Vivian Angelina

406138150

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. GS
Umur

: 1 tahun 3 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Siwalan I Pedurungan Kota Semarang Jawa Tengah

Nama ayah

: Tn. T

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. S

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

No CM

: 312011

Ruang

: Nakula lantai 4

Masuk RS

: 20 Januari 2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

II. DATA DASAR

Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 21 Januari 2015 pukul 16:00
WIB di ruang Nakula lantai 4 RSUD Kota Semarang dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Mencret

Keluhan tambahan : Muntah, demam

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum masuk rumah sakit

4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret kurang lebih sekitar 6x/hari kira-kira
gelas belimbing, konsistensi lembek, warna kekuningan, ampas(+) lendir(-) darah(-).

Keluhan mencret juga disertai muntah sekitar 4x/hari. Nafsu makan dan minum
menurun.

Menurut ibu pasien, sehari sebelum masuk rumah sakit pasien demam tinggi.
Kemudian pasien dibawa ibu ke bidan dan diberi obat penurun panas. Demam pasien
hanya turun sebentar dan kemudian pasien demam lagi. Selama demam pasien tidak
menggigil dan tidak kejang. Tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada batuk
dan pilek.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret dan demam lagi sehingga ibu
memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang dan disarankan
untuk dirawat inap.

Sejak lahir sampai umur 1 bulan, pasien diberikan susu formula karena ibu mengaku
ASI yang keluar hanya sedikit. Di usia 2 bulan, pasien diberikan ASI sampai sekarang.
Ibu pasien mengganti pakaian dalam dua kali sehari. Sebelum memberikan ASI, ibu
pasien kadang mencuci tangan dan kadang tidak mencuci tangan. Sewaktu pasien
berumur 6 bulan, pasien mulai diberikan makanan tambahan berupa susu sereal.
Sewaktu pasien berumur 1 tahun, pasien mulai diberikan makanan keluarga berupa nasi
dengan porsi kecil dan sayur-sayuran. Makanan keluarga disiapkan oleh ibu sendiri.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Setelah masuk rumah sakit

0 hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-5), mencret 4-5 kali, konsistensi
lembek, ampas(+) lendir(-) darah(-), demam(+), muntah(+) 1x, mata cowong (-), bibir
kering (-), BAK dalam batas normal. Nafsu makan dan minum menurun.

RR : 50 x/m

N : i/t ckp

HR : 104 x/m

T : 39,5 0C (axilla)

1 hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-6), mencret 3-4x, konsistensi lembek,
ampas (+) lendir (-), darah (-), demam (-), mata cowong (-), bibir kering (-), BAK
dalam batas normal. Pasien mulai mau makan dan minum namun sedikit.
RR : 32 x/m

N : i/t ckp

HR : 120 x/m

T : 37,0 0C (axilla)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Orangtua pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah memiliki penyakit seperti ini
sebelumnya. Riwayat alergi makanan(-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut ibu pasien, di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini. Kedua
orangtuanya dalam keadaan sehat.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Selama kehamilan Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x
setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Pada saat hamil ibu mengaku mendapat
imunisasi TT 1x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan termasuk
diabetes melitus. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien adalah bayi perempuan lahir dari ibu usia 26 tahun G1P0A0 hamil 37 minggu, lahir
secara sectio caesaria ditolong oleh dokter. Berat badan lahir 3700 gram. Panjang badan
lahir 50 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan berat badan lahir 3700 gram dengan panjang badan 50cm. Berat badan
sebelum sakit tidak diketahui orangtua pasien. Berat badan sekarang 10,3kg, tinggi badan
sekarang 74cm.
Tengkurap

: 2 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Kesan : tumbuh kembang baik sesuai usia

Riwayat Makan dan Minum Anak :
Sejak lahir sampai umur 1 bulan, pasien diberikan susu formula karena ibu mengaku ASI
yang keluar hanya sedikit. Di usia 2 bulan, pasien diberikan ASI sampai sekarang.
Sewaktu pasien berumur 6 bulan, pasien mulai diberikan makanan tambahan berupa susu
sereal. Sewaktu pasien berumur 1 tahun, pasien mulai diberikan makanan keluarga berupa
nasi dengan porsi kecil dan sayur-sayuran. Ibu pasien mengganti pakaian dalam dua kali
sehari. Sebelum memberikan ASI, ibu pasien kadang mencuci tangan dan kadang tidak
mencuci tangan. Makanan keluarga disiapkan oleh ibu sendiri.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1x (usia 1 bulan)

Hep B

: 3x (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio

: 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien membuka warung kecil di depan
rumah. Menanggung 1 orang anak, yaitu pasien. Biaya pengobatan ditanggung oleh
Jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi cukup
Data Keluarga
Perkawinan
Umur
Agama
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

Ayah
1
28 tahun
Islam
SMA
Sehat

Ibu
1
27 tahun
Islam
SMA
Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1

ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar.
Sumber air minum adalah air kemasan isi ulang, sumber air
untuk mencuci dari air tanah. Limbah dibuang menggunakan
septic tank, ibu lupa jarak sumur dan septic tank.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Rumah bebas

banjir.
Keadaan lingkungan

: jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 1,5 meter.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 21 Januari 2015 pukul 17.00 WIB
Anak perempuan usia 1 tahun 3 bulan, berat badan 10,3kg, tinggi badan 74 cm.
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, napas kussmaul (-) mata
cowong (-), bibir kering (-)
Tanda Vital

TD

: tidak dilakukan pemeriksaan

HR

: 120 x/ menit, regular, isi dan tekanan nadi cukup

RR

: 30x/ menit

Suhu

: 36,5 C

CRT < 2
Status Internus
Kepala

: normocephale, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, sklera
ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cowong (-/-)

Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Telinga

: Serumen (-/-), secret (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Leher

: simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax

: simetris (+), retraksi (-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: pulsasi ictus cordis tidak teraba

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru paru
Inspeksi

: pergerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi

suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-).

Palpasi

: stem fremitus tidak dilakuakan, aerola mammae teraba, papilla

mammae (+/+)

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi

: tampak datar

Auskultasi

: bising usus ( + )

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba.

Turgor kembali cepat

Alat kelamin : perempuan, dalam batas normal
Anorektal

: Dalam batas normal, hiperemis(-)

Ekstremitas

Akral Dingin
Akral Sianotik
CRT

Superior
-/-/<2

Inferior
-/-/<2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
KIMIA KLINIK
Gula
Darah

Nilai Normal

20/01/2015

14.0 18.0
42 52
4.8 10.8
150 400

12.6
36.70
12.5
448

70 115

80

Sewaktu
Natrium
Kalium
Kalsium
FESES RUTIN
MAKROSKOPIS
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
MIKROSKOPIS
Protein feses
Karbohidrat
Lemak
Eritrosit
Amoeba
Telur cacing
Leukosit
Bakteri
Jamur
Lain - lain

134.0

147.0

147.0
3.50 5.20
1.12 1.32

Lembek
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

5.00
1.27
Kuning
Lembek
Khas
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
POS (1+)
12
Negatif
Negatif
24
POS (1+)
Negatif
Negatif

Data Antropometri
Anak perempuan usia 1 tahun 3 bulan, Berat badan 10,3kg, panjang badan 74 cm.
WAZ = (10,3 10,2) : 1,10 = 0,09 normal
HAZ = (74 77,8) : 3,0 = - 1,27 normal
WHZ = (10,3 9,4) : 0,9 = 1 normal
Kesan : gizi baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

Vivian Angelina
406138150

III. RESUME
Riwayat Penyakit Sekarang :

Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan 4 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mencret kurang lebih sekitar 6x/hari kira-kira
gelas belimbing, konsistensi lembek, warna kekuningan, ampas(+) lendir(-) darah(-).

Keluhan mencret juga disertai muntah sekitar 4x/hari. Nafsu makan dan minum
menurun.

Menurut ibu pasien, sehari sebelum masuk rumah sakit pasien demam tinggi.
Kemudian pasien dibawa ibu ke bidan dan diberi obat penurun panas. Demam pasien
hanya turun sebentar dan kemudian pasien demam lagi. Selama demam pasien tidak
menggigil dan tidak kejang. Tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada batuk
dan pilek.

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret dan demam lagi sehingga ibu
memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang dan disarankan
untuk dirawat inap.

Sejak lahir sampai umur 1 bulan, pasien diberikan susu formula karena ibu mengaku
ASI yang keluar hanya sedikit. Di usia 2 bulan, pasien diberikan ASI sampai sekarang.
Ibu pasien mengganti pakaian dalam dua kali sehari. Sebelum memberikan ASI, ibu
pasien kadang mencuci tangan dan kadang tidak mencuci tangan. Sewaktu pasien
berumur 6 bulan, pasien mulai diberikan makanan tambahan berupa susu sereal.
Sewaktu pasien berumur 1 tahun, pasien mulai diberikan makanan keluarga berupa nasi
dengan porsi kecil dan sayur-sayuran. Makanan keluarga disiapkan oleh ibu sendiri.

Setelah masuk rumah sakit

0 hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-5), mencret 4-5 kali, konsistensi
lembek, ampas(+) lendir(-) darah(-), demam(+), muntah(+) 1x, mata cowong (-), bibir
kering (-), BAK dalam batas normal. Nafsu makan dan minum menurun.
RR : 50 x/m

N : i/t ckp

HR : 104 x/m

T : 39,5 0C (axilla)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

10

Vivian Angelina
406138150

1 hari setelah masuk Rumah Sakit (sakit hari ke-6), mencret 3-4x, konsistensi lembek,
ampas (+) lendir (-), darah (-), demam (-), mata cowong (-), bibir kering (-), BAK
dalam batas normal. Pasien mulai mau makan dan minum namun sedikit.
RR : 32 x/m

N : i/t ckp

HR : 120 x/m

T : 37,0 0C (axilla)

Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal 21 Januari 2015 didapatkan berat badan
10,3kg, tinggi badan 74cm
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik, napas kussmaul (-) mata
cowong (-), bibir kering (-)
Tanda Vital

TD

: tidak dilakukan pemeriksaan

HR

: 120 x/ menit, regular, isi dan tekanan nadi cukup

RR

: 30x/ menit

Suhu

: 36,5 C

CRT < 2
Abdomen
Inspeksi

: tampak datar

Auskultasi

: bising usus ( + )

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba.

Turgor kembali cepat

Anorektal

: Dalam batas normal, hiperemis(-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

11

Vivian Angelina
406138150

Ekstremitas

Akral Dingin
Akral Sianotik
CRT

Superior
-/-/<2

Inferior
-/-/<2

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
Natrium
Kalium
Kalsium
FESES RUTIN
MAKROSKOPIS
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
MIKROSKOPIS
Protein feses
Karbohidrat
Lemak
Eritrosit
Amoeba
Telur cacing
Leukosit
Bakteri
Jamur
Lain - lain

Nilai Normal

20/01/2015

14.0 18.0
42 52
4.8 10.8
150 400

12.6
36.70
12.5
448

70 115
134.0 147.0
3.50 5.20
1.12 1.32

80
147.0
5.00
1.27

Lembek
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kuning
Lembek
Khas
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
POS (1+)
12
Negatif
Negatif
24
POS (1+)
Negatif
Negatif

Data Antropometri
Anak perempuan usia 1 tahun 3 bulan, Berat badan 10,3kg, panjang badan 74 cm.
WAZ = (10,3 10,2) : 1,10 = 0,09 normal
HAZ = (74 77,8) : 3,0 = - 1,27 normal
WHZ = (10,3 9,4) : 0,9 = 1 normal
Kesan : gizi baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

12

Vivian Angelina
406138150

IV. DIAGNOSIS BANDING

GE
Berdasarkan derajat dehidrasinya :
Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan-sedang
Dehidrasi berat
Berdasarkan penyebabnya :
Infeksi enteral e.c. virus (rotavirus, adenovirus, norwalk virus)
Infeksi enteral e.c. bakteri (E. Coli, Salmonella, Shigella)
Infeksi enteral e.c. parasit (E. Hystolitica, cacing)
Infeksi enteral e.c. jamur
Infeksi parenteral (ISPA, OMA, ISK)
Makanan
Konstitusi (intoleransi lemak, intoleransi laktosa)
Psikis
Berdasarkan waktu :
Diare akut
Diare kronik
Diare persisten
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
GE akut tanpa dehidrasi
VI. TATALAKSANA
Medikamentosa
Terapi Sekarang

Infus KAEN 3B 40 cc/jam

Inj cefotaxime 2 x 200mg

PO Zinc 1x20mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

13

Vivian Angelina
406138150

Diet :
BBI = 10,6 kg
Kebutuhan kalori = 1030 kkal/hari
Kebutuhan protein = 20,6 gram/hari
VII. PROGRAM

Pantau KU, tanda vital

Teruskan pemberian ASI

Cek DR

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

IX. EDUKASI

Edukasikan kepada orang tua mengenai penyebab diare dan bahayanya apabila ada

komplikasi.
Memberikan penjelasan kepada orang tua tentang pentingnya menjaga higiene, sanitasi

makanan dan lingkungan rumah

Edukasi kepada ibu untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui serta

pentingnya menjaga higienitas diri.

Membiasakan mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB
Kontrol dan Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter. .
Makan makanan yang bergizi, minum yang cukup.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Periode 24 November 2014 31 Januari 2015

14