalinan sulit atau karena kehilangan
darah yang berlebihan.
2) Jika takikardi tidak disertai panas kemungkinan disebabkan karena adanya
vitium kordis.
3) Beberapa ibu postpartum kadang- kadang mengalami bradikardi puerperal,
yang denyut nadinya mencapai serendah rendahnya 40 sampai 50x/menit,
beberapa alasan telah diberikan sebagai penyebab yang mungkin, tetapi
14

belum ada penelitian yang mem-buktikan bahwa hal itu adalah suatu
kelainan.
4) Pernafasan harus berada dalam tentang yang normal, yaitu sekitar 20 30x/menit.
c. Tekanan darah
Pada beberapa kasus ditemukan keadaan hipertensi postpartum, tetapi keadaan
ini akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak ada penyakit - penyakit
lain yang menyertainya dalam 2 bulan pengobatan .
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki
Menjelaskan pemeriksaan fisik
a. Keadaan buah dada dan puting susu
Simetris/ tidak
Konsistensi, ada pembengkakan/ tidak
Puting menonjol/tidak.lecet/tidak
b. Keadaan abdomen
Uterus:
Normal :

Kokoh, berkontraksi baik

Tidak berada di atas ketinggian fundal saat masa nifas segera

Abnormal:
Lembek
Di atas ketinggian fundal saat masa post partum segera
Kandung kemih : bisa buang air/ tak bisa buang air
c. Keadaan genitalia
Lochea:
Normal:
Merah hitam (lochia rubra)
Bau biasa
Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku (ukuran jeruk kecil)
Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu mengganti
pembalut setiap 3-5 jam)
Abnormal:

Merah terang
Bau busuk
Mengeluarkan darah beku
Perdarahan berat (memerlukan penggantian pembalut setiap 0-2 jam)

15

Keadaan perineum : oedema, hematoma, bekas luka episiotomi/ robekan,

hecting
Keadaan anus : hemorrhoid
Keadaan ekstremitas
C. Data penunjang

II.

Intepretasi Data
Mengidentifikasi diagnosa kebidanan dan masalah berdasarkan intepretasi yang benar
atas data - data yang telah dikumpulkan. Dalam langkah ini data yang telah
dikumpulkan diintepretasikan menjadi diagnosa kebidanan dan masalah. Keduanya
digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi
membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan terhadap pasien,
masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasikan oleh bidan.
A. Diagnosa Kebidanan
Diagnosa dapat ditegakkan yang berkaitan dengan Para, Abortus, Anak hid up, umur
ibu, dan keadaan nifas.
Data dasar meliputi:
1. Data Subyektif
Pernyataan ibu tentang jumlah persalinan, apakah pernah abortus atau tidak,
keterangan ibu tentang umur, keterangan ibu tentang keluhannya.
2. Data Obyektif
Palpasi tentang tinggi fundus uteri dan kontraksi, hasil pemeriksaan tentang
pengeluaran pervaginam, hasil pemeriksaan tanda - tanda vital.
B. Masalah
Permasalahan yang muncul berdasarkan pernyataan pasien.
Data dasar meliputi:
1. Data Subyektif
Data yang didapat dari hasil anamnesa pasien
2. Data Obyektif
Data yang didapat dari hasil pemeriksaan

III.

Diagnosa Potensial
Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi. Pada
langkah ini diidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnosa, hal ini membutuhkan antisipasi, pencegahan, bila
memungkinkan menunggu mengamati dan bersiap-siap apabila hal tersebut benar-

IV.

benar terjadi. Melakukan asuhan yang aman penting sekali dalam hal ini.
Antisipasi Masalah
16

Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan. Identifikasi dan

menetap-kan perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai
dengan kondisi pasien.
V.

Perencanaan
Langkah-langkah ini ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya yang merupakan
lanjutan dari masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau di antisipasi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah diluhat dari
kondisi pasien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juaga berkaitan dengan
kerangka pedoman antisipasi bagi wanita tersebut yaitu apa yang akan terjadi
berikutnya.
Penyuluhan, konseling dari rujukan untuk masalah-masalah social, ekonomi atau
masalah psikososial. Adapun hal-hal yang perlu dilakukan pada kasus ini adalah:
A. Observasi meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda - tanda vital, tinggi fundus
uteri, kontraksi uterus, anjurkan ibu untuk segera berkemih, observasi mobilisasi
dini, jelaskan manfaatnya.kan perdarahan.Menganjurkan pada, ibu untuk kembali
mengerjakan pekerjaan sehari - hari.
B. Kebersihan diri
1. Jaga kebersihan seluruh tubuh teruatama daerah genetalia
2. Ganti pembalut minimal 2 kali sehari atau setiap kali selesai
C. Istirahat
1. Cukup istirahat
2. Beri pengertian manfaat istirahat
3. Kembali mengerjakan pekerjaan sehari-hari
D. Gizi
1.
Mengkonsumsi makanan yang bergisi, bermutu dan cukup kalori, sebaiknya ibu
2.
3.
4.

makan makanan yang mengandung protein, vitamin dan mineral.

Minum sedikitnya 3 liter air sehari atau segelas setiap habis menyusui.
Minum tablet Fe / zat besi selama 40 hari pasca persalinan.
Minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A kepada

bayinya melalui ASI.

E. Perawatan payudara
1. Menjaga kebersihan payudara
2. Memberi ASI ekslusif sampai bayi umur 6 bulan.
F. Hubungan sexual
Memberi pengertian hubungan seksual kapan boleh dilakukan.
G. Keluarga berencana

17

Menganjurkan pada ibu untuk segera meng-ikuti KB setelah masa nifas terlewati
sesuai dengan keinginannya.
VI.

Pelaksanaan Perencanaan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisien dan aman.
A. Mengobservasi meliputi
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda - tanda vital dengan mengukur (tekanan darah, suhu, nadi, respirasi).
4. Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.
5. Menganjurkan ibu untuk segera berkemih karena apabila kandung kencing
penuh akan menghambat proses involusi uterus.
6. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini untuk memperlancar pengeluaran
lochea, memperlancar peredaran darah.
B. Kebersihan diri
1. Menjaga kebersihan seluruh tubuh terutama daerah genetalia.
2. Mengganti pembalut minimal dua kali sehari atau setiap kali selesai BAK
C. Istirahat
1. Memberi saran pada ibu untuk cukup tidur siang agar tidak terlalu lelah.
2. Memberi pengertian pada ibu, apabila kurang istirahat dapat menyebabkan
produksi ASI kurang, proses involusi berjalan lambat sehingga dapat
menyebabkan perdarahan.
3. Menganjurkan pada ibu untuk kembali mengerjakan pekerjaan sehari - hari.
D. Gizi
1. Mengkonsumsi makanan yang bergisi, bermutu dan eukup kalori, sebaiknya
ibu makan makanan yang mengandung protein, vitamin dan mineral.
2. Minum sedikitnya 3 liter air sehari atau segelas setiap habis menyusui.
3. Minum tablet Fe / zat besi selama 40 hari pasca persalinan.
4. Minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A kepada
bayinya melalui ASI.
E. Perawatan payudara
1. Menjaga kebersihan payudara
2. Memberi ASI ekslusif sampai bayi umur 6 bulan.
F. Hubungan sexual
Memberi pengertian hubungan seksual kapan boleh dilakukan
G. Keluarga berencana
Menganjurkan pada ibu untuk segera meng-ikuti KB setelah masa nifas terlewati
sesuai dengan keinginannya.

VII.

Evaluasi
18

Langkah ini merupakan langkah terakhir guna mengetahui apa yang telah dilakukan
bidan. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang diberikan, ulangi kembali proses
manajemen dengan benar terhadap setjap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tapi
belum efektif atau merencanakan kembali yang belum terlaksana.

BAB III
PENUTUP
3.1.

Kesimpulan
Pendokumentasian asuhan nifas dan menyusui sangat diperlukan karena dapat digunakan
sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada
kejadian gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan sebagai tenaga
kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya
baik saat proses asuhan pada kehamilan, persalinan, maupun nifas dan menyusui. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana
komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan mempunyai nilai hukum
merupakan dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus
didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada
ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

19

DAFTAR PUSTAKA
Eny retna,dkk.2008. Asuhan kebidanan nifas. Yogyakarta
Moh.Wildan, dkk.2009.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika

20