1.

Pemeriksaan Klinis a. Anamnesi Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Lalu, ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Jika ada kanker payudara yang sudah lama namun belum menunjukkan metastasis. Itu lebih baik walaupun sudan locally advanced. Gejala nyeri juga bisa trerjadi. Namun, biasa terkait dengan lumpy breast syndrome dibandingkan dengan cancer. Dalam satu series penelitian hanya 0,4% orang yang dengan keluahn nyeri meyertai diagnosis kanker payudara. (Gadd NA, Souba VW, 1998) Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kea rah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, beradasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan7. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitnkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat, namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens. Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 gram per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2. Pemeriksaan Fisik American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi pemeriksaan fisik oleh seorang dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40 tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan s etiap tahun bagi wanita yang berusia 40 tahun.13 Teknik pemeriksaan termasuk inspeksi dan palpasi seluruh area payudara dan kelenjar getah bening daerah yang dilewatinya. Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi terlebih dahulu. Ada 3 posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu

dengan lengan disamping pasien, dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan diletakkan dipinggang pasien.13 Yang dinilai adalah bentuk secara umum, ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika terdapat edema (peau dorange), erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi kulit. Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal, suprakalvikular dan infraklavikular serta axial harus diperiksa. Masing-masing region harus dipalpasi secara perlahan. Jika ada nodus yang keras dengan besar lebih dari 5 mm diameternya harus dicurigai. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi supine sehingga payudara dalam kondisi sedatar mungkin dan mudah untuk dipalpasi. Pemeriksa harus meraba secara gentle kedua payudara dari arah sternum kea rah infraklavikula dari arah luar ke dalam, sentripetal.13 Inspeksi Palpasi

3.

Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasif dan invasif. a. Non-invasif 1. Mammografi Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi14. Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahwa terjadi kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi. Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hamper kebanyakan dokter setuju bahwa mamografi merupakan alat yang efektif utuk screening namun hanya 8-15% wanita dengan asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas 50 tahun yang pernah di mammografi. Data dari studi Health Insurance Plan and Breast Cancer Detection Demonstration Project menyatakan bahwa mammografi (disertai dengan pemeriksaan fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang non-palpable. Teradapat indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis. Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate `berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik.

2. Ultrasound Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri. 3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara 4. Radiologi

b. Invasif 1. Sitologi Aspirasi Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat. Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi. Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai penanda tumor. Prostate Spesific Antigen (PSA) , dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosis kanker payudara. 2.Core Needle Biopsy (CNB) Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound. 3. Biopsi Terbuka i. Biopsi Eksisi

Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisa dilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan progesterone. ii Biopsi Insisi Untuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.13 4. Needle-Guided Biopsy (NGB) Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi13

i. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB) Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound ii. Nipple Discharge Smear (NDS) Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut. iii. Nipple Biopsy Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.