FORMULIR : 1

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
PERIODE Januari sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:
:

Unit kerja

Tri Anjaswarni, S.Kp, M.Kep

196705191991032001
Penata Tk.I / III d
Ketua Jurusan / Lektor
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang

Nurul Hidayah, M.Kep

197306151997032001
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

NO

KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN

TEMPAT /
INSTANSI

TANGGAL

1
1

2
Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
ganjil kelas regular:
- Ma Mikrobiologi dan Parasitologi
: 2 sks dengan jumlah dosen 3
orang
- Ma keperawatan dasar manusia
II : 4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah
III : 4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah
IV : 3 sks dengan jumlah dosen 6
orang

3
Prodi
Keperawatan
Lawang

4
Smt ganjil 2013

Mengajar
mahasiswa
D-III
Keperawatan TK I, II, III semester
ganjil kelas regular:
- Ma Mikrobiologi dan Parasitologi
: 2 sks dengan jumlah dosen 3
orang
- Ma keperawatan dasar manusia
II : 4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah
III : 4 sks dengan jumlah dosen 7
orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah
IV : 3 sks dengan jumlah dosen 6
orang

Prodi
Keperawatan
Lawang

Membimbing lab skill mahasiswa tK

I,II,III semester ganjil kelas regular
di laboratorium
TK I : KDM I
TK II : KMB I

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Membimbing lab skill mahasiswa tK

I,II,III semester ganjil kelas regular
di laboratorium
TK I : KDM I
TK II : KMB I

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

JUMLAH
ANGKA
KREDIT
5

0,67

KETERANGAN /
BUKTI FISIK
6
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2035/
IV/2013 tgl 26 April
2013

0,57
0,57
0,50

Smt ganjil 2013

0,33

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2033/
IV/2013 tgl 26 April
2013

0,28
0,28
0,25

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0494.7/
II/ 2013 tgl 11 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0494.8/
II/ 2013 tgl 11 Februari
2013

Membimbing
praktek
klinik
keperawatan
MA
KDM
III
mahasiswa TK II semester ganjil
kelas reguler
Membimbing
praktek
klinik
keperawatan
MA
KDM
III
mahasiswa TK II semester ganjil
kelas non reguler
Menguji praktek klinik keperawatan
MA KDM III mahasiswa TK II
semester ganjil kelas reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Menguji praktek klinik keperawatan

MA KDM III mahasiswa TK II
semester ganjil kelas non reguler

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt ganjil 2013

Membimbing Karya Tulis Ilmiah

(KTI) mahasiswa TK III semester
genap kelas regular
Sebagai pembimbing utama : 1
mhs
Sebagai pembimbing pendamping :
7 mhs

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2013

10 Membimbing Karya Tulis Ilmiah

(KTI) mahasiswa TK III semester
genap kelas non regular
Sebagai pembimbing pendamping :
4 mhs

Prodi
keperawatan
Lawang

11

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.8/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.9/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.2/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/0752.3/
II/2013 tgl 28 Februari
2013
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2427/V/
2013 tgl 15 Mei 2013

1
3,5
Smt genap 2013

FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/2429/V/
2013 tgl 15 Mei 2013
2

Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI)

mahasiswa TK III semester genap
kelas regular

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2013

12 Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI)

mahasiswa TK III semester genap
kelas non regular

Prodi
keperawatan
Lawang

Smt genap 2013

JUMLAH

FC. SK Direktur c
No.HK.02.04/1/3051/
VI/2013 tgl 10 Juni
2013
FC. SK Direktur c
No.HK.02.04/1/3053/
VI/2013 tgl 10 Juni
2013

17,95

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Tri Anjaswarni, SKp, MKep.

NIP 19670519 1991 03 2 001

FORMULIR : 2

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PERIODE . Januari sd Juni 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama
: Nurul Hidayah, M.Kep
2. N I P
: 197306151997032001
3. Pangkat/Goll
: Penata Muda Tk I/III b
4. Jabatan
: Asisten Ahli
5. Unit kerja
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang

NO

NAMA JUDUL
KARYA ILMIAH
(UNSUR)*

SUB
UNSU
R
NILAI
ANGKA
KREDIT

ANGKA KREDIT MENURUT

PNS
yang
Bersangkutan

TIM PENILAI
JURUSAN / PRODI

KETERANGAN
/ BUKTI FISIK

Proposal Riset dgn judul:

Hubungan pemenuhan
nutrisi dengan kualitas tidur
pada bayi di BPS Sumber
Porong lawang sebagai
peneliti utama
Proposal riset dgn judul:
Pengaruh suplementasi
probiotik terhadap
manifestasi klinis alergi
pada anak usia 3-6 tahun di
TK Sumber Porong lawang
Sebagai peneliti ke 2
JUMLAH

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/
2273/
V/2013
tgl 3 Mei 2013

FC. SK Direktur
No.HK.01.01/1/
2273/
V/2013
tgl 3 Mei 2013

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Tri Anjaswarni, SKp, MKep.

NIP 19670519 1991 03 2 001

FORMULIR : 3

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
PERIODE Januari sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit kerja

:
:
:
:
:

Tri Anjaswarni,SKp, Mkep

196705191991032001
Penata Tk.I / III d
Ketua Jurusan / Lektor
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang

Nurul Hidayah, M.Kep

197306151997032001
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang
Telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :
KEGIATAN
JUMLAH
TEMPAT/
PENGABDIAN PADA
TANGGAL
ANGKA
KETERANGAN
NO
BENTUK
INSTANSI
MASYARAKAT
KREDIT
1
2
3
4
5
6
7
1 Pengabdian
Anggota
Malang
21 Januari
1
FC. SK.No
1.
masyarakat
2013
HK.02.04/1/0279/1/
Penyuluhan ttg
2013
hipertensi
21 Januri 2013
Surat pernyataan
pengabdian masyarakat
No; DM.05.01
/1/2879/III/2013
222
Pengabdian
Penyuluh
Paguyuban 27 januari
1
Surat tugas No;
2 masyarakat;
Penyuluh
orang tua 2013
KP.04.03/I/0045/I/2013
Penyuluhan tentang
kesehatan play group
Dan
Meningkatkan
Al Husna
Surat pernyataan
wawasan dan upaya
Lawang
pengabdian masyarakat
pencegahan
No; DM.05.01/1/0047/1/
HIV/AIDS di kalangan
2013
ibu rumah tangga
Pengabdian
Anggota
Lawang
6 April 2013
1
Surat Tugas. No
masyarakat :
tim
KP.04.03/I/1401/IV/201
Pemeriksaan
Kesehatan
3 dan surat pernyataan
kesehatan
pengabdian masyarakat
Masyarakat di
No.DM.05.01/I/1403/IV/
Lawang
2013
Pengabdian
Anggota
Lawang
20 April
1
Surat Tugas. No
masyarakat :
Penyuluh
2013
KP.04.03/I/1451/IV/201
Penyuluhan tentang
kesehatan
3 dan surat pernyataan
osteoporosis di Desa
pengabdian masyarakat
Sumber Porong
No.DM.05.01/I/
Lawang
1465/IV/2013
JUMLAH
4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Tri Anjaswarni, SKp, MKep.

NIP 19670519 1991 03 2 001

FORMULIR : 4
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
----------------------------------------------------------------------PERIODE Januari sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Tri Anjaswarni,SKp, MKep

196705191991032001
Penata Tk.I / III d
Ketua Jurusan / Lektor
Jurusan Keperawatan-Poltekkes Kemenkes Malang

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit kerja

:
:
:
:
:

Nurul Hidayah, M.Kep

197306151997032001
Penata Muda Tk I/III b
Asisten Ahli
Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang

Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

NO
1

KEGIATAN
PENUNJANG TRI
DHARMA
PERGURUAN TINGGI
2
Workshop
pendampingan
persiapan Akreditasi
Ban PT
Seminar Kesehatan
Nasional Neonatal
Resusitation an Update

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KEDUDUKAN /
TINGKAT

TEMPAT /
INSTANSI

TANGGAL

3
Peserta

4
Poltekkes
Malang

5
19 Maret
2013

6
1

7
FC. SK Direktur
No.HK.02.04/1/
1137/
III/2013
tgl 19 Maret 2013

Peserta

Poltekkes
Malang

17 Februari
2013

FC sertifikat No
DM.04.06/1/0423/II/
2013
tgl17 Februari 2013

JUMLAH

KET. / BUKTI
FISIK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,
Ketua Jurusan Keperawatan

Tri Anjaswarni, SKp, MKep.

NIP 19670519 1991 03 2 001