LAPORAN KASUS

Nama

: Tn. Ibrahim

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Genteng-Banyuwangi

Cara Kedatangan

: Sendiri

Jenis Kasus

: Trauma

Bagian

: Bedah

Anamnesa
Keluhan utama

: Post kecelakaan

Riwayat penyakit sekarang

: 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien

bertabrakan dengan angkutan umum. Saat kejadian pasien naik sepeda motor.
Pasien tidak sadar, muntah (-), terdapat perdarahan hidung dan luka-luka robek
diwajah. Terdapat luka robek di kaki kiri.
Riwayat penyakit dahulu

:-

Pemeriksaan Fisik
Kepala/leher

: RC (+/+), isokor, krepitasi di regio mandibula (D) dan

regio nasal. V.app di regio frontal dan labial.

Thorax

: jejas (-) , vesikules (+), simetris

Abdomen/punggung

: jejas (-), BU (+) N, defans muskular (-), NT (-)

Ekstrimitas

: regio femur (D): v.app uk 2x2cm

Genitalis

:-

AIRWAY

: tersumbat

Dinding dada

: simetris

Trachea

: di tengah

Suara nafas tambahan

: tidak ada

BREATHING
Gerak dada

: simetris

Retraksi otot nafas

: tidak ada

Krepitasi

: tidak ada

CIRCULATION
Akral

: hangat, merah, kering

DISSABILITY
GCS

: 4/5/6

Pupil
Ukuran

: OD 3mm

OS 3mm

RC

: OD (+)

OS (+)

VITAL SIGN
TD

: 120/80 mmhg

Nadi

: 80 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu

: T axial 37,10C

Pemeriksaan Penunjang
Laborat

: DL, LFT, RFT, GDA

Rongent

: RO skull, RO thorax, RO femur

Diagnosis
Cidera kepala ringan, fraktur Le Fort II, open fraktur femur 1/3 distal (s)

Terapi/Tindakan di IRD :

Infus RL 28 tpm

Injeksi Cefotaxim 3x1 gr I.V.

Injeksi Antrain 3x1 amp I.V.

Injeksi Ranitidin 2x1 amp I.V.

Injeksi Tetagam 250 IU I.M.

Kontrol Poli Bedah

Terapi

: 8 Oktober 2015

Head up 300

O2 Nasal 2 LPM

Infus PZ 1500 cc/2jam

Neurosambe 1x1 cp (doup)

Cefotaxim 3x1 g

Ranitidin 2x1 g

Santagesik 3x1 g

Acc repair ruptur lingua

Bedah

Laserasi bedah multiple

Avulsi gigi 11,21,31,41

Pro debridement + jahit

Lab2 (HB SAg) + foto

Post Operasi :

Infus PZ 1500 cc

Injeksi Cefotaxim 3x1

Oral Hygiene

Kumur Betadine 4x/hari

Post operasi : 9 Oktober 2015

GSC 4,5,6

Tx : tetap

Diet BH

9 Oktober 2015

Post operasi : 10 Oktober 2015

Infus off

Cefixime 2x100

Ketotifen 100 mg

KRS

Tx TS Bedah

Gambar 1 gambaran klinis pasca kecelakaan