Kanker Ginekologi

By : Dr. Cut Meurah Yeni, SpOG

 Epidemiologi
Dari 15 kanker terbanyak di dunia, 3 di antaranya adalah
kanker ginekologik, yaitu kanker serviks, kanker ovarium
dan kanker uterus.
Distribusi kanker ginekologik menurut epidemiologi :
Kanker vulva 0.6%
Kanker vagina 0.3%
Kanker serviks uteri 79.1%
Kanker korpus uteri 3.2%
Kanker ovarium 11%
Koriokarsinoma / PTG 5.5%
Kanker tuba 0.2%

 Angka harapan hidup untuk 5 tahun (five-year survival

expectancy) - FIGO 1988 :
- kanker serviks 53.5%
- kanker uterus 65.1%
- kanker ovarium 34.9%
- kanker vulva 47.3%
- kanker vagina 38.6%
Rendahnya angka harapan hidup disebabkan
penemuan kasus umumnya pada stadium yang sudah
lanjut, hanya sedikit yang masuk atau ditemukan
pada stadium awal.

Program yang sedang dianjurkan untuk dijalankan :

SKRINING, yaitu usaha untuk menemukan kanker secara
dini

SKRINING
Skrining sama artinya dengan deteksi dini atau pencegahan
sekunder, mencakup pemeriksaan (tes) pada orang-orang yang
belum mempunyai simptom-simptom penyakit untuk
menemukan penyakit yang belum terlihat atau pada stadium
praklinik.
Dasar skrining : bila diagnosis dan pengobatan dapat dilakukan
sebelum timbul tanda atau simptom, maka prognosis keberhasilan
akan lebih baik daripada bila sudah terjadi tanda / simptom.
Bila pengobatan pada stadium lanjut : keadaan pasien lebih buruk,
pilihan terapi lebih sulit, biaya akan lebih mahal, prognosis akan
lebih buruk.
Bila pengobatan pada stadium dini / preinvasif : keadaan pasien
masih baik, pilihan terapi lebih mudah, biaya lebih murah, prognosis
akan lebih baik. Dapat dikatakan penyembuhan dapat berhasil
sampai 100% (sembuh total).
Skrining untuk populasi besar : skrining massal ("mass screening").
Tujuan skrining massal (mass-screening) : menurunkan morbiditas
dan mortalitas penyakit dalam masyarakat melalui deteksi dini dan
pengobatan pada keadaan belum terdapat simptom.

 Syarat-syarat skrining massal suatu penyakit

- penyakit itu mempunyai akibat yang serius,
fatal, morbiditas lama, mortalitas tinggi.
- penyakit itu harus mempunyai cara
pengobatan, dan bila digunakan pada kasus
yang ditemukan melalui skrining, efektifitasnya
harus lebiih tinggi.
- penyakit itu memiliki fase praklinik yang
panjang dan prevalensi yang tinggi di antara
populasi yang diskrining. Kalau prevalensi
rendah, yang terdeteksi juga akan rendah.
- tes yang dipakai harus memiliki sensitifitas dan
spesifisitas yang tinggi, dan biaya pemeriksaan
tidak mahal.

 KANKER SERVIKS UTERI

(PALING banyak pembahasannya !!)
Angka kejadian di Indonesia tinggi dan sebagian besar
ditemukan pada stadium lanjut.
Di dunia : urutan ke 5. Di Indonesia : urutan pertama.
Di negara berkembang, sampai 471.000 kasus baru
ditemukan per tahun, lebih dari 50% ditemukan dalam
stadium lanjut.
Mulai meningkat pada usia 20 tahun dan menetap
sesudah umur 50 tahun.
Karsinoma in situ meningkat dengan puncak pada usia
30-34 tahun.
Displasia meningkat dengan puncak pada usia 20-29
tahun.

 Stadium
- Invasif dini : IA, IB, IIA : secara umum masih bisa
dilakukan tindakan pembedahan
- Invasif lanjut : IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB : histerektomi
radikal pun tidak ada gunanya.
Masalah penyakit kanker serviks di negara
berkembang
- insidens dan prevalensi sangat tinggi
- banyak kasus datang pada stadium lanjut
- morbiditas dan mortalitas tinggi
- ekonomi : biaya diagnostik dan terapi sangat tinggi
- masalah deteksi dini : pengorganisasian teknis / biaya
sulit, hasil jaringan sedikit

 Etiologi
- infeksi HumanPapillomaVirus (HPV), menyebabkan
metaplasi epitel permukaan serviks, berupa proliferasi
permukaan epidermal dan mukosa.
- dulu diperkirakan sperma dan smegma sebagai
penyebab utama, ternyata bukan. Jaringan metaplasi
serviks memang memfagosit sisa-sisa sperma dan
menghubungkannya dengan inti sel, dan kemudian
terjadi mutasi sel karena pengaruh protein dasar arginin
dan histon yang terdapat di kepala sperma seperti pada
permukaan HPV.

 Faktor risiko kanker serviks

- perilaku seksual : risiko > 10 x pada wanita dengan
mitra seks lebih dari 6 (gileee)
dan hubungan seks pertama pada usia muda (kurang
dari 15 tahun), riwayat PHS.
- riwayat kontrasepsi hormonal : pil KB lebih dari 4
tahun, risiko meningkat 1 - 1.5 x.
- multiparitas
- merokok : efek karsinogenik zat hidrokarbon aromatik
polisiklik amin
- nutrisi : defisiensi antioksidan

 Patogenesis / perjalanan alamiah penyakit

Perubahan awal terjadi di daerah transformasi epitel
skuamokolumnar permukaan serviks, kemudian tumbuh
meluas ke daerah sekitarnya dan invasif ke dalam
jaringan serviks.
Secara sederhana : (1) lesi intraepitel, kemudian (2) lesi
mikroinvasif, kemudian (3) lesi invasif.
Bentuk awal / prakanker serviks : displasia atau
neoplasia intraepitel serviks (NIS)
Dibagi menjadi 3 golongan yaitu displasia ringan (NIS I),
displasia sedang (NIS II), dan displasia berat atau
karsinoma in situ (NIS III).

 Perkembangan alamiah NIS dapat dipelajari dengan

mengamati secara prospektif yaitu dengan pemeriksaan
sitologik bersama kolposkopi tanpa merusak epitel yang
ada. Destruksi jaringan akan menginduksi proses
reparasi, dan bila sisa yang tertinggal hanya sedikit, selsel tersebut akan tergeser / hilang akibat proses
reparasi.
NIS dapat beregresi, menetap atau berkembang dan
tumbuh menjadi invasif. Lesi dengan atipia ringan lebih
mengarah ke regresi daripada karsinoma in situ, atau
yang jarang beregresi. Keadaan ini menjadi dasar
pandangan yang SALAH, seolah-olah NIS I harus
berkembang menjadi NIS III dahulu sebelum menetap
dan dapat menjadi invasif.

Pandangan salah itu tidak sesuai dengan dasar-dasar morfogenesis

kanker serviks skuamosa.
Atipia ringan : dapat regresi, mungkin karena sebagian besar
memang bukan lesi prakanker tetapi sebagai hasil iritasi spesifik
misalnya infeksi virus tertentu.
Neoplasia intraepitel serviks awal tidak mempunyai gejala atau
tanda.
Bahkan karsinoma in situ SERING ditemukan secara kebetulan
pada sediaan apus wanita yang tidak mengeluh apa-apa.
JIKA ADA GEJALA, umumnya keluhan berupa perdarahan pascasanggama, perdarahan di antara siklus, perdarahan pascamenopause, cairan/discharge vagina kemerahan, rasa berat di
perut bawah, atau rasa kering di vagina.
Tetapi 92% penderita tidak mempunyai keluhan apa-apa.

 Model perjalanan penyakit yang jelas dari lesi prakanker

sampai kanker lanjut HANYA ada pada penyakit kanker
serviks.
Perjalanan penyakit ini mulai meningkat / progresif pada
umur 20 tahun dan menetap sesudah umur 50 tahun.
Pada kanker endometrium, tahap prakanker adalah
proses hiperplasia, kemudian langsung jadi kanker
ganas.
Pada kanker ovarium, pertumbuhan ovarium membesar
langsung kanker ganas

Pemeriksaan penunjang pada kanker serviks

- tes Papanicolaou (PAP) smear : sitologi eksfoliasi serviks
- kolposkopi : teropong vagina / vulva / serviks
- gineskopi : teropong monokular, ringan, pembesaran 2.5x (lebih
sederhana dari kolposkopi)
- inspeksi serviks : visual dengan neck eyes pada serviks (+ larutan
asam asetat 3-5%)
- servikografi
- konisasi : biopsi bentuk kerucut, dapat dengan pisau, kauter atau
LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone)
- PAPNET : Pap smear yang diolah untuk screening dengan
komputerisasi.
- tes HPV-DNA (probing) :pemeriksaan tipe HPV dengan hibridasi
DNA.
PALING IDEAL : Pap smear, jika abnormal : dilanjutkan kolposkopi,
biopsi.

Program pemeriksaan / skrining yang dianjurkan untuk kanker

serviks (WHO) :
- skrining pada setiap wanita minimal satu kali pada usia 35-40
tahun
- kalau fasilitas tersedia, lakukan tiap 10 tahun pada wanita usia 3555 tahun
- kalau fasilitas tersedia lebih, lakukan tiap 5 tahun pada wanita usia
35-55 tahun
- ideal atau optimal, lakukan tiap 3 tahun pada wanita usia 25-60
tahun
American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG),
anjuran :
- pemeriksaan pada wanita yang "sexually active"
- pemeriksaan pada wanita di atas 18 tahun

Di negara berkembang seperti Indonesia (dana terbatas) :

- pemeriksaan pada wanita 35-50 tahun
- Pap smear minimal satu kali
- pada Pap abnormal, alternatif langsung terapi saja karena biopsi /
kolposkopi mahal.
Pilihan terapi karsinoma serviks :
- Operasi : konisasi terapeutik, histerektomi sederhana atau total
atau radikal
Pertimbangan tergantung usia pasien, rencana punya anak lagi dan
sebagainya.
- Radioterapi
- Kemoterapi : tidak perlu, alternatif terakhir saja.
(TABEL STADIUM KANKER SERVIKS, KALO ADA GAMBARNYA
JUGA..)

 Down-staging : alternatif lain deteksi dini kanker

serviks
Upaya untuk menemukan kanker serviks pada stadium
lesi prakanker / stadium invasif dini.
Tujuan upaya down staging :
- mendapatkan kanker serviks pada stadium lebih awal
- pengobatan diharapkan berhasil lebih baik
- teknik : inspeksi serviks inspeculo dan pulasan asam
asetat 3-5%, jika ada daerah lesi akan berwarna bercak
putih. Ada kecurigaan sedikit saja, LANGSUNG dirujuk.
- pelaksanaan harus terorganisasi dan integrasi.

 Pemeriksaan inspeksi serviks dengan asam asetat 35% : IVA (inspeksi visual asam asetat) atau IVA B
(inspeksi visual asam asetat dengan pembesaran
gineskopi). Dikembangkan dari para ahli di Johns
Hopkins University, Baltimore, USA : Guidelines of
Unaided Cervical Visual Inspection.
Alat sederhana, bisa disediakan di klinik di mana-mana :
spekulum, swab lidi kapas, sarung tangan, asam asetat /
asam cuka 3-5%, kamera foto biasa jika perlu, untuk
mengambil gambar kalau mencurigakan.
Teknik mudah, dapat dilakukan oleh bidan, dokter
umum, perawat, bahkan KO-AS !! (hidup ko-

 Pap smear
Diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr.George Papanicolau
dan Dr. Aurel Babel, dan mulai populer tahun 1943.
Pemakaian spatula diperkenalkan pada tahun 1947 oleh
Dr. J.Ernest Ayre.
Prinsip dasar Pap smear :
- epitel permukaan selalu akan mengelupas (eksfoliasi)
dan diganti lapisan epitel di bawahnya.
- epitel permukaan merupakan gambaran keadaan epitel
jaringan di bawahnya juga.
Sel-sel yang berasal dari eksfoliasi serviks diambil dan
diwarnai secara khusus, sel-sel yang abnormal dapat
terlihat di bawah mikroskop.
Seorang ahli sitologi dapat membedakan tingkat
displasia sampai kanker dengan pemeriksaan ini.

 Ada 3 sistim klasifikasi sitologi yaitu : Sistem

Papanicolau (I - V), sistem displasia / NIS
(bertingkat), dan sistem Bethesda (deskriptif).
Penting untuk pelaporan dan komunikasi antara ahli
sitopatologi dan praktisi klinik, karena akan menentukan
rencana penatalaksanaan jika ditemukan hasil yang
abnormal.
Kemungkinan error source : teknik pengambilan dan
teknik pemeriksaan yang tidak benar. False negative
masih menjadi momok yang sering meragukan untuk
penatalaksanaan.

 WHO : semua tingkat NIS, KIS dan Invasif harus

dikonfirmasikan secara histologik.
Jika tidak ada sarana kolposkopi sementara
kanker invasif tidak dapat disingkirkan dengan
biopsi empat kuadran, maka perlu dilakukan
konisasi.
Pemeriksaan pada kecurigaan diulang setelah
3-6 bulan, karena ada kemungkinan untuk
regresi spontan menjadi normal.

 Di negara berkembang seperti

Indonesia (dana terbatas) :
- pemeriksaan pada wanita 35-50 tahun
- Pap smear minimal satu kali
- pada Pap abnormal, alternatif langsung
terapi saja karena biopsi / kolposkopi
mahal.

KANKER OVARIUM
Urutan ke-14 dunia (negara maju maupun negara berkembang).
Di Indonesia, 1990, urutan ke-6.
Urutan ke-7 di antara kanker yang terdapat pada wanita di dunia. Di
Indonesia ke-3.
Angka kematian karena keganasan pada wanita : kanker ovarium
urutan kedua setelah kanker serviks.
Bila ditemukan stadium I : five-year-survival rate 72.8%. Bila proses
masih terbatas di dalam panggul, 95%. Bila ditemukan pada
stadium lanjut : 8%.
Banyak masalah juga, misalnya di RSCM :
- 85% kasus rujukan
- 36% datang pada stadium III - IV
- 37% penatalaksanaan tidak dapat optimal

 Karena letaknya dalam panggul : gejala awal

jarang ditemukan.
Sering ditemukan pada usia pasca-menopause,
80% kasus berusia di atas 50 tahun. Insidens
tertinggi usia 60-65 tahun. Jenis yang sering :
jenis karsinoma sel epitelial.
Pada usia muda ada juga ditemukan : jenis
karsinoma sel germinal.

 Perkiraan penyebab kanker ovarium :

- ovulasi terus menerus : akibat seringnya trauma pada
ovarium pada setiap ovulasi. Pemberian pil KB atau
banyak anak menjadi "istirahat", dapat melindungi
ovarium dari risiko keganasan ini. Tapi teori ini tidak
dapat menjelaskan faktor usia lanjut / postmenopause,
atau insidens yang rendah pada wanita Jepang yang
jarang memakai pil KB.
- benda asing : kontaminasi permukaan ovarium oleh
bahan-bahan yang mengalir dari tuba, misalnya darah /
jaringan menstruasi, bedak / obat2an dan sebagainya.

 - hipergonadotropik-hipogonadisme : gonadotropin
meningkat bila ovarium tidak dapat mengontrol balik
hipofisis (gangguan feedback mechanism). Kegagalan
ovarium ini menyebabkan hipogonadisme. Dapat terjadi
misalnya karena defisiensi oosit secara kongenital,
infeksi virus, galaktosemia, karena radiasi, atau karena
toksin hidrokarbon polisiklik akibat rokok, kafein, dan
oksidan lainnya. Wanita yang infertil karena
hipogonadisme termasuk kelompok risiko tinggi.
Kehamilan dan pemakaian pil-KB mempunyai efek
protektif,karena dapat mengubah sekresi hormon tropik
ini.
- genetik : perubahan / gangguan pada gen yang
diturunkan. Faktor risiko meningkat sampai 11 kali pada
wanita dengan riwayat kanker ovarium dalam keluarga
(sindroma famili).

 Sindroma famili kanker ovarium (sindroma kanker

ovarium herediter) :
- kanker ovarium pada usia 20-30 tahun (site-specific
familial ovarian cancer syndrome)
- sindroma kanker ovarium/payudara pada usia 20-30
tahun (breast/ovarian familial cancer syndrome)
- riwayat kanker kolorektal pada keluarga pria, dan/atau
kanker ovarium / endometrium / payudara pada keluarga
wanita (Lynch II syndrome).

Deteksi dini kanker ovarium

Dengan pemeriksaan pelvik, rektovaginal.
Jika ada tumor / massa di daerah pelvis wanita, pikirkan
kemungkinan ganas dulu !!
Kemungkinan massa pelvis adalah kanker ovarium :
- jika ukuran diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan 3%.
- jika ukuran diameter antara 5-10 cm, kemungkinan 19%.
- jika ukuran diameter lebih dari 10 cm, kemungkinan 97%.
Pemeriksaan ultrasonografi (transvaginal), Color Doppler Duplex /
Triplex.
Tumor marker : BRCA I, kromosom 19q21, Ca125, Ca72-4, Ca19-9,
AFP
Tumor marker adalah bahan yang dilepaskan sel tumor ke darah /
cairan tubuh dalam bentuk, konsentrasi dan jumlah yang berbeda
dari normal.

Sifat ideal tumor marker : spesifik dari tumor ganas, jumlah cukup,
dapat diukur dengan tepat, mudah dideteksi pada kelainan /
pertumbuhan dini.
BRCA : gen prekursor terjadinya kanker ovarium / payudara /
kolorektal / endometrium
Bentuk lesi yang dicurigai sebagai keadaan prakanker yang
terdapat di permukaan ovarium yang menderita kanker, belum
dapat dibuktikan (Plaxale). Sehingga metode skrining yang efektif
pun belum dapat ditemukan. Lesi itu mungkin suatu bentuk
prakanker, tapi mungkin juga merupakan kelainan lanjut akibat
proses kankernya. Jika dapat dibuktikan bahwa lesi tersebut
mendahului kanker dan kemudian berkembang menjadi invasif,
maka hal itu dapat dijadikan dasar untuk deteksi dini kanker
ovarium.

 Faktor prognostik pada deteksi dini (FIGO) : stadium

dan derajat diferensiasi
- risiko rendah : stadium 1a, 1b, diferensiasi rendah atau
sedang, DNA diploid - 5 year survival rate 50-95%.
- risiko tinggi : stadium 1a, 1b, diferensiasi buruk, DNA
aneuploid - 5 year survival rate 30-80%
- good prognosis : jenis mucinosum, serosum,
endometroid
- bad prognosis : jenis mixed cell, clear cell

Terapi
- operasi : pengangkatan tumor
- kemoterapi : Taxol (tamoxifen), Cis-platin
- kombinasi operasi dengan kemoterapi pascabedah.
Kontroversi karsinoma ovarium stadium awal : ingin
mempertahankan fertilitas ?
- dilakukan bedah konservatif bila usia muda, borderline,
diferensiasi baik
- bila risiko tinggi, tidak dilakukan bedah konservatif
- anjuran laparoskopi minimal 1 kali tiap tahun
Tujuan pembedahan primer pada stadium lanjut : diagnostik,
surgical staging, maximum cytoreductive surgery. JIKA ada
metastasis hati / efusi pleura, BUKAN kandidat untuk bedah.
Sebaiknya kemoterapi adjuvan saja.
"Cytoreductive surgery" primer : gold standard terapi pada
karsinoma ovarium lanjut.
- residu tumor harus kurang dari 2 cm

 - bila residu tumor masih lebih dari 2 cm, dilakukan

reseksi luas, bila perlu reseksi juga organ-organ
sekitarnya (rektum, usus)
- termasuk limfadenektomi pelvis dan paraaorta
- 5 year survival rate 13-93%
"Interval cytoreductive surgery" pertimbangan
kemoterapi neoadjuvan pra bedah, jika ada metastasis
hepar dan kondisi ko-morbid (penyakit penyerta lain).
Usia lanjut BUKAN kontraindikasi bedah radikal.
"Second look laparatomia" : menilai keberhasilan terapi
sebelumnya. Gold standard untuk menilai apakah tumor
negatif atau persisten.
"Secondary cytoreductive surgery" : jika ada residif,
dilakukan lagi operasi. Syarat harus ada disease-free
interval minimal 12 bulan.

 KANKER ENDOMETRIUM
Di negara maju semakin meningkat sejak
pertengahan abad 20.
Diduga penyebabnya karena : jumlah wanita
dengan usia lanjut makin meningkat, makanan
tinggi kalori dan lemak, pemakaian estrogen
tanpa kombinasi progesteron untuk kontrasepsi
pada tahun 1960-1970an.
Etiologi kanker endometrium : stimulasi
estrogen dalam jangka lama yang dominan.

Kelompok risiko tinggi terhadap kanker endometrium :

- wanita postmenopause yang terpapar estrogen (riwayat KB lama
dsb)
- obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, sirosis hepatis, alkoholisme
- riwayat kanker ovarium / endometrium / payudara / usus pada
keluarga
- menarche dini, menopause lambat (di atas usia 52 tahun)
- wanita premenopause dengan siklus anovulatorik dan riwayat
ovarium polikistik
Menurunkan risiko : badan kurus, kastrasi operatif, olahraga,
rokok(?).
Perhatian untuk wanita usia perimenopause jika ada riwayat
gangguan haid
-oligo/hipomenorhea : OK
-poli/hipermenorhea/menorhagia : curiga / hati2 !!

Deteksi dini kanker endometrium : Skrining

Kanker ini didahului oleh lesi prakanker sehingga sebenarnya cocok
juga untuk diadakan program skrining.
Masalahnya :
- dinding kavum uteri sulit dicapai secara pemeriksaan klinik
- harus melalui prosedur yang tidak semudah kanker serviks.
- sel endometrium lebih kohesif, menempel ke basal, sel yang
bereksfoliasi sedikit.
- keasaman vagina dapat menyebabkan degenerasi sel eksfoliasi.
Cara mendapatkan sampel : aspirasi sitologi dan biopsi hisap
(suction biopsy) menggunakan suatu kanul khusus.
- alat : Novak, Serrated Novak, Kevorkian, Explora (Mylex), Pipelly
(Uniman), Probet
- USG : tebal endometrium di atas 5 mm pada usia perimenopause
- curiga / hati2 !!

KANKER VULVA DAN VAGINA

Kanker vagina terutama mengenai wanita berusia di atas 50 tahun,
dan distribusi umur tidak berbeda dengan kanker vulva.
Kanker ini sering terjadi pada jenis kanker epitel lainnya yang
secara embriologis berasal dari daerah yang sama seperti anus,
uretra, rektum.
Faktor risiko kanker vulva dan vagina tidak berbeda dengan kanker
serviks, terutama yaitu penyakit hubungan seksual seperti herpes,
kondiloma.
Faktor risiko lainnya yaitu rokok dan karotenoid yang terdapat
dalam sayur-sayuran hijau(?).
Ada penelitian yang menunjukkan hubungan signifikan antara
paparan terhadap obat diethylstilbestrol (DES) pada saat kehamilan
janin wanita, dengan angka kejadian adenokarsinoma vagina pada
anak tersebut setelah usia pubertas (efek teratogenik).
Seperti halnya kanker serviks, kanker vulva dan vagina juga diawali
dengan lesi prakanker.
Lesi prakanker vulva dan vagina sering ditemukan secara kebetulan
sewaktu skrining untuk kanker serviks.