Problem Oriented Medical Record

Nama

: An. R

Usia

: 3,5 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat

: Bulusan Jurang Pelen 01/06, Gempol

Kedatangan

: tanggal 01-06-2015 jam 22.24

Summary of Data Base

An.R//3,5 tahun
KU : luka robek di dahi
RPS:
MOIpasien jatuh ke dalam
selokan saat bersepeda. Kepala
membentur pinggiran selokan.
Terdapat luka robek pada dahi
5cm disertai perdarahan minimal.
Penurunan kesadaran (-)
Muntah (-)
Pipil isokor, reflek cahaya +/+
RPD: RPK: RPSos:
PemxFisik :
- Compos mentis
- T 36,80C
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Luka robek pada dahi 5cm,
kedalaman sampai periostium.
- Perdarahan minimal
Pemx Lab: -

Clue and Cue

- An.R//3,5 tahun
- Vulnus laceratum
5cm sebatas
periostium
- Minimal bleeding
- Vomit (-)

Problem List
Vulnus
laceratum

Initial
Diagnosis
Vulnus
laceratum

Planning
Diagnosis
-

Therapy
Monitoring
- Debrudemen luka dengan - Jahitan
- Luka
diguyur NS, lalu luka
dibersihkan dengan kasa
- Anastesi dengan injeksi
pehacain 2cc
- Jahit dalam dengan
menggunakan plain
catgut sebanyak 2
jahitan
- Jahit luar dengan
menggunakan
silksebanyak 3 jahitan
- Tutup jahitan dengan
tule+kapas, lalu tutup
dengan hipavic
- Antibiotic amoxicillin 2x1
500mg
- Analgesik AsMef 3x1 250
mg

Education
-Menjelaskan kepada
keluarga tentang
kondisi pasien
-Menjelaskan tentang
tindakan yg akan
dilakukan kepada
pasien
-Menjelaskan tentang
kontrol dan angkat
jahitan