POMR INTERNA

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
MRS

: Tn. S
: Laki-laki
: 75 thn
: Jati Palem - Diwek - Jombang
: Tidak sekolah
: Tidak bekerja
: 10 09 2014

Summary Of Data
Base

Clue & Cue

Identitas pasien
Nama : Tn. S
JK
: Laki-laki
Usia
: 75 thn
BB
: 50 Kg
TB
: 160 cm
Alamat : Jati Palem Diwek - Jombang
Pekerjaan : Tidak bekerja
MRS : 10 09 2014

Laki laki
75 thn
Dyspneu
Perokok aktif
( selama
60thn)
Batuk
Suara
vesikular
menurun
pada paru
dextra
Fremitus
menurun
pada paru
dextra
Didapatkan
gambaran
radio-opaque
pada paru

Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak hebat selama 3
hari
RPS:
Sesak sejak 20 thn
kumat-kumatan, dan
dirasakan sesak
hebat sejak 3 hari

Problem List

Dyspneu
Batuk
Gambaran
radio-opaque
pada paru
dextra

Initial
Diagnosis
1.Ca Paru
Dextra

Planning
Diagnosis

Terapi

1. CT-Scan
1. MRS
2. Sitologi
2. Infus RL
3. Bronkoskopi
2cc/kgBB/jam
4. Biopsi
transkortikal
5. Torakoskopi

Monitoring

Edukasi

1. Monitori 1.Menjelaskan
ng tandakepada pasien
tanda
dan keluarga
vital
tentang keadaan
2. Monitori
pasie
ng sesak 2.Menjelaskan
3. Monitori
mengenai
ng
kemungkinan
keluahan
diagnosis dari
pasien
3.Menjelaskan
tentang
pemeriksaan
penunjang yang
akan dilakukan
4.Menjelaskan
tentang
komplikasi dan
prognosis yang
mungkin akan

sebelum MRS
Batuk berdahak
berwarna putih,
encer, tidak berbau
Nyeri dada (-)
Panas badan (-)
Batuk darah (-)

RPD:
Riwayat sakit
bronkhitis kronis
sejak 20 thn yang
lalu
Riwayat TB
disangkal
Riwayat penyakit
jantung disangkal
Ashma disangkal
Alergi obat dan
makanan disangkal
Riwayat DM
disangkal
Riwayat hipertensi
disangkal
Riwayat MRS
berkali-kali karena
bronkhitis kronis
RPK:
Riwayat sakit
jantung disangkal
Riwayat hipertensi
disangkal
Riwayat DM

dextra

Laki laki
75 thn
Riwayat
bronkhitis
kronis
Dyspneu
Batuk
Perokok
sejak muda
( selama
60thn)

terjadi

Riwayat
bronkhitis
kronis
Dyspneu
Batuk

2.PPOK

1. Test faal
1. Aminofilin
paru
4x200 mg
2. Analisa gas 2. Terbutalin 3x1
darah
3. Pehachort 4x1
4. Antasida 4x1

disangkal
Riwayat ashma
disangkal
RPSos:
Pasien perokok sejak
muda dan baru
berhenti 1 thn
terakhir, setiap hari 2
bungkus rokok tanpa
filter
Riwayat minum
alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik:
Kepala/Leher:
AICD: -/-/-/+ PBI
isokor 3mm/3mm,
pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris,
sonor
+ +
+ +
+ +
Ves
- +
- +
+ +
rho - - whe - - - - Fremitus menurun
pada paru dextra
S1 S2 tunggal,
murmur - - gall - - - - - -

 Abdomen: flat, soefl,

BU (+) normal, nyeri
tekan - - - - - - Extremitas: AH + +
+ +
edem - - Airway: spontan
Breathing: teratur
32x/menit
Circulation: normal
KU cukup, GCS: 4
56
TD: 140/90 mmHg
N: 106x/mnt
RR: 32x/mnt
T: 36,8
Pemeriksaan Lab:
Darah lengkap:
Hb: 11, Leukosit:
7.500, Hematokrit:
36,5, Eritrosit
4.460.000,
Trombosit 137.000
Foto thorax PA:
Didapatkan
gambaran radioopaque pada paru
dextra (gambaran
massa)