Status Ujian Psikiatri SP
Status Ujian Psikiatri SP
I. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Warga Negara
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk RS.MM
: Tn. DMI
: Laki-laki
: 25 tahun
: Bogor, 7 Oktober 1990
: Islam
: Indonesia
: Belum Menikah
: SMA
: Tidak bekerja
: Cisarua, Bogor
: IGD 25 September 2015
Ruang Gatot Kaca 2 Oktober 2015
disantet oleh orang lain yang membuat dirinya tidak enak badan, dan
sering pusing, pasien juga dikatakan sering berteriak pergi sana dikamar
pasien karena sempat melihat bayangan hitam dikamarnya, pasien menjadi
mudah tersinggung.
3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mulai sering
memukul lemari pakaiannya dikamar tanpa sebab, dan jika ditegur pasien
langsung marah-marah, aktivitasnya sehari-hari hanya di kamar dan keluar
kamar hanya jika buang air kecil, pasien menjadi sangat sulit makan, saat
itu menurut pasien dirinya menjadi sering mengatakan bahwa dirinya
mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan buat apa solat dan bisikan
tersebut mengganggu pasien sehingga pasien merasa kesal. Bayanganbayangan hitam menjadi sering muncul yang membuat pasien takut,
sesekali pasien juga mengatakan bahwa dia melihat makhluk gaib, pasien
mengatakan bahwa dirinya memiliki ilmu suara macan yang dapat
mengusir makhluk gaib dan sering menggunakannya jika memang ada
sesuatu yang mengganggnya.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit bicara pasien menjadi
ngelantur dan sering mengatakan bahwa dirinya akan pergi kerumah
pamannya yang seorang Pangkostrad, serta pergi ke rumah pamannya yang
menjadi seorang camat di Padang, dan ketika diingatkan oleh keluarga
bahwa tidak ada pamannya yang seorang Pangkostrad dan Camat pasien
terlihat kesal dan matanya melotot, satu hari sebelum masuk rumah sakit,
tiba-tiba pasien menghampiri ayahnya dan menyiramkan air termos ke
muka ayahnya kemudian pasien di pegang serta diikat oleh adiknya.
Akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Menurut Ibu pasien, pasien mulai memiliki perilaku pemarah serta
melihat bayangan hitam sejak akhir tahun 2011, saat itu bermula ketika
pasien dikeluarkan pekerjaannya sebagai karyawan di toko eskrim yang
telah dijalaninya selama 3 tahun (2009-2011). Ketika itu pasien menjadi
sering bicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab, serta dikatakan pernah
Desember 2011
-
September 2015
Desember 2011
Akhir tahun 2011 pasien mengalami PHK dan mulai timbul gejala
tidak mau makan sulit tidur dan berdiam diri dirumah. Pada awal 2012
pasien menjadi sering marah-marah, sering mengucapkan kata kata
kasar dan pernah terlihat bicara sendiri dan mendengar bisikan-bisikan,
pasien sering memukul lemari dirumahnya, dan pada pertengahan
2012 pasien dibawa ke padang dan dirawat di RSJ Prof HB Saanin.
Rentang 2012-2015
Tahun 2015
September 2015 pasien mulai tidak bisa tidur, tidak mau makan dan
menjadi sering marah memukul barang-barang dirumah dan menyiram
ayahnya dengan termos, pasien mengaku mendengar bisikan dan
melihat bayangan hitam lagi, pasien akhirnya dibawa ke RSMM pada
tanggal 25 September 2015.
2.
3.
Ibu pasien memberikan asi ekslusif kepada pasien, tidak ada penyakit yang
berarti yang diderita oleh pasien ketika kecil, pasien mulai bisa berjalan
sekitar usia 1,5 tahun dan tidak ada masalah dalam pemberian makan,
tidak ada gangguan pola tidur yang dialami pasien ketika kecil, tidak ada
gerakan yang impulsif seperti membenturkan kepala atau membanting
tubuhnya jika keinginan tidak terpenuhi, ketika kecil pasien diasuh
langsung oleh ibunya tidak ada perawat khusus yang mengasuh pasien,
ketika kecil pasien tidak bisa dilepas jauh oleh ibunya ketika bermain
dirumah.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Ketika pasien memasuki usia kanak pertengahan ibu dan ayah pasien
menerapkan pola disiplin dalam menjalani kegiatan, pasien mulai
bersekolah TK dan tidak bisa ditinggal oleh ibunya, pasien tidak pernah
mengompol ketika bersekolah, pasien dikatakan dapat bergaul dengan
teman sebayanya dan tidak menunjukan perilaku yang aneh, ketika SD
pasien mulai terlihat memiliki kelompok dalam menjalankan aktifitasnya
seperti pergi bermain bola dan tidak pernah ada laporan mengenai masalah
di sekolah oleh guru. Pasien memiliki prestasi yang cukup baik ketika
bersekolah.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien memiliki 3 orang sahabat dekat yang dikatakan sering
mengajak bermain, interaksi dengan keluarga dan masyarakat
sekitar dikatakan baik, dan tidak ada riwayat perkelahian atau
permusuhan dengan masyarakat, pasien sering mengikuti kegiatan
di lingkungan rumah, dan juga kegiatan di sekolah saat SMP.
Pasien memiliki idola ketika SMP yaitu iwan fals.
b. Riwayat pendidikan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki prestasi yang cukup
baik disekolah, pasien memiliki mata pelajaran favorit yaitu bahasa
inggris dan olahraga, pasien tidak pernah tinggal kelas ketika
bersekolah. Dan tidak pernah ada laporan tentang masalah yang
dilakukan oleh pasien disekolah.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
5
menjalankan
mengingatkan
kegiatan
pasien
beribadah
namun
ibu
terkadang
pasien
sering
pasien
tidak
: Laki laki
: Pasien
Perempuan
Satu rumah
7
A : Ayah pasien
B. : Ibu pasien
1.
2.
3.
4.
5.
Anak pertama
Anak Kedua
Pasien
Anak keempat
Anak kelima
Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat
bahagia atau senang
Pasien merasa jengkel karena tidak memiliki pekerjaan yang layak.
2.
Daya Konsentrasi
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu
sekarang)
:Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai
Koas).
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang
5.
:Baik (pasien
bertumpang
tindih)
6.
Pikiran Abstrak
:Baik
(pasien
10
7.
(pasien
F. Pengendalian Impuls
pasien
tenang
selama
wawancara
: Derajat 3
: Dapat dipercaya.
: Baik
: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 20x/menit
11
Frekuensi nadi
Suhu
Status gizi
Kulit
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Gigi dan mulut
Leher
Jantung
Paru
: 80x/menit
: 36.8 C
: Kesan gizi baik
: sawo matang
: Tidak ada deformitas, normocephali.
: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
: Normotia, sekret (-)
: Dalam batas normal
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
Abdomen
vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
Kaku kuduk
Pupil
Kesan parase nervus kranialis
Motorik
: 15 (E4,V5,M6)
: (-)
: Bulat, isokor
: (-)
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada
Sensorik
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Gejala ekstrapiramidal
Stabilitas postur tubuh
Tremor di kedua tangan
12
pasien mulai sering memukul lemari pakaiannya dikamar tanpa sebab, dan
jika ditegur pasien langsung marah-marah, menurut pasien dirinya menjadi
sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan buat apa solat dan
bisikan tersebut mengganggu pasien. Pasien mengatakan terkadang melihat
bayangan-bayangan hitam yang membuat pasien takut, sesekali pasien juga
mengatakan bahwa dia melihat makhluk gaib, pasien mengatakan bahwa
dirinya meemiliki ilmu suara macan yang dapat mengusir makhluk gaib dan
sering menggunakannya jika memang ada sesuatu yang mengganggunya.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit bicara pasien menjadi ngelantur
dan sering mengatakan bahwa dirinya akan pergi kerumah pamannya yang
diyakininya merupakan seorang Pangkostrad, serta pergi ke rumah pamannya
yang menjadi seorang camat di Padang, dan ketika diingatkan oleh keluarga
bahwa tidak ada pamannya yang seorang Pangkostrad dan Camat pasien
terlihat kesal dan matanya melotot.
Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan tanggal 9 Oktober 2015
didapatkan kesadaran psikologis yang terganggu, dalam penilaian persepsi
terdapat halusinasi visual yaitu pasien melihat bayangan hitam besar, dan
terdapat halusinasi auditorik pasien mendengar bisikan bisikan yang
mengganggu, dalam pemeriksaan proses pikir pada isi pikir didapatkan
waham kebesaran dimana pasien mengatakan dirinya memiliki ilmu suara
macan yang dapat membuat orang takut dan pasien mengatakan bahwa
dirinya memiliki saudara seorang pangkostrad yang sebetulnya menurut
keluarga pernyataan tersebut adalah salah.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
13
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.(1)
Anamnesis, riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat
menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa.
Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09). Pada
pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif
sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak,
sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena
adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan visual.
Gangguan isi pikir yaitu, waham kebesaran dan saat anamnesis sebelum
masuk RS pasien memiliki waham curiga. Gejala tersebut dialami pasien
selama kurang lebih dari 1 bulan terakhir dan pernah mengalami gangguan
serupa sekitar tahun 2011 dan berlangsung sekitar 2 bulan, sehingga dapat
digolongkan kedalam gangguan psikotik kelompok skizofrenia (F20). Dalam
kurun waktu tersebut pasien telah mengalami sekitar 2 kali episode yang tidak
ada akhir yang jelas di masa lalu dengan gejala-gejala yang kurang lebih
hampir sama. Maka dari itu, berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis
untuk aksis I adalah Skizofrenia Paranoid (F20.0).(1-2)
Aksis II
Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum dapat ditentukan.
Aksis III
Belum ada diagnosis untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan
organik yang berhubungan dengan kondisi medis umum pasien.
Aksis IV
Pada aksis IV ditemukan adanya masalah yang berkaitan dengan
hubungan antara keluarga (ayah pasien).
Aksis V
14
:
:
:
:
:
disangkal.
: Terdapat halusinasi dan waham.
: Hendaya dalam fungsi sosial.
Psikofarmaka :
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
Psikoterapi
:
15
kehidupan
beragama,
Sosioterapi :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar
mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada
pasien.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik
psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat
inap dalam program rawat jalan.
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya.
- Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam
kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau
melaksanakan kegiatan tersebut.
XII. DISKUSI
Skizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu
gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan adanya perubahan pada persepsi,
16
pikiran, afek, dan perilaku seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan
intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian.(3)
Kriteria diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III
1. Memenuhi kriteria umu diagnosis skizofrenia.
2. Diagnosis henefrenia untuk pertama kalinya hanya ditegakkan pada
usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15 25 tahun)
3. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang
menyendiri
(solitary),
namun
tidak
harus
demikian
untuk
menentukan diagnosis.
4. Untuk diagnosis henefrenik yang meyakinkan umumnya diperlukan
pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk
memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar
bertahan :
a) Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat
diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu
menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan
atau hampa perasaan;
b) Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropiate),
sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri
(self satisfied), senyum sendiri (self absorbed smilling) atau oleh
sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai ( grimaces),
mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluahan
hipokondriakal, dan ungkapan kata yang diulang ulang
(reiterated phrase).
c) Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak
menentu (rambling ) serta inkoheren.
5. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses
pikir umumnya menonjol halusinasi atau waham mungkin ada tetapi
biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions and
hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan
(determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku
penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan
17
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. (2013). Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III dan DSM V),
Cetakan kedua. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
2. Maslim, Rusdi. (2007). Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik,
edisi ketiga. : Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya
3. Sadock BJ, Sadock VA. (2013). Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis
Edisi 2. Jakarta: EGC,
4. Agus, Dharmady. Psikopatologi. (2003). Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa dan Perilaku Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma
Jaya
19