LAPORAN KASUS

MASTOIDITIS KRONIK
Edwin Halim
07120110101

Identitas Pasien

Nama
: Bp. FY
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama
: Kristen
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat
:Status
: Belum menikah

ANAMNESIS

 Auto-anamnesis tgl 6 Februari 2015.

Pasien masuk IGD tgl 3 Februari
Keluhan Utama
Sekret berbau dan darah keluar dari
liang telinga 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Sakit kepala, demam, vertigo, mualmuntah + 2 minggu yang lalu
Gejala pilek (hidung berair dan
tersumbat, lemas, demam) + 1
minggu yang lalu

Perjalanan Penyakit
Sekret berbau disertai darah dari
liang telinga kiri 2 hari SMRS
Pasien mengaku sekretnya sudah keluar
sejak lama (>5 tahun yang lalu) dan
baru 2 hari ini darah juga ikut keluar.
Keluarnya sekret bersifat periodik, dan
menurut pasien tidak ada pencetus
maupun pembuat hilang proses sekresi
tersebut

 Tidak ada yang memperparah/memperinga

keluarnya sekret tersebut
Sekret juga keluar dari sebuah fistul di belakang
telinga yang sudah ada >5 tahun yg lalu

Selama 2 minggu SMRS pasien mengalami

demam, sakit kepala, mual-muntah &
vertigo
Suhu demam tidak diukur (36.1oC di IGD)
Sakit kepala berdenyut, diseluruh regio kepala
Vertigo yang dirasa pusing berputar dan
membaik hanya bila pasien berbaring
Sakit kepala, mual-muntah & vertigo progresif
selama 2 minggu tsb.

 1 minggu SMRS, pasien juga

mengalami gejala pilek
Pasien tdk dapat menjelaskan lebih
lanjut gejala pileknya (nonspesifik)

Pasien juga mengeluhkan otalgia dan

penurunan pendengaran
Otalgia bersifat konstan, dg skala 4/10,
tidak membaik/memburuk dg apapun
Penurunan pendengaran sudah dirasa
>5 th yang lalu, namun memburuk
secara signifikan 2 minggu SMRS

 2 hari post-rawat inap, otalgia dan

vertigo bertambah parah (6 Feb
2015)
Otalgia sekarang berskala 8/10
Pasien tidak dapat membedakan otalgia
dengan sakit kepala karena rasa nyeri
yang hebat
Vertigo membuat pasien hanya bisa
berbaring saat dianamnesa
Mual dan muntah dari awal masuk RS
tidak membaik

Timeline

3
Feb
1 Minggu SMRS
Gejala pilek

2 Minggu SMRS
Demam, Vertigo,
Sakit kepala

2 hari SMRS
Sekret & Darah
keluar dari liang
telinga dan
saluran fistula

 Review of System
Pasien sulit makan karena mual dan
muntah tidak ada perbaikan sejak
masuk rumah sakit
BAK pasien lancar
BAB pasien diakui agak sulit
Pasien mengaku tidak mengalami sesak
nafas, batuk, nyeri dada, gangguan
motorik, ataupun penglihatan ganda

Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami beberapa episode
vertigo sebelumnya
Vertigo tidak memiliki pola tertentu
Membaik bila pasien diam ditempat
beberapa menit
Selalu diiringi otorea dari liang telinga
dan saluran fistula

 Konsumsi obat jangkan panjang (-)

Tidak pernah mengkonsumsi obatobatan TB

Riwayat penyakit:
Jantung
Ginjal
Diabetes
Stroke

(-)
(-)
(-)
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Jantung
Ginjal
Diabetes
Kanker

(-)
(-)
(-)
(-)

Riwayat Sosial dan

Kebiasaan
Riwayat Merokok
(-)
Riwayat Minuman Keras (-)
Pasien tinggal di asrama

Riwayat Alergi
Ikan asin

FIFE
Feeling
Pasien merasa sangat terganggu dengan
penyakitnya

Idea
Pasien mengira ini penyakit telinga yang kumat

Fear
Pasien takut kuliahnya tertunda lebih lama lagi

Expectation
Pasien ingin secepatnya keluar dari rumah sakit

PEMERIKSAAN
FISIK

Status Generalis Per 6

Feb15

Kesadaran
TD
Nadi
Pernapasan
Suhu

:
:
:
:
:

Kompos Mentis
135/90 mmHg
94x/menit
20x/menit
37.1oC

 Kepala
Tulang kranii normal, tidak ditemukan
benjolan ataupun daerah nyeri tekan.

Mata
Tidak ditemukan drooping eyelid (Parese
N. VII)
Tidak terlihat proptosis mata (Inflamasi
peri-orbital)
Tidak terlihat displacement superior
maupun inferior dari bola mata

 Telinga
Serumen + / ?
Jaringan granulasi pada A.S., serumen pada
A.D.
Tragus dan auricle kanan intak, pada
aurikel kiri nyeri tekan (+) disertai proptosis
daun telinga dan ditemukan fistula
dibelakang bagian crus superior (antihelix).

Hidung
Bentuk normal, tidak ada deviasi septum,
tidak ada luka. Pada saat pemeriksaan
tidak ditemukan adanya sekret.

 Mulut
Tidak tampak kering, tidak tampak
cyanosis, tonsil tidak diperiksa, tidak
ada deviasi bibir.

Leher
Tidak tampak luka, tidak tampak
pembesaran kelenjar getah bening.

 Toraks
Inspeksi
dengan
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk dada normal

pergerakan simetris.
:::-

Abdomen
Inspeksi
dan
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Bentuk abdomen normal

simetris, tidak tampak lesi.
: Bising usus normal.
::-

 Ekstremitas
Atas:
Hoffman-Traumer (-)
Bentuk normal
Tidak tampak deformitas dan edema, akral
hangat
Capillary refill tidak diperiksa.

Bawah:
Tidak tampak deformitas maupun edema,
akral hangat
Kernig sign (+)
Kaku kuduk (+)
Brudzinski sign(-)
Babinski sign (-)

Status Lokalis
Telinga
Pinna
Meatus
Kulit

Deformitas
Ukuran
Eritem/Jaringan
Fibrotik/Luka/Ed
em

Discharge

Palpasi

Nyeri tekan

Aurikula Sinistra

Aurikula
Dekstra

Proptosis

Tidak ada
Pembesaran

Tidak ada
Pembesaran

Edema pada
bagian temporal &
terdapat fistul
retro-aurikuler
dibelakang Crus
Superior (antihelix)

Berbau seperti
keju busuk dan
bercampur darah

Otoskop
Meatus
akustikus
eksterna

Membran
timpani
(Tidak dapat
divisualisasi)

Nyeri tekan
tragus (+)
Liang telinga
tertutup
jaringan
granulasi

Liang telinga
tertutup
serumen

Reflek cahaya

Warna

Edema

Bentuk

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan Lab (3 Feb

2015)

Follow Up
07/02 :

Mual, muntah, sakit kepala, vertigo dan

otalgia sudah tidak ada lagi, namun pasien
masih sulit makan. Nyeri tekan tragus
hilang, hasil pemeriksaan fisik telinga
lainnya tidak ada perubahan. Kernig dan
Kaku kuduk menjadi (-).

Pemeriksaan Radiologi 7
Feb15

Hasil Pemeriksaan CT Mastoid

(Non-kontras, Axial + Koronal):
Kesan:
Mastoiditis kiri
Sinusitis Etmoidalis dan Maksilaris
Bilateral
Deviasi Septum nasi ke kiri

Follow Up
13/02 :

Satu-satunya keluhan pasien saat ini

adalah darah dari liang telinga. Telinga
pasien sudah tidak bengkak. Pasien
meminta pulang, atau setidaknya rawat
jalan, dijadwalkan kontrol tgl 20 Feb.

RESUME

Pasien datang dengan keluhan sekret dan darah dari

telinga kiri 2 hari SMRS. Sekret dan darah keluar secara
periodik. Terdapat fistul retro-aurikuler telinga kiri yang
mengeluarkan sekret tanpa darah selama >5 tahun. Pasien
baru berobat 2 minggu SMRS ke klinik karena mengalami
demam disertai sakit kepala, vertigo, dan mual-muntah,
yang kemudian disusul pilek 1 minggu SMRS.
Terdapat gangguan pendengaran pada telinga kiri +
bersamaan dengan munculnya fistul retro-aurikuler (>5
tahun lalu), namun beberapa hari terakhir terjadi
perburukan pendengaran yang signifikan, disertai dg
otalgia yang progresif. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
proptosis daun telinga, fistula retro-aurikuler dibelakang
superior crus, dan sekret berbau keju busuk baik dari liang
telinga maupun dari saluran fistul. Liang telinga terisi
jaringan granulasi.

Imaging CT mastoid menunjukkan

adanya mastoiditis pada air cells
mastoid sinistra.

DAFTAR
&
PENGKAJIAN
MASALAH

Daftar Masalah

Otorea >5 tahun

Vertigo
Mual muntah
Cephalgia

Otorea > 5 th
Kemungkinan:
OMSK dengan Kolesteatoma
Mastoiditis Kronik
OMSK dengan kolesteatoma atas dasar:
- Terlihat jaringan granulasi pd pemeriksaan
otoskopi
- Sekret yang terus menerus selama >5 tahun,
berbau khas, kadang bs terdapat darah
- Gangguan pendengaran

Mastoiditis kronik atas dasar:

- Proptosis aurikula
- Terdapat fistula retro-aurikuler
- CT-scan menunjukkan destruksi & infiltrasi air
cells mastoid --> mastoiditis Sinistra
- Otalgia, nyeri kepala, dan gangguan
pendengaran
- Bengkak pada bagian temporal kepala

Vertigo
Kemungkinan:
Vertigo Perifer et causa penyebaran infeksi
Vertigo perifer atas dasar:
- Tidak ditemuinya gejala neurologis fokal (Motorik
maupun sensorik)
- Tidak ditemukan refleks patologis (Babinski,
Hoffman-Traumer negatif)
- Pasien mengeluhkan vertigo yang cukup parah
- Terdapat fokus infeksi di liang telinga kiri

Mual dan muntah

Kemungkinan:
Iritasi Meninges
Vertigo
Iritasi meninges atas dasar:
- Sumber infeksi yg dekat dengan ruang intrakranial
yang sudah berlangsung lama (>5 tahun) yang
mengalami perburukan kondisi dlm 2 minggu terakhir
- Dibarengi sakit kepala berdenyut yang terus menerus
& tidak hilang timbul, tanpa aura, tidak membaik bila
dipijat, tidak dibarengi coryza.
- Sempat ada Kaku kuduk dan Kernig sign (+) yang
hilang setelah ditatalaksana.

Vertigo atas dasar:

- Pusing berputar yang dikeluhkan pasien, bersifat
konstan, membaik bila pasien berbaring ditempat
tidur, membuat pasien sulit berjalan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada pemeriksaan
darah
- Muntah yang dialami pasien bukan muntah
proyektil

Cephalgia
Kemungkinan:
Intracranial involvement (Meningitis)
Nyeri telinga hebat yang tidak dpt dibedakan dg cephalgia
Intracranial involvement atas dasar (sama seperti mualmuntah):
- Sumber infeksi yg dekat dengan ruang intrakranial yang
sudah berlangsung lama (>5 tahun) yang mengalami
perburukan kondisi dlm 2 minggu terakhir
- Dibarengi sakit kepala berdenyut yang terus menerus &
tidak hilang timbul, tanpa aura, tidak membaik bila dipijat,
tidak dibarengi coryza.
- Sempat ada kaku kuduk dan Kernigs sign yg (+)
(Funduskopi tdk dilakukan --> trias peningkatan TIK)

Otalgia hebat yg tdk bisa dibedakan dengan

cephalgia atas dasar:
- Dari anamnesa, pasien tdk mampu lagi
membedakan otalgia dg cephalgia karena rasa
nyeri yang hebat ( 8/10)
- Muntah yang dialami pasien adalah muntah nonproyektil (diikuti retching terlebih dahulu)
- Hasil pemeriksaan lab darah tidak menunjukkan
adanya tanda infeksi ataupun inflamasi (WBC,
ESR, maupun diff. count)
- Tidak ditemukan refleks patologis (Babinski &
Hoffman-Traumer negatif)

Pengkajian Masalah
Mastoiditis Sinistra dengan fistula retro-aurikuler
disertai kolesteatoma
Klinis:
Fistul retro-aurikuler -> diseberang superior crus A.S.
Pendengaran menurun, otalgia, sekret dari liang maupun
saluran fistula
Ditemukan jaringan granulasi di liang telinga pd otoskopi

Rencana diagnosis:
CT-scan Mastoid --> (+)

Penatalaksanaan:
Persiapan bedah mastoid
Bilas liang telinga dengan H 2O2 sembari menunggu jadwal
bedah --> mengurangi sekret & inflamasi liang telinga -->
mengurangi nyeri
Pemberian antibiotik untuk mengontrol infeksi sebelum operasi

 Cephalgia susp. Intracranial Involvement

(Meningitis)
Klinis:
Fokus infeksi dekat dg perbatasan tulang intrakranial yg
sudah lama --> belakangan muncul sakit kepala disertai
mual & muntah.

Pemeriksaan fisik:
Kernig sign & kaku kuduk positif, namun brudszinski &
hoffman-traumer negatif.

Pemeriksaan Lab:
CBC tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
Seharusnya dilakukan CSF Analysis untuk memastikan
diagnosis

Penatalaksanaan:
Uji coba terapeutik (pemberian cefriaxone disertai observasi
klinis --> jika membaik, maka (+) Intracranial Involvement
--> (+).
Pemberian obat anti-emetik dan analgesia sembari
menunggu jadwal operasi mastoidektomi

Tatalaksana
04/02
IVFD NaCl 0.9%
Metronidazole 3x500 IV
Tarivid 2x gtt II A.S

07/02
IVFD NaCl 0.9%
Aminofluid 1000 cc/24 jam
Tarivid 2x gtt II A.S.
H2O2 3% 2x gtt II A.S.
Ceftriaxone 2x2 gr IV
Domperidon 3x10 mg
Ketorolac 3x30 mg
Mional 3x50 mg
Ondansetron 2x8 mg IV
Omeprazole 2x20 mg

 13/02
Levofloxacin 1x500 mg
Tarivid 2x gtt II A.S.
Lapifed 3x1 tab
Acetylcystein 3x1
Sucralfat 3x1
Flamicort 3x200 mg
Paracetamol 3x500 mg (p.r.n)

Kontrol kembali tgl 20 Feb --> jadwal

operasi mastoidektomi

Prognosis*
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: bonam

*Dengan syarat pasien menjalani mastoidektomi sesuai anjuran

Daftar Pustaka

Casula S, Castro JG, Espinoza LA. An unusual cause of

mastoiditis that evolved into multiple ring-enhancing
intracerebral lesions in a person with HIV infection. AIDS Read.
Aug 2007;17(8):402-4.
Ongkasuwan J, Valdez TA, Hulten KG, Mason EO Jr, Kaplan SL.
Pneumococcal mastoiditis in children and the emergence of
multidrug-resistant serotype 19A isolates. Pediatrics. Jul
2008;122(1):34-9.
Nussinovitch M, Yoeli R, Elishkevitz K, Varsano I. Acute
mastoiditis in children: epidemiologic, clinical, microbiologic,
and therapeutic aspects over past years. Clin Pediatr (Phila).
Apr 2004;43(3):261-7.
Psarommatis IM, Voudouris C, Douros K, Giannakopoulos P,
Bairamis T, Carabinos C. Algorithmic management of pediatric
acute mastoiditis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jun
2012;76(6):791-6.
Palma S, Bovo R, Benatti A, Aimoni C, Rosignoli M, Libanore M,

TERIMA KASIH