FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Selasa, 21 April 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Jl. Deli No. 4 Tanjung Priok - Jakarta Utara
Nama
NIM
Dr. Pembimbing

: Orisma Agnes Pongtuluran

: 11 2014 160
: dr. Santi Anugrahsari, Sp.M

Tanda Tangan:
.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Tn. Y
Usia
: 85 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Tanggal Pemeriksaan : 20 April 2015
ANAMNESA:
Autoanamnesis tanggal 20 April 2015
Keluhan Utama: Mata merah sejak 4 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. Y datang ke poli mata RSUD koja diantar oleh temannya dengan keluhan matanya merah,
berarir dan merasa seperti kelilipan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh buram
pada kedua mata sejak 10 tahun yang lalu. Buram dirasakan sepanjang hari. Pasien juga
mengeluh silau. Pasien tidak mengeluh nyeri maupun gatal pada matanya. Pasien mengaku
telah menggunakan obat salep mata yang didapat dari puskesmas dan membaik. Riwayat
trauma pada mata saat mash kecil akibat tertusuk kayu. Riwayat operasi tidak ada. Pasien
tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (+), DM (tidak diketahui), alergi obat (tidak diketahui)
STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN
Pemeriksaan umum

Bola mata

OD
Alis simetris, brow dropped (-),

OS
Alis simetris, brow dropped (-),

dermatokalasis (+), blefarokalasis

dermatokalasis (+), blefarokalasis (-)

(-)
Proptosis (-), eksoftalmus (-),

Proptosis (-), eksoftalmus (-),

enoftalmus (-), mikroftalmus (-),

enoftalmus (-), mikroftalmus (-),

makroftalmus (-), anoftalmus (-),

makroftalmus (-), anoftalmus (-),

Palpebra atas dan

skleral show (-)

Simetris, lagoftalmus (-), retraksi

skleral show (-)

Simetris, lagoftalmus (-), retraksi (-),

bawah

(-), ptosis (-), entropion (+),

ptosis (-), entropion (+), ektropion

ektropion (-), spasme (-), luka (-),

(-), spasme (-), luka (-), sikatriks (-),

sikatriks (-), jahitan (-), massa (-),

jahitan (-), massa (-), trikiasis (+),

trikiasis (+), distikhiasis (-), sekret

distikhiasis (-), sekret (-), pus (-),

(-), pus (-), keropeng (-), nyeri (-),

keropeng (-), nyeri (-), fraktur (-),

fraktur (-), krepitasi (-),

krepitasi (-), diskontinuitas tulang (-)

diskontinuitas tulang (-)

Injeksi konjungtiva (+), injeksi

Injeksi konjungtiva (+), injeksi

siliar (-), nevus (-), simblefaron (-),

siliar (-), nevus (-), simblefaron (-),

edema (-), pterigium (-), ulserasi

edema (-), pterigium (-) , ulserasi (-),

(-), pinguekula (-), sekret (-), pus

pinguekula (-), sekret (-), pus (-),

(-), robekan (-), perdarahan sub

robekan (-), perdarahan sub

Konjungtiva tarsalis

konjungtiva (-)
Jaringan parut (-), lithiasis (-),

konjungtiva (-)
Jaringan parut (-), lithiasis (-),

superior dan inferior

membran (-), hiperemis (+), corpus membran (-), hiperemis (+), corpus

Kornea

alienum (-)
Mikrokornea (-), makrokornea (-),

alienum (-)
Mikrokornea (-), makrokornea (-),

sikatriks (-), refleks cahaya (+),

sikatriks (+), refleks cahaya (+), erosi

erosi (-), infiltrat (-), ulkus (-),

(-), infiltrat (-), ulkus (-), abses (-),

abses (-), keratik presipitat (-),

keratik presipitat (-), ruptur (-),

ruptur (-), corpus alienum (-),

corpus alienum (-), jahitan (-),

jahitan (-)
Dalam, jernih, efek Tyndall (-),

Konjungtivalisasi (+)
Efek Tyndall (-), hifema (-),

hifema (-), koagulum (-), hipopion

koagulum (-), hipopion (-), benda

(-), benda asing (-)

Warna hitam, koloboma (-),

asing (-)
Koloboma (-), iridodialisis (-), an

iridodialisis (-), an iridia (-), sinekia

iridia (-), sinekia anterior (-), sinekia

anterior (-), sinekia posterior (-),

posterior (-), prolapsus iris (-), iris

prolapsus iris (-), iris bombae (-),

bombae (-), iridektomi (-)

iridektomi (-)
Bulat, ukuran 3 mm, miosis (-),

Bulat, miosis (-), midriasis (-), mid

midriasis (-), mid dilatasi (-),

dilatasi (-), isokor, refleks cahaya

isokor, refleks cahaya langsung dan

langsung dan tidak langsung (+),

Konjungtiva bulbi

COA

Iris

Pupil

Lensa

Visus
Tonometri digital
Tonometri schiotz

tidak langsung (+), lekokoria (+),

lekokoria (+), membran (-), oklusio

membran (-), oklusio pupilae (-),

pupilae (-), seklusio pupilae (-)

seklusio pupilae (-)

Keruh, afakia (-), pseudoafakia (-),

Keruh, afakia (-), pseudoafakia (-),

dislokasi (-), luksasi (-), subluksasi

dislokasi (-), luksasi (-), subluksasi

(-), shadow test (-)

1/300
N/P
7,5/7,5

(-), shadow test (-)

1/~
N/P

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata:

Tidak dapat dilakukan
Pemeriksaan Lapang Pandang
OD

OS

DIAGNOSIS KERJA
Katarak matur ODS
Entropion
ODS
+
Esotropia OS
-

Trichasis ODS

DIAGNOSIS BANDING
Districhiasis ODS
Psudopterigyum OS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan
ANJURAN PEMERIKSAAN
Tekanan darah
Darah rutin
GDS
PENATALAKSANAAN
Rujuk ke spesialis mata
-

Katarak ECCE
Entropion Operasi/ rekonstruksi palpebra

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

OD
: bonam
: dubia at bonam
: dubia

OS
bonam
dubia
dubia

FOLLOW UP
Belum dilakukan
3