LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 19 TAHUN DENGAN CURIGA FRAKTUR

DIGITI II,III,IV DAN V MANUS SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Arya Ady Nugroho
22010114210174
Mentor Senior:
dr. M. Ali Shodiq, Msi Med, Sp.B, Sp.BTKV
Mentor Residen:
dr. Felasufa Noor
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. IF

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kalisari 03/02 Sayung, Demak

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

No CM

: B014366

II.DAFTAR MASALAH
N

Masalah Aktif

Tanggal

o
1.

Nyeri pada tangan kiri

VAS 5

2015

Contusio pada regio

manus sinistra

2015

Suspek fraktur digiti

II,III, IV dan V manus

2015

2.
3.

No

Masalah Pasif

Tanggal

Oktober
Oktober
Oktober

sinistra

III.

Survey Primer dan Manajemen kegawatdaruratan:

Airway
: bicara jelas, clear, paten
Breathing
: RR 20x/menit, adekuat
Circulation
: Nadi 80x/menit, TD: 100/70 mmHg , stabil
Disability
: GCS E4M6V5 = 15, compos mentis
Exposure
: tampak jejas merah kehitaman pada tangan kiri
Survey Sekunder :
Autoanamnesis dengan pasien di UGD RSUP Dr Kariadi tanggal 6 Oktober
2015 jam 10.50 WIB
Keluhan Utama: nyeri pada tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan saat bekerja, pasien mengatakan
bahwa tangan kiri terjepit mesin lem besi. Kemudian pasien dibawa ke RSUP
Dr.Kariadi Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat operasi (-)
Riwayat alergi obat-obatan/makanan (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berpendidikan tamat SMP dan bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya
pengobatan mandiri. Kesan ekonomi cukup.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis / GCS
E4M6V5 = 15
Tanda vital

: HR

: 80 x/menit isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x/menit

: 36,6 C (axilar)

Nyeri : VAS 5
Kulit

: kulit kering (-)

Kepala

: mesosefal, jejas (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor 3 mm, RC (+/+)

Telinga

: discharge (-/-), otorrhea (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), rhinorrhea (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-)

3

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-), JVP tidak meningkat

Thorax

Pulmo

: Inspeksi

: Statis : Hemithorax dextra = sinistra

Dinamis : Hemithorax dextra = sinistra

Palpasi

: Stem Fremitus dextra = sinistra

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

Cor

: Inspeksi
Palpasi

:ictus cordis tak tampak

:ictus cordis teraba di SIC IV, 2 cm medial
LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) N

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar (+) N

Palpasi

: supel, defans muskuler (-)

Pelvis

: jejas (-), deformitas (-)

Genitalia externa : laki-laki, dalam batas normal

Anoperineal

: hematom perineal (-)

Extremitas :
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianotik

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/4

Capp refill

< 2/< 2

<2/<2

Motorik

5-5-5/5-5-Sulit dinilai

5-5-5/5-5-5

Sensorik

N/N

N/N

Regio manus sinistra :

I

: tampak jejas kehitaman pada kulit metacarpal sampai dengan phalanx

distal digiti II, III, IV dan V

: nyeri tekan (+), krepitasi(-)

ROM

: terbatas karena nyeri

V. DIAGNOSA SEMENTARA
Contusion jaringan, c/ fraktur digiti II, III, IV, dan V sinistra tertutup non
komplikata
VI. INITIAL PLAN
IP Dx : S : O : X foto manus sinistra AP-Oblique
IP Rx : pasang spalk pada manus kiri
IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, komplikasi yang mungkin terjadi.
IP Ex :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa kemungkinan

terdapat patah tulang pada jari II-V tangan kiri pasien berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaaan fisik.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa pasti.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
X foto manus sinistra AP/Oblique

Kesan:

Tak tampak fraktur, subluksasi maupun dislokasi pada region manus

sinistra
Soft tissue swelling regio manus sinistra dan soft tissue lusensi pada
interdigiti 4-5 manus sinistra

DIAGNOSIS KERJA

Contusio jaringan regio manus sinistra

VIII. INITIAL PLAN

IP Dx : S : O:IP Rx : asam mefenamat 500 mg p.r.n nyeri

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, komplikasi yang mungkin terjadi.

IP Ex :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak terdapat patah

tulang pada tangan kiri pasien. Hanya terdapat memar dan
pembengakakan pada tangan kiri pasien.