FORMULIR : 1

REKAPITULASI
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
PERIODE Juli 2011 sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:
:

Unit kerja

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

19660120 198803 1 001
Pembina / IV a
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang / Lektor kepala
Poltekkes Kemenkes Malang

Nurul Hidayah, M.Kep

197306151997032001
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

NO
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN
TEMPAT /
TANGGAL
PENGAJARAN
INSTANSI
1
1
-

2
-

2
Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I,II, III semester
ganjil kelas regular:
Ma konsep dasar keperawatan
(KDK) : 3 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 8
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah I :
4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma keperawatan dasar manusia III
SMT III : 2 sks dengan jumlah
dosen 12 orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah
II : 3 sks dengan jumlah dosen
15 orang
Ma keperawatan dasar manusia III
SMT V : 2 sks dengan jumlah
dosen 12 orang

3
Prodi
Keperawatan
Lawang

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I,II, III semester
ganjil kelas non regular:
Ma konsep dasar keperawatan
(KDK) : 3 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 8
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah I :
4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma keperawatan dasar manusia III
SMT III : 2 sks dengan jumlah
dosen 12 orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah
II : 3 sks dengan jumlah dosen
15 orang
Ma keperawatan dasar manusia III
SMT V : 2 sks dengan jumlah
dosen 12 orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

4
Smt ganjil Th
2011

JUMLAH
ANGKA
KREDIT
5

0,75

KETERANGAN /
BUKTI FISIK
6
FC. SK Direktur
No.HK.00.01/1/5320/X
/2011 tgl 28 Oktober
2011

0,50
0,10
0,16
0,20
0,16

Smt ganjil Th
2011
0,37
0,25
0,50
0,08
0,10
0,08

FC. SK Direktur
No.HK.00.01/1/5338/X
/2011 tgl 28 Oktober
2011

Membimbing
praktek
keperawatan TK II regular

klinik

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2011

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/5941/XI
I/2011 tgl 8 Desember
2011

Membimbing
praktek
klinik
keperawatan TK II non regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2011

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/5943/XI
I/2011 tgl 8 Desember
2011

Membimbing praktek Profesi

klinik keperawatan TK III regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2011

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/5897/XI
I/2011 tgl 6 Desember
2011

Membimbing praktek Profesi

klinik keperawatan TK III non
regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2011

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/5899/XI
I/2011 tgl 6 Desember
2011

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
ganjil kelas regular:
Ma konsep dasar keperawatan
(KDK) : 3 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 8
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah I :
4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah
II : 3 sks dengan jumlah dosen
15 orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I,II, III semester
ganjil kelas non regular:
Ma konsep dasar keperawatan
(KDK) : 3 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 8
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah I :
4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah
II : 3 sks dengan jumlah dosen
15 orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Membimbing lab skill mahasiswa

TK I,II semester ganjil kelas regular
di laboratorium
TK I : KDK dan KDM
TK II : KMB
10 Membimbing lab skill mahasiswa
TK I,II semester ganjil kelas non
regular di laboratorium
TK I : KDK dan KDM
TK II : KMB

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

11 Menguji
praktek
laboratorium
mahasiswa TK I dan II semester
ganjil kelas regular
TK I : KDM
TK II : KMB

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

12 Menguji
praktek
laboratorium
mahasiswa TK I dan II semester
ganjil kelas non regular
TK I : KDM

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

8
-

0,75

FC. SK Direktur
No.HK.00.01/1/0150/I/
2012 tgl 13 Januari
2012

0,50
0,10
0,20

Smt ganjil 2012

FC. SK Direktur
No.HK.00.01/1/0152/I/
2012 tgl 13 Januari
2012
0,37
0,25
0,50
0,10

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0154/
2012 tgl 13 Januari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0156/
2012 tgl 13 Januari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0158/I/
2012 tgl 13 Januari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0160/I/
2012 tgl 13 Januari
2012

TK II : KMB
Membimbing praktek profesi klinik
TK II semester ganjil kelas reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Membimbing praktek profesi klinik

TK II semester ganjil kelas non
reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Membimbing praktek profesi klinik

TK III semester ganjil kelas reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Membimbing praktek profesi klinik

TK III semester ganjil kelas non
reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Menguji praktek profesi klinik TK III

semester ganjil kelas regular
TK I : KDM III
TK II : KMB II

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Menguji praktek profesi klinik TK III

semester ganjil kelas non regular
TK I : KDM III
TK II : KMB II

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2012

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
genap kelas regular:
Ma Mikrobiologi dan parasitologi : 2
sks dengan jumlah dosen 3
orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 8
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah III
: 4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah IV
: 3 sks dengan jumlah dosen 7
orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt genap 2012

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
genap kelas non regular:
Ma Mikrobiologi dan parasitologi : 2
sks dengan jumlah dosen 3
orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 8
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah III
: 4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah IV
: 3 sks dengan jumlah dosen 7
orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Menguji
praktek
laboratorium
mahasiswa TK I dan II semester
genap kelas regular
TK I : KDM II
TK II : KMB III

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2012

Menguji
praktek
laboratorium
mahasiswa TK I dan II semester
genap kelas non regular
TK I : KDM II

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2012

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0625/II/
2012 tgl 29 Februari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0627/II/
2012 tgl 29 Februari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0645/II/
2012 tgl 29 Februari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0647/II/
2012 tgl 29 Februari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/1649/II/
2012 tgl 29 Februari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/1651/II/
2012 tgl 29 Februari
2012
FC. SK Direktur
No.HK.00.01/1/2910/V
/2012 tgl 8 Mei 2012

0,66
0,50
0,40
0,42

Smt genap 2012

FC. SK Direktur
No.HK.00.01/1/2912/V
/2012 tgl 8 Mei 2012
0,33
0,25
0,20
0,21

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/3634/V
/2012 tgl 24 Mei 2012

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/3636/V
/2012 tgl 24 Mei 2012

TK II : KMB III

Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI)

mahasiswa TK III semester genap
kelas regular
Sebagai pembimbing pendamping :
5 mhs

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2012

2,5

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/3819/V
/2012 tgl 31 Mei 2012

Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI)

mahasiswa TK III semester genap
kelas regular
Sebagai pembimbing pendamping :
8 mhs

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2012

4

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/3803/V
/2012 tgl 31 Mei 2012

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I,II, III semester
ganjil kelas regular:
Ma konsep dasar keperawatan
(KDK) : 3 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah I :
4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma keperawatan Gawat Darurat
SMT V : 2 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I,II, III semester
ganjil kelas non regular:
Ma konsep dasar keperawatan
(KDK) : 3 sks dengan jumlah
dosen 4 orang
Ma keperawatan dasar manusia I :
4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah I :
4 sks dengan jumlah dosen 10
orang
Ma keperawatan Gawat Darurat
SMT V : 2 sks dengan jumlah
dosen 4 orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012
0,75

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9132/
XI /2012 tgl 20
November 2012

Membimbing lab skill mahasiswa

TK I,II,III semester ganjil kelas
regular di laboratorium

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

Menguji praktek laboratoirium

mahasiswa TK I,II,III semester
ganjil kelas reguler

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

Menguji praktek laboratoirium

mahasiswa TK I,II,III semester
ganjil kelas reguler

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
20112

Membimbing
praktek
klinik
keperawatan MA KDM III TK II
semester ganjil kelas regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

Membimbing
praktek
klinik
keperawatan MA KDM III TK II
semester ganjil kelas non regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

Menguji
praktek
klinik
keperawatan MA KDM TK II
semester ganjil kelas regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

Menguji
praktek
klinik
keperawatan MA KDM TK II
semester ganjil kelas non regular

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

0,57
0,10
0,50
Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012
0,37

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9134/
XI /2012 tgl 20
November 2012

0,28
0,05
0,25

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9494/XI
/2012 tgl 30 November
2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9506/XI
/2012 tgl 30 November
2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9508/XI
/2012 tgl 30 November
2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9526/XI
/2012 tgl 30 November
2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9528/XI
/2012 tgl 30 November
2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9538/XI
/2012 tgl 30 November
2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9540/XI
/2012 tgl 30 November

2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9461XI/
2012 tgl 30 November
2012

Membimbing Karya Tulis Ilmiah

(KTI) mahasiswa TK III semester
ganjil kelas reguler

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

Membimbing Karya Tulis Ilmiah

(KTI) mahasiswa TK III semester
ganjil kelas non reguler

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil Th
2012

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/9463XI/
2012 tgl 30 November
2012

Membimbing PKL(Praktek Kerja

Lapangan) TK III Smt Genap
Kelas Reguler

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt genap Th
2012

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/4699/VI
I/2012 tgl 13 Juli 2012

Membimbing PKL(Praktek Kerja

Lapangan) TK III Smt Genap
Kelas non Reguler

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt genap Th
2012

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/4701/VI
I/2012 tgl 13 Juli 2012

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
ganjil kelas regular:
Ma Mikrobiologi dan Parasitologi :
2 sks dengan jumlah dosen 3
orang
Ma keperawatan dasar manusia II :
4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah III
: 4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah IV
: 3 sks dengan jumlah dosen 6
orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
ganjil kelas regular:
Ma Mikrobiologi dan Parasitologi :
2 sks dengan jumlah dosen 3
orang
Ma keperawatan dasar manusia II :
4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah III
: 4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
Ma Keperawatan Medikal Bedah IV
: 3 sks dengan jumlah dosen 6
orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Membimbing lab skill mahasiswa tK

I,II,III semester ganjil kelas regular
di laboratorium
TK I : KDM I
TK II : KMB I

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Membimbing lab skill mahasiswa tK

I,II,III semester ganjil kelas regular
di laboratorium
TK I : KDM I
TK II : KMB I

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Membimbing
praktek
klinik
keperawatan
MA
KDM
III
mahasiswa TK II semester ganjil
kelas reguler
Membimbing
praktek
klinik
keperawatan
MA
KDM
III
mahasiswa TK II semester ganjil
kelas non reguler
Menguji praktek klinik keperawatan
MA KDM III mahasiswa TK II
semester ganjil kelas reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

0,67

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2035/
IV/2013 tgl 26 April
2013

0,57
0,57
0,50

Smt ganjil 2013

0,33

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2033/
IV/2013 tgl 26 April
2013

0,28
0,28
0,25

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0494.7/
II/ 2013 tgl 11 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0494.8/
II/ 2013 tgl 11 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.8/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.9/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.2/
II/2013 tgl 28 Februari
2013

Menguji praktek klinik keperawatan

MA KDM III mahasiswa TK II
semester ganjil kelas non reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Membimbing Karya Tulis Ilmiah

(KTI) mahasiswa TK III semester
genap kelas regular
Sebagai pembimbing utama : 1
mhs
Sebagai pembimbing pendamping :
7 mhs

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2013

Membimbing Karya Tulis Ilmiah

(KTI) mahasiswa TK III semester
genap kelas non regular
Sebagai pembimbing pendamping :
4 mhs

Prodi
keperawatan
Lawang

Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI)

mahasiswa TK III semester genap
kelas regular

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2013

Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI)

mahasiswa TK III semester genap
kelas non regular

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2013

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.3/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2427/V
/2013 tgl 15 Mei 2013

1
3,5
Smt genap 2013

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2429/V
/2013 tgl 15 Mei 2013
2

JUMLAH

FC. SK Direktur c
No.HK.02.04/1/3051/
VI/2013 tgl 10 Juni
2013
FC. SK Direktur c
No.HK.02.04/1/3053/
VI/2013 tgl 10 Juni
2013

63,3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

NIP. 19660120 198803 1 001

FORMULIR : 2
REKAPITULASI
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PERIODE Juli 2011 sd Juni 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama
: Nurul Hidayah, M.Kep
2. N I P
: 197306151997032001
3. Pangkat/Goll
: Penata Muda Tk I/III b
4. Jabatan
: Asisten Ahli
5. Unit kerja
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang

NO

NAMA JUDUL
KARYA ILMIAH
(UNSUR)*

SUB
UNSUR
NILAI
ANGKA
KREDIT

PNS
yang
Bersangkutan

TIM PENILAI
JURUSAN /
PRODI

KETERANGAN
/ BUKTI FISIK

Jurnal Kesehatan Volume

10 No 1 Mei 2012
ISSN : 1693-4903
Judul: Psikoedukasi
terhadap keluarga dalam
upaya mencegah
kekambuhan pada anggota
keluarga yang menderita
skizofrenia
Penelitian mandiri
Pengaruh program
parenting terhadap
pengetahuan dan sikap
orang tua dalam
pemenuhan kebutuhan
dasar anak usia dini
Sebagai peneliti
pendamping
Penulisan Modul
pembelajaranKegawatdarur
atan pada gangguan
musculoskeletal. Sebagai
penulis utama

10

10

Asli jurnal

1,2

SK.Direktur Nomor
HK.01.01/1/2898/V/2012
tanggal 8 April 2012
Dan asli Laporan
penelitian

1,8

SK Direktur Nomor
HK.02.04/1/9525/XI/2012
tanggal 30 November
2012

Proposal Riset dgn judul:

Hubungan pemenuhan
nutrisi dengan kualitas tidur
pada bayi di BPS Sumber
Porong lawang sebagai
peneliti utama
Proposal riset dgn judul:
Pengaruh suplementasi
probiotik terhadap
manifestasi klinis alergi
pada anak usia 3-6 tahun di
TK Sumber Porong lawang
Sebagai peneliti ke 2

1.

2.

JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/ 2273/
V/2013
tgl 3 Mei 2013
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/ 2273/
V/2013
tgl 3 Mei 2013

16,8

Malang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

NIP. 19660120 198803 1 001

FORMULIR : 3
REKAPITULASI
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
PERIODE Juli 2011 sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit kerja

:
:
:
:
:

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

19660120 198803 1 001
Pembina / IV a
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang / Lektor kepala
Poltekkes Kemenkes Malang

Nurul Hidayah, M.Kep

197306151997032001
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang

Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :

KEGIATAN
PENGABDIAN PADA
NO
MASYARAKAT
1
2
Anggota komite
sekolah sebagai seksi
pendidikan dan
Pembina UKS
2 Pengabdian
masyarakat berupa:
Deteksi dini dan
penanganan masalah
kesehatan jiwa Anak
usia SD (6-12 tahun
(Tahap I)
3
Siaran RRI dalam
acara Gerbang Desa
dengan topic
Pertolongan Pertama
Luka Bakar

Pengabdian
masyarakat
Penyuluhan tentang
hipertensi

Pengabdian
masyarakat;
Penyuluhan tentang
Meningkatkan
wawasan dan upaya
pencegahan
HIV/AIDS di kalangan
ibu rumah tangga

BENTUK

TEMPAT/
INSTANSI

TANGGAL

KETERANGAN

3
Anggota
komite

4
SD UMMU
Aiman
Lawang

Anggota

SD Lawang

23 Juni 2012

Surat
pernyataan
pengabdian
masyarakat
No.BM.02.12/1/
4088/VI/2012

Penyiar

RRI Malang

17 September
2012

Anggota

Malang

21 Januari
2013

Paguyuban 27 januari
orang tua play 2013
group Al
Husna
Lawang

Surat Tugas
No.KP.02.07/1/58
00/IX/
2012 tgl 17
September 2012
Surat Pernyataan
pengabdian
masyarakat
No.BM.02.12/1/5
802/IX/2012
FC. SK.No
HK.02.04/1/027
/1/2013
21 Januri 2013
Surat
pernyataan
pengabdian
masyarakat No;
DM.05.01
/1/2879/III/2013
Surat tugas No;
KP.04.03/I/0045/
I/2013
Dan
Surat
pernyataan
pengabdian
masyarakat No;
DM.05.01/1/004
7/1/2013

Penyuluh
Penyuluh
kesehatan

5
2 September
2011

JUMLAH
ANGKA
KREDIT
6
1

7
Surat
Keterangan

Pengabdian
masyarakat :
Pemeriksaan
kesehatan
Masyarakat di
Lawang

Pengabdian
masyarakat :
Penyuluhan tentang
osteoporosis di Desa
Sumber Porong
Lawang

Anggota tim
Kesehatan

Lawang

6 April 2013

Anggota
Penyuluh
kesehatan

Lawang

20 April 2013

JUMLAH

Surat Tugas.
No
KP.04.03/I/1401/
IV/2013 dan
surat
pernyataan
pengabdian
masyarakat
No.DM.05.01/I/1
403/IV/2013
Surat Tugas.
No
KP.04.03/I/1451/
IV/2013 dan
surat
pernyataan
pengabdian
masyarakat
No.DM.05.01/I/
1465/IV/2013

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

NIP. 19660120 198803 1 001

FORMULIR : 4
REKAPITULASI
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
----------------------------------------------------------------------PERIODE Juli 2011 sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

19660120 198803 1 001
Pembina / IV a
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang / Lektor kepala
Poltekkes Kemenkes Malang

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

Nurul Hidayah, M.Kep

197306151997032001
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang

Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

NO
1
1.

KEGIATAN
PENUNJANG TRI
DHARMA
PERGURUAN TINGGI
2
Seminar kesehatan
dengan tema WOMAN
HEALTH CARE
Tim pengembang
kurikulum pembuatan
instrumen PPK
Menduduki jabatan
sebagai penjaminan
mutu prodi keperawatan
Lawang

KEDUDUKAN /
TINGKAT

TEMPAT /
INSTANSI

3
Peserta

4
RSJ Dr
Radjiman
Wediodiningrat
Lawang
Tim pengembang
Poltekkes
Kemenkes
Malang

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KET. / BUKTI
FISIK

5
10 Oktober
2011

6
1

7
FC sertifikat

Th 2012

Surat tugas kajur

keperawatan No.
KP.02.07/4.0/622
/III/2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/0
241/I/2012 tgl 2
Januari 2012

TANGGAL

Penanggung
jawab

Poltekkes
Kemenkes
Malang

Th 2012

Pelatihan Pembimbing
Klinik (CI)

Peserta

Poltekkes
Kemenkes
Malang

28 maret
2012

Pelatihan Pendidikan
Urologi Berkelanjutan V
dengan tema
Emergency Urologi

Peserta

FK-UNIBRAW

22 April
2012

Workshop
Pendampingan dan
penyususnan portofolio
sertifikasi dosen
Comprehensive of
understanding and
internal auditor ISO
9001:2008 based on
IWA 2: 2007 Training
Hipno Breasfeeding

Peserta

Poltekkes
Kemenkes
Malang

13-15 April
2012

Peserta

Poltekkes
Kemenkes
Malang

11-12 Juni
2012

Peserta

Poltekkes

24 Juni

7
8

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/2
102/III/2012 tgl
28 Maret 2012
Dan fc sertifikat
No KP
03.02/1/2206/IV/
2012
Surat Tugas No:
KP.02.07/4.0/978
/IV/2012
18 April 2012
Dan fc sertifikat
No KP
026/35/73/SKP/I
V/2012
FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/
2108/III/2012 tgl
28 Maret 2012
FC. Sertifikat
No.QMS
03.01/12.475.201
2
FC. Sertifikat

Kemenkes
Malang

2012

Workshop penyususnan
RPP dan Pedoman
Praktikum

Peserta

Poltekkes
Malang

19
September
2012

Workshop
pendampingan
persiapan Akreditasi
Ban PT

Peserta

Poltekkes
Malang

19 Maret
2013

Seminar Kesehatan
Nasional Neonatal
Resusitation an Update

Peserta

Poltekkes
Malang

17 Februari
2013

10

11

JUMLAH

No.KP.03.02/1/41
76/
VI/2012
FC sertifikat No
KP.03.02/1/8092/
X/2012
SK Direktur
No.HK.01.01/1/
7880/IX/2012
tanggal 19
september 2012
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/
1137/
III/2013
tgl 19 Maret 2013
FC sertifikat No
DM.04.06/1/0423/
II/2013
tgl17 Februari
2013

11

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Malang

B.Doddy Riyadi, SKM, MM

NIP. 19660120 198803 1 001