STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB
Nomor Rekam Medis
Nama Dokter Muda / NIM
I.

IDENTITAS
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

II.

: 28 oktober 2012 / 22.30

: 063177
:

:
:
:
:
:
:

Ny. W
22 tahun
Mahasiswi
Islam
Sasak
Guntur macan, Gunung Sari

ANAMNESIS
Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os merupakan rujukkan dari puskesmas Gunung Sari dengan G1P0A0H0 8-9 minggu
dengan abortus imminens. Os mengeluh keluar darah merah segar dari jalan lahir sejak
pukul 08.00 (28 oktober 2012) disertai rasa nyeri pada perutnya. Os mengaku keluar
darah seperti darah haid sebanyak perdarahan hari ke-2 haid, tidak ada bentuk
gumpalan yang keluar, hanya darah. Selama hamil, os tidak pernah mengalami trauma
yang mengenai perut atau punggung, minum jamu atau obat-obatan berbahaya lain
disangkal, os sering mengalami keputihan yang kental berwarna agak kekuningan dan
berbau. Keluhan BAK tidak ada.
Kronologis di puskesmas gunungsari
28 oktober 2012 (20.00)
S: Os hamil 2 bulan datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak tadi
pagi pukul 08.00 Wita. HPHT 21-08-2012
O:
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
T : 36,5o C
RR: 20x/menit
Status Obstetri:
VT: tidak ada
A: G1P0A0H0 uk 8-9 minggu dengan Abortus imminens
P: Rujuk ke RSUP NTB
1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien
juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus,
dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat
penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.
Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.
Riwayat Kontasepsi : Injeksi tiap 1 bulan, sudah dilakukan selama 6 bulan
Riwayat Obstetri :
Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 14 tahun. Pasien
memiliki siklus haid yang teratur (28 hari). HPHT pasien 21/08/2012.
Riwayat kehamilan pasien :
1. Ini
III.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
-

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

:
:
:
:

90/70 mmHg
88 x/menit
20 x/menit
36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum

Mata
Jantung
Paru
Ekstremitas

:
:
:
:

anemis -/-, ikterus -/S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
edema - akral teraba hangat + +
- -

IV.

+ +

STATUS GINEKOLOGI
Abdomen :

Palpasi

Inspeksi

abdomen tampak mengalami sedikit pembesaran,

tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).

defense muscular (-), nyeri tekan (-), TFU tidak teraba.
2

Pemeriksaan Inspekulo :
Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (+), OUE (-), fluor albus (-),
perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-).
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Dinding vagina normal, massa (-)
Porsio licin, (-), nyeri goyang porsio (-)
Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn
Pada palpasi bimanual korpus uteri antefleksi

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi (USG) Abdomen :
Uterus membesar
Tepi reguler
Tidak tampak embrio
Death conceptus

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Hb
RBC
WBC
PLT
HCT
HbSAg

VI.
VII.

VIII.

:
:
:
:
:
:

12,6 g/dL
4,40 M/l
11,81 K/l
288 K/l
37,9 %
(-)

DIAGNOSIS PRE OPERASI

G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus insipien
RENCANA TINDAKAN
Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan.

DM konsul ke SPV pro kuretase

o supervisor acc kuretase tanggal 30/10/2012
o drip oksitosin 20 tpm

KIE pasien dan keluarga

Sarankan pasien untuk istirahat

POST KURETASE
Tindakan : suction kuretase (Aspirasi Vakum Manual)
Penemuan selama tindakan :

Keluar darah (+), jaringan (+) 50 cc

3

Perdarahan aktif (-)

Instruksi Post AVM :

Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan 2 jam post AVM
KIE pasien dan keluarga:
o Hindari hubungan seksual atau memasukkan sesuatu ke dalam vagina
(tampon, bilasan, dll) hingga perdarahan benar-benar berhenti (5-7 hari)
o Kesuburan dapat kembali dalam 2 minggu pasca keguguran, dilakukan
konseling mengenai kemungkinan akan terjadinya kehamilan, jika pasien
belum ingin hamil bisa menggunakan kontrasepsi
o Jika muncul keluhan-keluhan setelah tindakan kuretase, segera datang
kontrol ke fasilitas kesehatan.

SUBJECTIVE
Os merupakan rujukkan dari puskesmas

OBJECTIVE

ASSESSMENT

PLANNIN
Observasi kea

Gunung Sari dengan G1P0A0H0 8-9 General Status :

G1P0A0H0 8-9

minggu dengan abortus imminens. Os

minggu dengan

GC : sedang, GCS : E4V5M6

mengeluh keluar darah merah segar dari
TD : 90/70 mmHg
jalan lahir sejak pukul 08.00 (28 oktober Nadi : 88 x/menit
2012) disertai rasa nyeri pada perutnya. RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Os mengaku keluar darah seperti darah

abortus imminens

pasien,

vital

perdarahan.
Cek lab DL dan
KIE pasien dan
Sarankan
pa

istirahat
DM co ke SP

haid sebanyak perdarahan hari ke-2

Acc USG tan

haid, tidak ada bentuk gumpalan yang Mata : anemis -/-, ikterus -/-

2012

keluar, hanya darah. Selama hamil, os

tidak pernah mengalami trauma yang
mengenai perut atau punggung, minum
jamu atau obat-obatan berbahaya lain
disangkal, os sering mengalami keputihan
yang kental berwarna agak kekuningan
dan berbau. Keluhan BAK tidak ada.

HPHT : 21/08/2012

Pindah ke ruan

Cor : S1S2 tunggal regular, murmur

(-).
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing
(-/-), ronkhi (-/-).
Abdomen : pembesaran abdomen
(+), defense muscular (-), TFU (+)
tidak teraba.
Ekstremitas : edema (-/-), akral teraba
hangat (+/+).

Menarche : usia 14 tahun

Riwayat KB : injeksi 3 bulan

Gynecology Status :

Riwayat Obstetri :

Inspekulo : (-), fluxus (+).

VT : (-), cavum uteri anteflexi,
4

1 Ini
Kronologis di puskesmas gunungsari
28 oktober 2012 (20.00)
S: Os hamil 2 bulan datang dengan

APCD normal, slinger pain (-), massa

(-).

keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak

tadi pagi pukul 08.00 Wita. HPHT 21-082012
O:
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
TD: 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
T : 36,5o C
RR: 20x/menit
Status Obstetri:
VT: tidak ada
A: G1P0A0H0 uk 8-9 minggu dengan
Abortus imminens
P: Rujuk ke RSUP NTB
(di ruang Melati)

USG Abdomen :

G1P0A0H0

Uterus membesar
Diameter 26,4 mm
Tepi reguler
Tidak tampak embrio
Death conceptus

minggu

8-9

Pasien mengeluh perut terasa sakit

:
:
:
:
:
:

kuretase

dengan

o supervisor

death conceptus

kuretase

30/10/201

Pemeriksaan Laboratorium :
Hb
RBC
WBC
PLT
HCT
HbSAg
KU: baik

DM konsul k

KIE pasien & ke

Co SPV, advice:
- Pasang
i

12,6 g/dL
4,40 M/l
11,81 K/l
288 K/l
37,9 %
(-)

TD: 110/70 mmHg

N: 88x/menit

G1P0A0H0
minggu

8-9
dengan

oksitosin 2 a

abortus insipien

T: 37oC
RR: 20x/menit
Status ginekologi:
Perdarahan aktif (+) 150cc bergumpal

Inspekulo : (+), livid (+), fluxus

(+), perdarahan aktif (+)

VT : (+), cavum uteri anteflexi,

APCD normal, slinger pain (-), massa
(-).
Nyeri perut (-)

KU: baik

Drip oksitosin flash

drip oksitosin flash I

TD: 90/60
N: 88x/menit
RR: 20x/menit
T:37oC
Perdarahan aktif (-)

Tindakan : sucti

(Aspirasi vakum ma

Penemuan selama t

Keluar darah (+)

50 cc
Perdarahan aktif

Instruksi Post AVM

Observasi 2 jam
KIE ibu dan kelu

GC : baik
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4oC

2 jam post Kuret

Observasi

vital,perdarahan
keluhan pasien.
-

KIE pasien dan

o

Hindari hubu

atau memasu

Perdarahan aktif : (-)

ke dalam vag
bilasan,

perdarahan
o

berhenti (5-7
Kesuburan d

dalam 2 m
keguguran,
konseling

kemungkinan

terjadinya ke

pasien belum
bisa

kontrasepsi
o Jika munc

keluhan sete

kuretase, se
kontrol

kesehatan.