Anda di halaman 1dari 1

Hal

: Permohonan Surat izin

Padang, 19 Desember 2014

Yth. Wakil Dekan I


Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama`
tempat, tanggal lahir
No BP
fakultas/ angkatan
semester
judul proposal

: David Samalo
: Bekasi, 2 Juli 1994
: 1210312044
: Kedokteran/ 2012
: 5 (Lima)
: Karakteristik Pasien Trauma Mata di RSUP dr.
M. Djamil Padang Periode Juli-Desember 2014

dengan ini mengajukan permohonan izin untuk dapat melakukan pengambilan data dalam
rangka proses penelitian saya di bagian rekam medis di bagian mata RSUP Dr. M. Djamil
Padang.
Demikianlah surat ini saya sampaikan. Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

David Samalo

Anda mungkin juga menyukai