ANALISA DATA

Tanggal,
Jam

Data

Etiologi

Masalah
keperawatan

ANALISA DATA
Tanggal,
Jam

Data

Etiologi

Masalah
keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang
:
NamaPasien
:
Prioritas berdasarkan
No.
Tanggal
Dx
Muncul

:
Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Teratasi

Tanda
Tangan

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien
:
No. Reg.
:
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Dx

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

TT

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien
:
No. Reg.
:
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Dx

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

TT

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien
:
No. Reg.
:
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Dx

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

TT

IMPLEMENTASI
Nama klien :
No. RM
:
Tgl

No. Diagnosa Keperawatan

Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis
:
Tindakan Keperawatan

Respon Klien

TTD dan
nama terang

IMPLEMENTASI
Nama klien :
No. RM
:
Tgl

No. Diagnosa Keperawatan

Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis
:
Tindakan Keperawatan

IMPLEMENTASI

Respon Klien

TTD dan
nama terang

Nama klien :
No. RM
:
Tgl

No. Diagnosa Keperawatan

Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis
:
Tindakan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :

Tanggal pengkajian :

Respon Klien

TTD dan
nama terang

No. RM

TGL

Diagnosa medis
S

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :

Tanggal pengkajian :

No. RM
TGL

Diagnosa medis
S

CATATAN PERKEMBANGAN

:
I

Nama klien :
No. RM
:
TGL

Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis
:
S

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien :
No. RM
:
TGL

Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis
:
S

EVALUASI

Hari/ tgl/
Jam

Diagnosa
Keperawata

Evaluasi

TTD

Evaluasi

TTD

n
S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:

EVALUASI

Hari/ tgl/

Diagnosa

Jam

Keperawata
n
S:

O:

A:
P: