16/12/2014

DRAFTPENDAFTARANPENDAKIANGUNUNGGEDEPANGRANGO
(draftiniharusditukardenganSIMAKSIyangtelahdisahkanolehpejabatyangberwenang)
Databelumdivalidasi

NamaKetua
Kelompok:
TanggalLahir:

AndreasAgusWidodo

NamaOrganisasi:

13Desember201412:58:55

KSRPMIUPTUNTIRTA

JenisKelamin:

KetuaKelompok

Pekerjaan:
NomorKartu
Identitas:
JenisKartuIdentitas:
BerlakuSampai
Dengan:
AlamatRumah:

AndreasAgusWidodo

AlamatOrganisasi: KampusUNTIRTABanten
Telepon

089692894034
Organisasi:

28/05/1993

TujuanPendakian: GunungGede/Pangrango

Pria

PintuMasuk:

Cibodas

Mahasiswa

PintuKeluar:

Cibodas

3671012805930005

TanggalMasuk:

26Desember2014

Kota:
TeleponRumah:

KTP
28/05/2019
Jl.KHMustofaRT/RW:
04/04Desa:PorisPlawad
Utarakec.Cipondoh
Tangerang

JamMasuk:
TanggalKeluar:

06.0011.00
27Desember2014

JamKeluar:

06.0011.00

Handphone:
AlamatEmail:

Daftaranggotayangakanikutpendakian
No.

Nama

Tanggal
Lahir

Jenis
Kelamin

1 ImaNurmalasari

09/05/1994 Wanita

2 JekiantoSimbolon

03/03/1990 Pria

3 rizkybaisaputra

14/04/1995 Pria

4 sitinurisnaeni

05/03/1995 Wanita

5 IndrianiSafitri

29/06/1994 Wanita

6 YudhaAryaz

10/05/1995 Pria

7 EkaYudaSukarya

02/11/1992 Pria

8 FauzanAnshari

04/10/1992 Pria

http://booking.gedepangrango.org/booking.php

KartuIdentitas/
BerlakuSampai
Dengan
KTP
09/05/2018
KTP
03/03/2019
KTP
14/04/2017
KTP
05/03/2017
KTP
29/06/2017
KTP
10/05/2019
KTP
02/11/2018
Kartu
Pelajar/Mahasiswa
04/10/2017

Telepon
Rumah

Pekerjaan

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

Mahasiswa

1/1