Status Poliklinik

Bagian/SMF Psikiatri
RSUD CIAMIS Kelas C
IKHTISAR UMUM
Nomor Med Rec

: 403811

DATA PASIEN

Nama Pasien
Nama Kecil
Alamat
- RT/RW
- Kecamatan
Agama
Status Marital
Pendidikan
Pekerjaan

Tanggal Masuk : 22 Mei 2015

: Asep Ruswandi
: Asep

Umur
: 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

: 03/03
- Kp/Desa : Margasari
: Sindangrasa
- Kab/Kodya : Ciamis
: Islam
: Lajang
: SMP (SLB)
: Ikut bekerja dengan pamannya

Penanggung Jawab Pasien :

Nama
Hubungan
Alamat
o RT/RW
o Kecamatan

: Tatang
: Ayah
: 03/03
: Sindangrasa

- Kp/Desa : Margasari
- Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama
: Atik
Hubungan
: Ibu
Alamat
o RT/RW
: 03/03
o Kecamatan : Sindangrasa
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

A. Keluhan Utama

- Kp/Desa : Margasari
- Kab/Kodya : Ciamis

Pasien mudah marah dan tiba-tiba mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari terkhir pasien mudah marah, mudah terpancing emosi, tiba-tiba
mengamuk dan memukul orang lain (acting out/furor). pasien suka tertawa sendiri
(autistik), senyum-senyum sendiri (autistik). Pasien suka merusak peralatan rumah
tangga seperti mematahkan sendok dan sapu. Pasien pernah membanting handpone
nya ketika pasien menerima sms dari temannya. Pasien juga mematahkan batang
rokok tamu-tamunya yang berkunjung kerumahnya. Pasien sulit untuk tidur di malam
hari (insomnia) keluhan ini sangat mengganggu pasien. Pasien terlihat gaduh gelisah.
Hal ini terjadi ketika pasien berkerja kepada pamannya untuk menagih uang
dipasar langganan pamannya dan keinginan pasien untuk meminta dibelikan sepeda
motor 2 minggu yang lalu, namun sampai sekarang belum juga dibelikan (faktor
presipitasi). Pasien sangat dekat kepada ibunya dan tidak dekat dengan ayahnya
karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan ekonomi
(kegagalan fase phalik/faktor predisposisi).
C . Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatrik
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak ada riwayat gangguan medis.
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol
Pasien tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

E. Riwayat Hidup Penderita

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pada saat hamil usia ibunya 22 tahun.
Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan
meminum alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien lahir
cukup bulan dan mendapat imunisasi lengkap. Pasien
2

mendapatkan ASI

eksklusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu.
Pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya (faktor predisposisi).
b.

Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal
bersama ayah dan ibunya. Ketika pasien berumur 4 bulan ibu pasien curiga
karena anaknya hanya diam saja, tidak aktif, tidak menangis ketika
dikagetkan oleh ibunya. Pada usia pasien berumur 1,5 tahun ibu dan ayah
pasien membawa pasien untuk konsultasi ke dokter THT didiagnosa oleh
dokter Saraf Berat Bilateral. Riwayat toilet training, pasien tidak pernah
disuruh cepat ketika di kamar mandi oleh ibunya.

c.

Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang mendapat
perhatian dari ayahnya karena ayah pasien sibuk dengan pekerjaannya untuk
memenuhi kebutuhan ekonomi Pasien anak pertama dari tiga bersaudara.
(kegagalan fase phalik/faktor predisposisi)

d.

Masa kanak akhir dan remaja

Pasien dapat menerima dengan baik pelajaran di sekolah. Memiliki banyak
teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya.

Riwayat pendidikan
Pasien kelas 3 SMP
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja dengan pamannya.

Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
Aktifitas sosial
Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian
seperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang.
Pasien bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan
sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki
masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung

jawab terhadap pekerjannya.

Riwayat pelanggaran hukum.
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi kehidupan sekarang
3

Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya.

Riwayat keluarga
Pasien anak pertama dari tiga bersaudara.

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Pasien hidup sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian
seperti anak seusianya. Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien
bersosialisasi normal dengan masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien
kurang mendapatkan perhatian ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara.
Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan temantemannya. Pasien memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya. Pasien
orang yang tidak terbuka jika ada masalah dan tidak pernah membicarakannya kepada
ayah dan ibunya (mekanisme pertahanan represi). Kecenderungan untuk tetap
menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka

hati atau masalah kecil. Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan
(gangguan kepribadian paranoid/faktor predisposisi).

G. STATUS FISIK
-

Tanda Vital
Tensi

: 110/90 mm Hg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 16x/menit

Suhu

: 36,3C

Keadaan Gizi
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
- Bentuk
- Rambut
- Mata
- Telinga
- Hidung
- Mulut

: Baik
: Normochepali
: Hitam
: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)
: Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)
: Septum deviasi (-)
: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil

(T1/T1)
b) Leher
- JVP
: Tidak meningkat
- Tiroid
: Tidak membesar
- KGB
: Tidak teraba
c) Thorax
I.
Dada (anterior)
- Inspeksi
: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi
-

intercostalis (-)
Palpasi

Fremitus Normal (dextra = sinistra)

Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)
Auskultasi
: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki

: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

(-/-), Wheezing (-/-).

II.
-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Tidak tampak iktus cordis

: Tidak teraba iktus cordis
: Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
5

Auskultasi

: Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-), mur-mur

(-)
d) Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi

: datar, tidak tampak benjolan

: lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

- Perkusi
: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
- Auskultasi
: Bising usus normal
e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Ekstremitas
Dalam batas normal
H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: Dalam batas normal

: Tidak ditemukan

I. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka
: Datar
Kesadaran
: Composmentis
Kontak
: Ada
Rapport
: Inadekuat
Orientasi
- Tempat: Sulit dinilai
- Waktu
: Sulit dinilai
- Orang
: Sulit dinilai

Perhatian
: Mudah beralih (distraktibilitas)
Ingatan
- Daya ingat remote
: Sulit dinilai
- Daya ingat recent past
: Sulit dinilai
- Daya ingat recent
: Sulit dinilai
- Daya ingat immediate
: Sulit dinilai
Intelegansia
: Sesuai dengan pendidikannya
Persepsi
: Halusinasi dengar : (-)
Ilusi : (-)
Pikiran
- Bentuk pikir : Sulit dinilai
- Jalan pikiran : Sulit dinilai
- Isi pikiran
: Tidak ada waham
Emosi
: Iritable
Dekorum
- Penampilan : Baik
- Sopan santun : Kurang

- Kebersihan
Sikap
Bicara
Tingkah laku
Penilaian

: Baik
: Tidak Kooperatif
: (-)
: Hipoaktif
: Buruk

J. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
Tes BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) : score 48

K. PSIKODINAMIKA

Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pada saat hamil usia ibunya 22 tahun.
Tidak pernah terganggu kesehatannya. Ibu pasien tidak merokok dan meminum
alkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien lahir cukup bulan dan
mendapat imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai umur 2
tahun. Pasien juga disusui langsung dari puting ibu.(faktor predisposisi).
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal
bersama ayah dan ibunya. Ketika pasien berumur 4 bulan ibu pasien curiga karena
anaknya hanya diam saja, tidak aktif, tidak menangis ketika dikagetkan oleh ibunya.
Pada usia pasien berumur 1,5 tahun ibu dan ayah pasien membawa pasien untuk
konsultasi ke dokter THT didiagnosa oleh dokter Saraf Berat Bilateral.
Riwayat toilet training, pasien tidak pernah disuruh cepat ketika di kamar
mandi oleh ibunya. Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang
mendapat perhatian dari ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien
memiliki sifat bertanggung jawab terhadap pekerjannya (kegagalan fase phalik/faktor
predisposisi).
Pasien dapat menerima dengan baik pelajaran di sekolah. Memiliki banyak
teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien hidup
sederhana dan taat beragama. Pasien menjalani keseharian sperti anak seusianya.
Tidak tampak perilaku aneh dan menyimpang. Pasien bersosialisasi normal dengan
masyarakat disekitar rumah dan sekolahnya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak
pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Pasien memiliki sifat bertanggung
jawab terhadap pekerjannya. Pasien orang yang tidak terbuka jika ada masalah dan
tidak pernah membicarakannya kepada ayah dan ibunya (mekanisme pertahanan
represi). Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk
memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kepekaan berlebihan
7

terhadap

kegagalan

dan

penolakan

(gangguan

kepribadian

paranoid/faktor

predisposisi).
Hal ini terjadi ketika pasien berkerja kepada pamannya untuk menagih uang
dipasar langganan pamannya dan keinginan pasien untuk meminta dibelikan sepeda
motor, namun sampai sekarang pasien belum juga dibelikan (faktor presipitasi).
Paisen kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya (faktor predisposisi).
Sejak 4 hari terkhir pasien mudah marah, mudah terpancing emosi, tiba-tiba
mengamuk dan memukul orang lain (acting out/furor) . Pasien suka merusak peralatan
rumah tangga seperti mematahkan sendok dan sapu. Pasien pernah membanting
handpone nya ketika pasien menerima sms dari temannya. Pasien juga mematahkan
batang rokok tamu-tamunya yang berkunjung kerumahnya. Pasien sulit untuk tidur di
malam hari (insomnia) keluhan ini sangat mengganggu pasien.

K. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I

Aksis II
Aksis III
Aksis IV

Aksis V

: F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

DD : F20.8 Skizofrenia YTT
: Z 03.2 Tidak ada diagnosis
: Z 03.2 Tidak ada diagnosis
: Masalah dengan primary support group (keluarga)
(pasien meminta ke ayahnya untuk dibelikan sepeda motor namun
sampai sekarang belum juga dibelikan)
: GAF Scale 20-11 bahaya mencederai diri sendiri dan orang lain.

L. PENGOBATAN
:
Psikofarmaka
:
R/ Inj Zyfrexa
R/ Olanzapin 5 mg 2x1

Psikoterapi

:
Memberikan informasi dan penjelasan kondisi pasien serta
kesadaran

akan

kewajiban

menjalankan

pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberikan dukungan kepada pasien

pengobatan

dan

M. USULAN PEMERIKSAAN
MMPI-2 (bila pasien sudah realistik)

N. PROGNOSA
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

:
: ad bonam
: Dubia ad bonam

Kearah baik :
Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga
Kearah buruk :
Masih suka mengamuk.
Mencoba untuk berhenti berobat.
Pasien menolak untuk dirawat ke rumah sakit
Usia muda saat pertama timbul gejala