LAPORAN KASUS BESAR

ODS PSEUDOFAPHAKIA, DRY EYES SYNDROME

Disusun Oleh :
Marcella Clarista Febrianti
406147042

Pembimbing :
dr. Djoko Heru Santoso, Sp. M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Periode 5 Oktober 2015 7 November 2015

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. N

Umur

: 77 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Gendong manis 01/08

Pekerjaan

: tidak bekerja

No. RM

: 655124

Tanggal Pemeriksaan : 6 Oktober 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 6 Oktober 2015 jam 10.00 di Poliklinik Mata.
A. Keluhan Utama

Kedua bola mata terasa kering dan perih

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Kudus dengan terasa kering dan
perih pada kedua bola mata sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan juga kadang
disertai dengan rasa mengganjal dan gatal pada kedua bola mata. Keluhan
dirasakan membaik bila memejamkan mata. Keluhan mata merah (-), mata
berair (-), kemeng (-), meliat ganda (-).
Pasien pernah operasi katarak pada OD sekitar 6 bulan yang lalu dan OS
sekitar 1 tahun yang lalu. Setelah operasi pasien mengatakan keluhan yang
sebelumnya dirasakan yaitu penurunan penglihatan, tampak seperti berkabut
yang mengganggu aktivitas, saat ini sudah membaik, dan pasien sudah dapat
melihat dengan jelas.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

Riwayat pemakaian kacamata (-)

Riwayat operasi katarak kedua mata (+) OD 6 bulan yang lalu dan OS 1
tahun yang lalu

Riwayat pemakaian steroid jangka panjang (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat alergi (-) obat dan makanan

Riwayat asma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupa sebelumnya di keluarga.

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)

E. Riwayat Sosial Ekonomi :

- Pasien sudah tidak bekerja
- Pasien tinggal dengan keluarganya dengan kondisi ekonomi menengah

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PASIEN

Keadaan Umum

Baik

Kesadaran

Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah

130/110 mmHg

Nadi

82 kali/ menit

Suhu

36,7 0C

Respiration Rate (RR)

20 x / menit

Status Gizi

Baik

B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar :

OD

OS

2
1

1 2

Keterangan:
1. Pseudofakia
2. Arkus senilis

OCULI DEXTRA (OD)

6/24
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi

OCULI SINISTRA (OS)

6/21
Gerak bola mata normal,

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

Palpebra

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-), entropion (-)

Edema (-),

ektropion (-), entropion (-)

Edema (-),

injeksi silier (-),

injeksi silier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Putih

Sklera

Putih

Bulat, jernih

Bulat, jernih

edema (-),

edema (-),

arkus senilis (+)

Kornea

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

sikatriks (-)

sikatriks (-)

Jernih, cukup,

Camera Oculi

Jernih, cukup,

hipopion (-), hifema (-),

Anterior

hipopion (-), hifema (-),

(COA)
Kripta(+), atrofi (-) coklat, edema
(-), synekia (-)

Kripta(+), atrofi (-) coklat, edema

Iris

Bulat, Diameter 3mm

(-), synekia (-)

Bulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+

Pupil

refleks pupil L/TL: +/+

Jernih, tampak pantulan seperti

Lensa

Jernih, tampak pantulan seperti

Retina

kaca (pseudophakia)
Papil N II bentuk bulat, batas tegas,

kaca (pseudophakia)
Papil N II bentuk bulat, batas tegas,
warna kuning kemerahan,

warna kuning kemerahan,

C/D Ratio 0,3

C/D Ratio 0,3

Ratio A/V 2:3

Ratio A/V 2:3

Edema (-)

Edema (-)

Perdarahan (-)

Perdarahan (-)

Neovaskularisasi (-)

Neovaskularisasi (-)

(+) cemerlang

Fundus Refleks

(+) cemerlang

(+) cemerlang

Fovea dan

(+) cemerlang

Makula Refleks
N

TIO

Epifora (-), lakrimasi(-)

Sistem Lakrimasi

Epifora (-), lakrimasi(-)

IV. RESUME
A. Subjektif :

Kering dan perih pada kedua mata sejak 2 minggu yang lalau,

membaik saat memejamkan mata.

Kadang-kadang gatal dan merasa mengganjal pada kedua mata
Pasien pernah operasi katarak pada OD sekitar 6 bulan yang lalu dan
OS sekitar 1 tahun yang lalu. Setelah operasi pasien mengatakan
keluhan yang sebelumnya dirasakan yaitu penurunan penglihatan,
tampak seperti berkabut, sudah membaik, dan pasien sudah dapat
melihat dengan jelas.

B. Objektif :
OCULI DEXTRA (OD)
6/24
Gerak bola mata normal,

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA (OS)

6/21
Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)
Putih

Sklera

strabismus (-)
Putih

Bulat, jernih

Bulat, jernih

edema (-),

edema (-),

arkus senilis (+)

Kornea

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

sikatriks (-)

sikatriks (-)

Jernih, tampak pantulan seperti

kaca (pseudophakia)

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

Lensa

Jernih, tampak pantulan seperti

kaca (pseudophakia)

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Matur

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Imatur
ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Hipermatur
ODS Dry Eyes Syndrom

VI. DIAGNOSA KERJA

ODS Pseudophakia post EKEK Katarak Senilis + Dry Eyes Syndrom

VII. DASAR DIAGNOSIS

1. OS Pseudophakia

Subjektif :

Kemeng pada mata kiri sejak 5 bulan yang lalu yang memberat

saat menonton tv dan membaik saat memejamkan mata.

Riwayat operasi katarak OD sekitar 6 bulan yang lalu dan OS
sekitar 1 tahun yang lalu

Objektif :

OCULI DEXTRA (OD)

Jernih, tampak pantulan

PEMERIKSAAN
Lensa

seperti kaca (pseudophakia)

OCULI SINISTRA (OS)

Jernih, tampak pantulan
seperti kaca (pseudophakia)

2. ODS Dry Eyes Syndrom

Subjektif:
Kedua mata terasa kering dan perih, membaik bila memejamkan mata
Kadang-kadang gatal dan merasa mengganjal pada mata kiri
Mata merah (-), secret (-)

Objektif:

OCULI DEXTRA (OD)

Edema (-),

PEMERIKSAAN

injeksi silier (-),

injeksi konjungtiva (-),

OCULI SINISTRA (OS)

Edema (-),
injeksi silier (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)
Bulat, jernih

hiperemis (-)
Bulat, jernih

edema (-),

edema (-),

arkus senilis (+)

Kornea

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

keratik presipitat (-), infiltrat (-),

sikatriks (-)
Kripta(-), atrofi (-) coklat, edema

sikatriks (-)
Kripta(-), atrofi (-) coklat, edema

(-), synekia (-)

Epifora (-), lakrimasi(-)

Iris
Sistem Lakrimasi

(-), synekia (-)

Epifora (-), lakrimasi(-)

VIII. TERAPI

Cendo Lyteers (ion Natrium & Kalium dengan Benzalkonium Cl) 3 dd 2

gtt ODS

Methyl cobalamine 2 dd 500 mcg

IX. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA OKULI SINISTRA
Quo Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Quo Ad Fungsionam

Dubia Ad bonam

Dubia Ad bonam

Quo Ad Sanationam

Dubia Ad bonam

Dubia Ad bonam

Quo Ad Kosmetikam

Ad bonam

Ad bonam

X. USUL DAN SARAN

Usul :
Schimmer test

Saran:

Gunakan tetes mata secara teratur

Kontrol secara teratur sebulan sekali
Menggunakan kacamata saat berakitifitas

Daftar Pustaka

Vaughan, Daniel G. Asbury, Taylor. Asylor. Riordan, Paul. ( 2010)

Foster, Stephen C. 'Dry Eye Syndrome Treatment & Management: Approach

Considerations, Pharmacologic Therapy, Eye Protection'.
Emedicine.medscape.com. N.p., 2015. Web. 7 Oct. 2015.

Sidarta I, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Badan Penerbit Falultas Kedokteran
Indonesia.

Daftar Pustaka

Vaughan, Daniel G. Asbury, Taylor. Asylor. Riordan, Paul. ( 2010)

Freudenthal, Jacqueline. 'Low-Tension Glaucoma Clinical Presentation: History,

Physical, Causes'. Emedicine.medscape.com. N.p., 2015. Web. 7 Oct. 2015.

Sidarta I, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Badan Penerbit Falultas Kedokteran
Indonesia.