POMR (Problem Oriented Medical Record)

Datang ke Poli: 8 Juni 2015, jam 05.30 WIB

Nama
: Ny. IR
Umur
: 28 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Tuyono 4/2 Plumbon, Porong
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
CLUE AND
DATA BASE
CUE
Ny IR, usia 28 th - Ny IR, 28 tahun
Masuk kamar
- Kehamilan
bersalin: 8 Juni 2015
pertama
jam 5.30 WIB
- Keluar darah dan
lendir sedikit
KU: ingin
- Nyeri kepala (-)
melahirkan
- Edema
ekstremitas
RPS: kencenginferior (-)
kenceng 2 hari,
- HPHT 6
hilang timbul tiap 2
September 2014
jam, keluar darah
- UK 39-40 minggu
dan lendir sejak 3
- TP 13 Juni 2015
jam yang lalu.
- Leopold I:
Keluar cairan bokong, TFU 30
Nyeri kepala
cm
-pandangan kabur - - Leopold II:
Bengkak pada kaki punggung
BB naik 8 kg selama
kanan, BJA
hamil
11.12.11, his
10.3.35/ sk
RPD: HT (+) DM (-) - Leopold III:
Usia kehamilan 32kepala masuk
34 minggu pernah
PAP

PROBLEM
LIST
Hipertensi
dalam
kehamilan

Nama Suami
Umur
Pekerjaan
Alamat
Bangsa
Suku
Agama
Pendidikan
INITIAL
DIAGNOSIS
G1 P000 A000
Kala I Fase
Laten, UK 3940
minggu,
dengan PEB

1.
2.
3.
4.
5.

Dx
DL
UL
DJJ
USG
GDA,
SGOT,
SGPT,
Album
in, SE,
BUN
kreatin
in

Presentasi Kasus CLERK RS

BHAYANGKARA PORONG
Iin Mai Syarah
201110330311043

: Tn. M.S
: 30 tahun
: Swasta
: Jl. Tuyono 4/2 Plumbon, Porong
: Indonesia
: Jawa
: Islam
: SMA

THERAPY
1. Segera rawat
inap
2. Bed rest
3. Infus RL 28
tpm
4. Pemberian 4
g larutan
MgSO4 : 10
ml larutan
MgSO4 40%
dilarutkan
dengan
akuades
10ml, iv
selama 20
menit.
Dosis
rumatan : 6 g
MgSO4 (15
ml larutan
MgSO4
40%)
dilarutkan
dalam 500

1.
2.
3.
4.
5.

PLANNING
MONITORING
Vital sign
Keluhan pasien
DJJ, gerak janin
Tanda-tanda
eklampsia
Tanda-tanda
HELLP syndrme

EDUCATION
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai keadaan
kehamilan pasien,
pemeriksaan yang akan
dilakukan.
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga dan
meminta informed
consent untuk dilakukan
operasi SC dalam
proses kelahirannya
Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai
penatalaksanaan, serta
komplikasi yang
mungkin terjadi pada
pasien.

MRS karena
Eklampsia
RPK: DM
disangkal, HT
disangkal
Riw. Menikah :
menikah 1 tahun
Riwayat ANC: 3x di bidan
Riwayat KB : Riwayat Haid :
Menarke 13 tahun,
siklus teratur 28 hari,
lama haid 5-6 hari.
Kadang-kadang
dismenorea
HPHT 6 September
2014
TP 13 Juni 2015
UK 39-40 minggu
Riwayat obstetri:
1. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Status Interna:
Kesadaran CM
BB 56 kg
TD 200/120 mmHg,
nadi 88x, temp ax 36
derajat
K/L: dbn
Th: dbn
Ekstremitas: dbn
Status obstetric:
Pmx luar:
Abdomen

Leopold IV:
kepala 4/5
Ibu ingin
mengejan
His 10.3.35
Pembukaan 1
Efficement 50%
Hodge I
Presentasi kepala
(4/5)
Ketuban (+)

ml RL, iv, 12
tpm selama 6
jam.
5. Antihipertens
i : Nifedipine
10 mg SL.
6. Persiapan
operasi SC

Leopold I: bokong,
TFU 30 cm
Leopold II:
punggung kanan,
BJA 11.12.11, his
10.3.35/ sk
Leopold III: kepala
masuk PAP
Leopold IV: kepala
4/5
Pmx dalam:
Pembukaan 1cm, Eff
50%, presentasi
kepala, Hodge I,
ketuban (+)