Peranan dari Sonografi Payudara dalam Pencitraan pada Remaja dengan

Massa Padat Payudara yang Palpable

TUJUAN. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai peranan sonografi dalam
menentukan diagnosis dan manajemen massa padat pada payudara yang palpable
pada remaja dan untuk menghubungkan temun sonografi dengan histopatologi dan
hasil pengobatannya.

BAHAN DAN METODE. Penelitian retrospektif ini dilakukan pada 20 sonogram

payudara dari remaja perempuan berusia 13-19 tahun dengan temuan klinis massa
pada payudara yang palpable dan padat pada hasil pemerisaan sonografi payudara.
Kriteria sonografi Stavros digunakan untuk menilai jinak atau ganasnya massa padat
pada payudara tersebut. Semua temuan sonografi dihubungkan dengan temuan
histopatologi atau follow up klinisnya.

HASIL. Hasil sonografi menunjukkan 21 massa padat pada 20 pasien (1 pasien

memiliki massa pada payudara yang bilateral). Semua kecuali 6 massa padat diduga
jinak berdasarkan kriteria sonografi Stavros. Semua massa terbukti jinak pada
pemeriksaan histopatologi atau follow up klinis.

KESIMPULAN. Sonografi tidak berguna untuk memprediksi diagnosis histologist

dari semua massa jinak padat pada payudara pada pasien remaja. Kriteria sonografi
Stavros, meskipun begitu, berguna untuk memprediksi jinak atau tidaknya massa
pada 65% yang pemeriksaan histopatologisnya dilakukan. Biopsi jaringan dilakukan
pada massa padat payudara yang tidak memenuhi kriteria untuk massa jinak
berdasarkan kriteri sonografi Stavros.

Gangguan pada payudara yang dialami oleh remaja sering merefleksikan

perubahan normal yang berhubungan dengan fungsi endokrin atau lesi massa jinak
[1]. Meskipun begitu, karena adanya peningkatan kewaspadaan terhadap kanker
payudara, dokter anak dan dokter bedah mengevaluasi jumlah kasus anak dengan
keluhan pada payudara [2], dan sonografi sering digunakan sebagai teknik pencitraan
diagnostik pertama. Ragam temuan sonografi yang dijumpai pada anak dan remaja
dengan keluhan pada payudara dan temuan sonografi fibroadenoma yang telah
terbukti dengan biopsi telah lama dijelaskan [2-5]. Tujuan penelitian ini adalah untuk
menilai peranan sonografi dalam menentukan diagnosis dan manajemen massa padat
pada payudara yang palpable pada remaja dan untuk menghubungkan temuan
sonografi dengan temuan histopatologi dan hasil pengobatan.

Bahan dan Metode

Persetujuan dari dewan peninjau kelembagaan diperoleh untuk penelitian

retrospektif ini. Surat pernyataan persetujuan dari pasien juga diperoleh. Riwayat
keluarga dengan kanker payudara dan riwayat keganasan saat ini dicatat. Sonogram
payudara diperoleh dari 20 remaja perempuan dengan temuan massa payudara yang
palpable selama lebih dari 6 tahun. Usia rata-rata pasien yaitu 14,8 tahun (rentang,
13-19 tahun). Semua pasien ini dengan massa payudara yang palpable.

Pemeriksaan sonografi dikerjakan dengan menggunaka transduser 7-15 MHz

linear phased-array dan scanner yang tersedia secara komersil (Sequoia, Siemens
Medical Solutions). Pasien diperiksa dalam posisi supine. Gambaran radial dan
antiradial diperoleh melalui area lesi payudara yang dicurigai. Semua lesi dievaluasi
dengan mempertimbangkan ukuran, bentuk, batas, echogenitas, vaskularitas, adanya
kalsifikasi, perluasan acoustic posterior atau shadowing. Echogenitas diklasifikasikan
sebagai anechoic, hipoechoic, isoechoic, atau hiperechoic. Massa diklasifikasikan
sebagai anechoic ketika tidak ada echo internal pada lesi, hipoechoic ketika level
echo yang ditemukan rendah, isoechoic ketika echogenitasnya mirip dengan lemak,
dan hiperechoic ketikan echogenitasnya lebih besar daripada jaringan disekitarnya.

Massa payudara yang padat dinilai untuk menentukan gambaran jinak dan
ganas berdasarkan kriteria sonografi Stavros [6]. Karakteristik keganasan dari massa
payudara ditandai dengan hipoechogenitas, batas lesi angular atau berspikula,
posterior acoustical shadowing, mikrokalsifikasi, pelebaran duktus, dan
mikrolobulasi. Setiap temuan gambaran keganasan dikecualikan nodul dari
klasifikasikan jinak. Nodul diklasifikasikan sebagai lesi jinak jika satu dari tiga
kombinasi berikut ditemukan: hiperechogenitas seragam dan kuat, bentuk elips
dengan kapsul echogenic yang tipis, atau ditemukan 3 atau lebih sedikit
makrolobulasi yang berhubungan dengan kapsul echogenic yang tipis [6].
Berdasarkan kriteria tersebut, 15 dari 21 massa padat diklasifikasikan sebagai
gambaran jinak. Klasifikasi BI-RADS untuk temuan sonografi lesi payudara tidak
digunakan karena BI-RADS hanya dapat digunakan untuk dewasa dan klasifikasi ini
tidak dibawah pengawasan Mammography Quality Standards Act.

Rekam medis dari 20 pasien dengan 21 massa pada payudara dilakukan

peninjauan. Diagnosis akhir dicapai dengan temuan histopatologi terhadap 17 (81%)
dari 21 massa pada payudara. Sedangkan 4 kasus lainnya, diagnosis dugaan terhadap
massa payudara jinak dibuat setelah 3-4 bulan dilakukan follow up klinis.

Hasil

Tidak satupun dari 20 pasien yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker
payudara. Satu pasien memiliki riwayat diobati sebagai neuroblastoma. Sonogram
menunjukkan 21 massa padat pada 20 pasien dengan massa pada payudara yang
palpable; satu pasien dengan adanya massa pada payudara bilateral. Kriteria
sonografi Stavros untuk gambaran jinak ditemui pada semua kecuali 6 massa padat.
Satu dari 6 massa dengan kalsifikasi dibuktikan dengan biopsi sebagai tumor
phyllodes jinak dan 5 massa yang memiliki lebih dari 3 makrolobulasi. Ketika biopsi,
2 dari 5 massa terbukti fibroadenoma jinak dan 3 lainnya merupakan tumor phyllodes
jinak. Tabel 1 menunjukkan data sonografi yang dikumpulkan dari 21 massa padat
pada payudara. Semua massa padat memiliki pseudokapsul echogenic yang tipis.
Semua massa padat berbentuk elips. Sebelas massa tidak memuliki lobulasi (gambar
1), 5 memiliki 2 atau 3 makrolobulasi, dan 5 memiliki lebih dari 3 lobulasi (gambar
2). Hipoechogenitas ringan dijumpai pada 19 massa (gambar 1), hiperechogenitas
ringan seragam pada 1 massa. Lima belas massa merupakan homogen dan 6 dengan
echotekstur yang heterogen minimal. Salah satu dari massa yang memiliki heterogen
minimal menunjukkan sebaran fokus echogenitas yang konsisten dengan gambaran
kalsifikasi (gambar 4), dan massa lainnya memiliki perubahan kistik dengan artefak
ekor komet (gambar 5). Pada pemeriksaan Doppler, 19 massa ditemukan memiliki
vaskularitas perifer atau internal, dan 2 lainnya avaskular.

Tujuh belas (81%) dari 21 massa solid dilakukan pemeriksaan biopsi jaringan.
Tabel 2 mengilustrasikan gambaran sonografi dari 17 massa padat dengan diagnosis
jaringannya. Biopsi eksisi dilakukan pada 16 dari 17 massa. Dari 16 massa tersebut,
diagnosis akhir berdasarkan temuan biopsi eksisi sebagai berikut: 9 fibroadenoma, 5
tumor phyllodes jinak, 1 kasus lobular sclerosing hyperplasia, dan 1 kasus
adenomatous lactational hyperplasia. Dua dari tumor phyllodes jinak didiagnosis
fibroadenoma berdasarkan hasil FNAB sebelumnya. Karena lesi semakin bertambah
besar dalam waktu 1 tahun, biopsi eksisi dilakukan, mengungkapkan diagnosis 1
kasus dengan tumor phyllodes jinak dan kasus lainnya dengan focal lactational
hyperplasia. Pasien ke-17 yang menjalani FNAB, menunjukkan perubahan fibrokistik
dari payudara normal.

Empat massa padat pada 3 pasien tidak dilakukan pemeriksaan biopsi

jaringan. Ketiga pasien dan pasien yang didiagnosis berdasarkan hasil FNAB dengan
perubahan fibrokistik payudara normal menjalani follow up klinis selama 3-6 bulan
sampai massa pada payudara tidak lagi dapat di palpasi. Dokumentasi sonografi tidak
mungkin karena pasien tidak menjalani follow up.

Diskusi

Kondisi patologis payudara jarang ditemui pada anak dan remaja [7].
Dilaporkan, 34% anak dengan keluhan massa pada payudara yang palpable
merupakan lesi patologis [5]. Kebanyakan dari massa payudara pada anak merupakan
lesi jinak. Tanpa memperhatikan tipe histologinya, 10-40% massa pada payudara
yang terdeteksi secara klinis pada remaja sembuh secara sempurna [2]. Kebanyakan
lesi payudara neoplastik jinak pada anak dan remaja merupakan fibroadenoma dan
tumor phyllodes jinak. Lesi jinak lainnya termasuk fibroma, hemangioma, papilloma,
limfangioma, dan lipoma. Selain fibroadenima dan tumor phyllodes jinak, tidak ada
lesi neoplastik jinak yang memiliki potensi ganas, Berdasarkan National Cancer
Institute [8], insiden kanker payudara berdasarkan usia yaitu kurang dari 19 tahun
berkisar 25 kasus per 100.000 per tahun.

Berdasarkan naskah dari American College of Radiology untuk kesesuaian

kriteria terhadap temuan massa payudara yang palpable pada wanita yang kurang dari
30 tahun yaitu yang paling sering digunakan adalah sonografi payudara untuk
menentukan karakteristik massa pada payudara tersebut. Naskah tersebut juga
menyebutkan bahwa dengan menggunakan kriteria sonografi Stavros untuk
menentukan jinak dan ganasnya massa padat payudara, dengan angka prediktif
negatif yang tinggi 99,5% dimungkinkan. Pemeriksaan fisik yang lengkap bersama
dengan sonografi payudara telah dipertimbangkan cukup untuk menentukan diagnosis
yang benar pada anak dengan massa pada payudara [10]. Paradigma bahwa semua
benjolan payudara yang bersifat diskret harus dieksisi telah ditentang[2]. Kami
percaya, bahwa tingginya prevalensi biopsi eksisi pada massa padat payudara pada
penelitian kami dikarenakan kecemasan orang tua dan kepedulian dokter bedah, yang
juga diungkapkan oleh Bock et al. [11] pada penelitian yang mencakup 62 perempuan
dengan keluhan pada payudara.

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang merupakan 50-76% massa

payudara pada anak dan remaja [2,5,7,12-16]. Fibroadenoma memiliki selularitas
yang tinggi dan bentuk bifasik yang mengandung komponen epitel dan stroma.
Puncak usia terjadinya fibroadenoma yaitu 18 tahun [17]. Penyebab fibroadenoma
tidak diketahui pasti tetapi pengaruh hormonal mungkin memiliki peran penting
karena adanya proporsi yang signifikan pada perubaan ukuran fibroadenoma dalam
lingkungan hormonal [1]. Perjalanan fibroadenoma ini bervariasi, 16-37% tumor
sembuh dalam 1-3 tahun, 20-40% tidak menyusut dalam 5 tahun, dan ada juga yang
berhenti tumbuh ketika ukurannya mencapai diameter 1-3 cm [1,18,19].
 Sensitivitas sonografi dalam menentukan diagnosis fibroadenima telah
dilaporkan mencapai 98% [19]. Secara sonografi, fibroadenoma berbentuk oval,
bulat, atau adanya makrolobulasi dan telah dijelaskan sebagai massa hipoechoic atau
anechoic berbatas tegas yang memiliki area nekrosis atau celah fluid-filled [3]. Lima
massa solid payudara dengan gambaran sonografi yang tipikal untuk fibroadenoma
yang pada penelitian kami diikuti secara klinis sampai pasien mengalami perbaikan.
Semua dari temuan massa merupakan jinak berdasarkan kriteria sonografi Stavros,
yaitu ellipsoid dan memiliki kapsul echogenitas tipis. Hanya satu massa yang
diperiksa FNAB, yang menunjukkan perubahan fibrokistik dari payudara normal.
Massa ini ditemui pada remaja berusia 16-19 tahun, dan ukurannya bervariasi mulai
dari 1,1 sampai 2,6 cm. Tidak ada follow up dari pemeriksaan sonografi yang
dilakukan pada massa ini untuk mengkonfirmasi resolusi klinis.

Fibroadenoma yang memperlihatkan gambaran kista, sclerosing adesosis,

kalsifikasi epithelial, atau perubahan apokrin papiler pada pemeriksaan histologis
diklasifikasikan secara kompleks [20]. Pertumbuhan fibroadenoma yang besar terjadi
sekitar kurang dari 5%; Istilah giant fibroadenoma dan juvenile fibroadenoma
digunakan untuk lesi yang diameternya lebih dari 10 cm [3]. Pasien dengan
fibroadenoma yang memiliki gambaran histologis yang kompleks meningkatkan
risiko untuk terjadi kanker payudara [20,21]. Sclerosing lobular hyperplasia
merupakan tumor jinak yang secara klinis menyerupai fibroadenoma dan dijumpai
pada usia lebih dari 35 tahun. Tumor ini tidak ditemukan berpotensi untuk menjadi
ganas [15]. Fibroadenoma 3x lebih sering dari sclerosing lobular hyperplasia.

Tumor phyllodes menyerupai giant fibroadenoma secara klinis dan gambaran

sonografi tetapi berbeda dalam manajemen bedah dan prognosis [22]. Stroma tumor
phyllodes memiliki selularitas yang lebih besar daripada fibroadenoma. Tumor
phyllodes merupakan tumor payudara yang sangat jarang, sekitar 0,3-1% dari
neoplasma fibroepitelial payudara; kebanyakan dari tumor ini terjadi pada wanita 35-
55 tahun [22]. Lima persen dari tumor phyllodes memiliki bukti adanya keganasan
[4]. Ukuran rata-rata tumor phyllodes lebih besar dari ukuran fibroadenoma [22].
Tumor phyllodes mungkin berkembang secara de novo dari jaringan payudara tetapi
mungkin juga berasal dari fibroadenoma yang sudah ada sebelumnya, yang
ditemukan pada 1 dari pasien kami [4]. Tumor phyllodes sering dengan gambaran
kontur yang lobular, batas yang halus, dan echotekstur yang heterogen, tanpa
kalsifikasi.

Perluasan akustik posterior dan area kistik internal sering ditemukan pada
tumor phyllodes daripada fibroadenoma. Hasil FNAB sering menunjukkan perbedaan
giant fibroadenoma dan tumor phyllodes [23]. Walaupun begitu, pada beberapa
kasus, temuan FNAB mungkin tidak dapat membedakan tumor phyllodes dari
fibroadenoma, dan biopsi eksisi mungkin dibutuhkan pada temuan sonografi
fibroadenoma yang samar [24]. Empat dari 5 tumor pada penelitian kami yang
dinyatakan tidak jinak berdasarkan kriteria sonografi Stavros dilakukan biopsi eksisi
dalam waktu 1 bulan dan didiagnosis sebagai tumor phyllodes jinak. Sebuah massa
dengan ukuran 5,2 cm yang jinak berdasarkan kriteria sonografi Stavros dan
didiagnosis sebagai fibroadenoma dengan diagnosis jaringan sebelumnya ternyata
terus tumbuh selama 1 tahun dan kemudian dilakukan biopsi eksisi, dan ditemukan
tumor phyllodes jinak.

Lactating adenoma merupakan tumor stroma jinak yang secara khusus terjadi
pada trimester 3 kehamilan sampai periode laktasi, gangguan ini ditemui pada 2 dari
pasien kami. Lactating adenoma biasanya mengalami regresi secara spontan setelah
mengurangi untuk menyusui. Diferensiasi lactating adenoma dari perubahan laktasi
pada fibroadenoma yang sebelumnya sudah ada dimungkinkan terjadi karena
perubahan pada fibroadenoma cenderung menjadi fokal sementara karakteristik asli
dari tumor tetap dipertahankan. Gambaran sonografi dari lactating adenoma telah
dijelaskan secara tidak spesifik dan dapat menyerupai tumor ganas [25]. Core biopsy
sering diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Adenokarsinoma pada payudara sangat jarang ditemukan pada anak dan

jumlahnya kurang dari 1% temuan massa pada payudara [7]. Hal ini dijumpai pada
massa payudara yang palpable yang sering terjadi pada anak perempuan di dekade
pertama kehidupannya [7]. Massa payudara yang ganas pada anak dan remaja lebih
sering akibat metastasis daripada asal primernya [3]. Lesi payudara metastasis
biasanya merupakan penyebaran sekunder dari limfoma, leukemia,
rabdomiosarkoma, dan neuroblastoma, dan memiliki gambaran sonografi yang tidak
spesifik [4,7].

Beberapa penulis [14,26] melaporkan bahwa anak dengan massa pada

payudara dapat diobati secara konservatif selama 2 siklus menstruasi, sampai masa
dewasa, atau sampai massa menunjukkan pertumbuhan yang cepat. Bower et al [27]
tahun 1976 dan West et al [14] tahun 1995 pada penelitian dengan 134 dan 74 anak,
masing-masing, menjalani prosedur operatif untuk abrormalitas payudara, biopsi
payudara jarang diindikasikan untuk membedakan lesi massa payudara selama
prepubertas tetapi lesi massa payudara pada remaja membutuhkan biopsi eksisi.
Pacinda dan Ramzy [2] tahun 1998 melaporkan temuan FNAB pada 302 pasien
berusia 21 tahun atau lebih muda. Tidak ditemukan kasus keganasan atau tumor
phyllodes pada penelitian ini. Peneliti menyimpulkan bahwa FNAB memainkan
peran yang penting dalam manajemen konservatif anak dan remaja dengan massa
pada payudara. Oleh karena fibroadenoma dapat mengalami regresi secara spontan,
dan tidak dihubungkan dengan peningkatan risiko keganasan, Yilmaz et al [24] dan
Ciatto et al [28] merekomendasikan manajemen konservatif dengan tanpa
pengawasan khusus pada anak dan remaja dengan massa pada payudara yang
menyerupai fibroadenoma secara sonografi, jika tidak ditemui risiko kanker.

National Cancer Institute [29] menyatakan bahwa kebanyakan tumor yang

mengenai payudara selama masa anak-anak adalah fibroadenoma jinak
(noncancerous) yang dapat dilihat perubahannya tanpa biopsi. Ketika massa tersebut
timbul secara mendadak, pertumbuhannya cepat, yangmana menunjukkan perubahan
keganasan dan disebut tumor phyllodes, yang sering membutuhkan biopsi atau
pengangkatan secara bedah. Gordon et al [30], penelitian pada massa padat pada
payudara yang didiagnosis sebagai fibroadenoma melalui FNAB, menyimpulkan
bahwa tumor dapat diobservasi secara aman dengan sonografi jika kecepatan
pertumbuhan volumenya kurang dari 16% perbulan pada individu yang berusia
kurang dari 50 tahun. Pada penelitian tersebut, semua massa dengan pertumbuhan
yang lebih lambat dieksisi terbukti jinak pada pemeriksaan histopatologi.

Kami mendapatkan bahwa temuan sonografi tidak prediktif untuk diagnosis

histologi dari massa jinak padat pada payudara. Kriteria sonografi Stavros, walaupun
demikian, berguna untuk memprediksi jinak atau tidaknya 11 (65%) dari 17 massa
pada payudara yang diagnosis histopatologinya dilakukan. Lebih lagi, 35% dari
massa padat pada payudara yang pada penelitian kami diperkirakan ganas dilakukan
pemeriksaan biopsi jaringan dan terbukti jinak. Berdasarkan hasil penelitian kami dan
insiden yang rendah (0,025%) dari keganasan payudara pada anak dan remaja yang
dilaporkan oleh National Cancer Institute, kami menyimpulkan bahwa biopsi eksisi
tidak selalu diperlukan untuk remaja yang datang dengan massa pada pada payudara
dengan tampilan jinak berdasarkan kriteria sonografi Stavros. Penelitian terhadap
manajemen konservatif di masa yang akan datang dengan pemeriksaan sonografi
payudara berkelanjutan untuk follow up terhadap massa payudara padat yang
memiliki gambaran sonografi yang jinak diperlukan untuk pemahaman lebih lanjut
untuk tumor pada anak dan remaja ini. Biopsi eksisi mungkin kemudian dilakukan
pada massa padat pada payudara yang menunjukkan pertumbuhan yang progresif atau
pada anak atau remaja yang sebelumnya diketahui terdapat tumor ganas primer atau
riwayat keluarga dengan keganasan.