BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama
No. MR
Usia
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
Agama
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Alamat
Diagnosa Medis
Catatan Kedatangan

: Tn. A
: 42. 06. 83
: 31 th
: 08 September 2015
: 08 September 2015
: Islam
: Pedagang
: Laki-laki
: Padang Tarok
: CKD
: Klien datang ke ruangan interne pria kiriman dari
IGD menggunakan kursi roda pada pukul 13.55.

2. Penanggung Jawab
Nama
Usia
Alamat
Hubungan dengan klien

: Tn.M
: 64 Th
: Padang Tarok
: Anak

3. Keluhan Utama
Klien baru masuk ruangan interne pria dengan keluhan pusing dan lemah.
klien juga mengeluhkan muntah sudah 3x dari pagi, muntah berisi apa yang
dimakan. Klien juga mengeluhkan mual dan sesak nafas.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluhkan sesak nafas. Sesak dirasakan ketika banyak
bergerak dan setelah kembali dari kamar mandi. Klien mengeluhkan
pusing, nafsu makan menurun, air ludah terasa pahit dan mual, klien
mengatakan muntah satu kali setelah di rumah sakit. Klien
mengeluhkan BAB mencret, dan sudah BAB 3 kali dalam sehari. Klien
mengeluhkan badan lemas. Keluarga klien mengatakan muka klien

38

terlihat lebih membengkak dari biasanya. Klien juga mengatakan

jantung berdebar-debar.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak ada keluhan tentang penyakit saluran kemih
sebelumnya. Klien tidak Klien mengatakan pernah dirawat di RS untuk
tindakan operasi mata 1 tahun yang lalu. Klien juga dalam pengobatan
pendengaran di Rumah Sakit Ahmad Muchtar Bukittinggi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama.
Keluarga klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes
Millitus, Hipertensi, TBC dan penyakit lainnya.
5. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Klien mengatakan tidak mengerti

penyakitnya,

penyebab

dan

penanganannya.
6. Pola nutrisi dan metabolism
Klien mengatakan nafsu makan berkurang,
7. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB sudah 3x dalam sehari dengan konsistensi cair.
BAK 5-6 x dalam sehari. Klien mengatakan tidak ada keluhan pada
eliminasi.
8. Pola aktivitas/olah raga
Aktivitas

Saat Sehat
Makan: 3x/hari
Menghabiskan semua
porsi makan

Makan

Minum air putih 5-6

gelas/hari

2x dalam sehari

Dapat berpakaian

Minum

Mandi
Berpakaian/berdanda

Saat Sakit
Makan 1x/hari
Tidak mengabiskan
porsi makan.
Makanan dari rumah
sakit
Klien mengatakan
tidak nafsu makan.
Minum air putih 3-4
gelas / hari
Selama dirumah sakit
klien belum mandi
ataupun di lap
Dibantu oleh orang

39

secara mandiri
Dapat ke kamar
mandi/WC sendiri
Dapat dilakukan
sendiri
Dapat dilakuakn
sendiri
Dapat dilakukan
sendiri dan
menggunakan alat
bantu (tongkat)

Toileting
Mobilisasi di tempat
tidur

Berpindah

Berjalan
Eliminasi
BAK
BAB
Tidur

5-6x/hari
1x/hari
7-8jam/hari
Pukul 21.00-04.00 wib

9. Pola kognitif-persepsi
Status mental
Bicara
Kemampuan berkomunikasi

lain
Dibantu oleh orang
lain
Dibantu oleh orang
lain
Dibantu orang lain

Dibantu orang lain

6-7x/hari
2x/ hari
4-5 jam/hari
Pukul 23.00 wib. Klien
sering terbangun di
malam hari

: klien dalam keadaan sadar

: klien berbicara biasa
: klien kurang mampu berkomunikasi
dengan baik

Tingkat ansietas

: ringan

Kemampuan interaksi

: klien kurang dapat berinteraksi dengan baik

Pendengaran

: klien tidak dapat mendengar dengan baik

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaaan laboratorium tanggal 08 September 2015
a) Kalsium : 4.74
(3,5-5,5 mEq/L)
b) Natrium : 134,2
(135-147)
c) Clorida
: 103,21
(100-106)
d) Hb
: 7,6
(P : 14-16, W: 12-16)
e) Ureum
: 11
f) Creatinin : 8,5

40

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
: Klien Lemah
b. Kesadaran
: Compos Mentis
c. GCS
: 15
d. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 190/110 mmHg
2) Nadi
: 88 x/menit
3) Pernafasan
: 26 x/menit
4) Suhu
: 37,7 C
5) Berat badan
:
6) Tinggi badan
:
e. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala
Warna rambut
: Hitam
Mudah rontok
: Tidak
Kebersihan rambut
: Bersih
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan
Tekstur Rambut Halus
f. Muka
Inspeksi
Simetris/tidak
: simetris
Gerakan abnormal : tidak ada
Ekspresi wajah
: biasa
Adanya udem pada wajah
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan
g. Mata
Inspeksi
Sclera
: ikterik
Konjungtiva
: Anemis
Pupil
: isokor dan berespon terhadap cahaya
Posisi mata
: normal
Keadaan bulu mata : baik
Penglihatan
: normal
h. Hidung
Inspeksi
Posisi hidung
: simetris
Bentuk hidung
: normal
Secret/cairan
: tidak ada
41

Palasi
Tidak ada nyeri tekan
j. Mulut
Inspeksi
Gigi
Keadaan gigi : baik
Klien tidak menggunakan gigi palsu
Gusi
Tidak ada masalah ataupun peradangan
Lidah
Bersih
Bibir
Bibir pucat
membran mukosa bibir kering
i. Tenggorokan
Tidak adanyeri tekan dan nyeri menelan
j. Leher
Inspeksi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
k. Thorax dan pernafasan
Inspeksi
Bentuk dada simetris
Pengembangan dada saat bernafas : normal
Nafas cepat dalam
Penggunaan otot-otot bantu nafas
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
sonor
Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan
i. Jantung
Perkusi
Pekak
Palpasi
Pulsasi teraba
Auskultasi
Bunyi jantung s1 &s2
Tidak ada bunyi tambahan
j. Abdomen
Inspeksi
Tidak ada luka ataupun perut membuncit
Palpasi
Ada nyeri tekan
Perkusi

42

 Tympani
Nyeri ketuk pada ginjal
Auskultasi
Bising usus meningkat
k. Genetalia
Tidak di periksa
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas
akral dingin
Kulit pucat
Motorik
Pergerakan kanan/kiri
: normal
Pergerakan abnormal
: tidak ada
Tangan kanan terpasang infus RL /24jam (7 tts/mnt)
Ektremitas bawah
akral dingin
Kulit pucat
Motorik
Gaya berjalan
: normal
Masalah gerak
: tidak ada
Alat bantu gerak
: tidak ada

43

ANALISA DATA
No
1

Data

Patofisiologi
Destruksi struktur ginjal

DS :

Klien mengeluhkan sesak

secara progresif

nafas
Klien mengeluhkan sesak

GFR menyebabkan

dirasakan ketika banyak

kegaggalan

bergerak
Klien mengeluhkan sesak

mempertahankan

setelah

kembali

dari

kamar mandi.

Masalah
pola nafas tidak
efektif

metabolisme dan
keseimbangan cairan dan
elektrolit

DO :

Klien tampak sesak nafas

Adanya penggunaan otot

bantu nafas
Nafas cepat dalam
RR : 26x/menit
Klien tampak lemah.

Penumpukan toksik
uremik di dalam darah
cairan dan lektrolit

Sindroma uremik

Respon asidosi metabolic

dan sindrome uremia pada
sistem saraf dan
pernafasan (pernafsan
kusmauul )

pola nafas tidak efektif

kerja ginjal ( glomerulus

Ds :
-

klien

mengatakan muka klien

Keluarga

membengkak

dari

biasanya.
Klien juga mengatakan

GFR

jantung berdebar-debar.

Klien
lemah

cairan

lebih Filtrasi cairan dalam tubuh

terlihat

Kelebihan volume

mengeluhkan

kemamuan eksesi

44

Klien mengeluhkan sesak

nafas

Intake output

Penumpukan cairandalam

Do :
-

tubuh dan toksik uremik

Adanya udem pada wajah

Klien tampak sesak nafas
Adanya peningkatan TD :

dalam darah

190/110 mmHg
3

- Hb : 7,6
- Suhu : 37,7o C
DS :

Adanya gangguan fungsi

Ketidakseimbanga
n nutrisi : kurang

Klien mengeluhkan nafsu

mukosasebagi karier

makan menurun
Klien mengeluhkan mual
klien mengatakan muntah

satu kali setelah di rumah

sakit.
Klien mengeluhkan BAB

Menyebabkan mukosa

(HCL )
Merangsang medula

3 kali dalam sehari.

Klien
mengeluhkan
badan lemas
klien juga mengeluhkan

yang dimakan.
Klien mengatakan makan

tubuh

karena asam lambung

pagi, muntah berisi apa

kebutuhan

lambung akan iritasi

mencret, dan sudah BAB

muntah sudah 3x dari

dari

vomiting
Mual, muntah

Intake ke dalam tubuh

berkurang

hanya 1x/hari di rumah

sakit.
Klien

tidak

menghabiskan

porsi

makanan.
Klien mengatakan

air

ludah terasa pahit

DO :

Klien tampak lemah

Konjungtiva anemis
Membran mukosa bibir
kering
45

B. Dignosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan.
2. Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme

regulasi

peningkatan permeabilitas dinding gromerulus.

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang
tidak adekuat.

46

C. Rencana Tindakan Keperawatan

No
1

Diagnosa
Pola nafas tidak
efektif b.d
kelemahan otot
pernafasan

NOC
NOC
respiratory
status:
ventilation
respiratory
status:
airway patency
vital sign status
KH :
mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih,tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu(mampu
mengeluarkan
sputum
mampu
bernafas
dengan
mudah,tidak
ada
pursed lips)
menunjukan
jalan
nafas
yang
paten(klien
tidak
merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal
tanda-tanda
vital
dalam
rentang
normal

Kelebihan
volume cairan
b.d perubahan
mekanisme
regulasi
peningkatan
permeabilitas
dinding

NOC
electrolit and acid
base balance
fluid balance
hydration
KH:
terbebas
dari
edema,efusi,anaskar

NIC
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Monitor respirasi dan status
O2

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor

pola

pernapasan

abnormal
7. Monitor sianosis perifer

NIC : Fluid managemet

1. timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
2. pertahankan catatan intake
dan output jika diperlukan
3. monitor vital sign
4. monitor
indikasi
retensi/kelebihan cairan
47

gromerulus

a
bunyi
nafas
bersih,tidak
ada
dyspneu
terbebas
dari
distensi
vena
jugularis
memelihara tekanan
vena sentral,tekanan
kapiler paru,autput
jantung dan vital
sign
terbebas
dari
kelehan,kecemasan
atau kebingungan
menjelaskan
indikator kelebihan
cairan
Ketidakseimban NOC :
gan nutrisi
Nutritional Status :
kurang dari
Nutritional Status :
kebutuhan tubuh
food and Fluid
Intake
Nutritional Status :
nutrient Intake
Weight control

5. kaji lokasi dan luas edema

6. monitor
masukan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori
7. monitor status nutrisi
8. kolaborasi
pemberian
diuretik sesuai instruksi
9. batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatremia
10. kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebihsn muncul
memburuk

NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
3. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi).
5. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Beratbadan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampumengidentifi
kasi kebutuhan
nutrisi
Nutrition Monitoring
Tidk ada tanda tanda
1. Monitor adanya penurunan
malnutrisi
berat badan
Menunjukkan
2. Monitor lingkungan
peningkatan fungsi
selama makan
pengecapan dari
48

menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

3. Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
6. Monitor mual dan muntah
7. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
8. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
10. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
11. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

49