BAB I

LATAR BELAKANG

Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa
gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan
mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang
ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. Kejadian
relaps pada pasien bipolar dilaporkan sebanyak 70% selama 5 tahun terakhir. Prevalensi
antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak
(usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun.
Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
Antidepresan monoterapi yang digunakan untuk gangguan bipolar menurut
penelitian, dapat mencetuskan perubahan mood depresi menjadi manik maupun hipomanik.
Alexander Vikrotin (2015) mengidentifikasi 3.240 pasien gangguan bipolar yang terdiri atas
pasien yang belum diterapi dengan antidepresan, dan pasien yang telah menerim antidepresan
monoterapi atau kombinasi dengan mood stabilizer. Risiko perubahan mood menjadi manik
maupun hipomanik menjadi lebih besar pada pasien yang menggunakan antidepresan
monoterapi. Sedangkan pasien yang diterapi kombinasi dengan antidepresan dan mood
stabilizer (lithium, valproate, atau lamotrigine) tidak menunjukkan peningkatan risiko
perubahan mood menjadi manik.

BAB II
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
A. GANGGUAN BIPOLAR
1. Definisi
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa
gejala penting mania atau hipomania. Kelainan fundamental pada kelompok gangguan
ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi
(dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan
yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu
perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah
sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan
tersebut. Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB
yang tak dapat dispesifikasikan.

Tabel 1. Definisi Gangguan Bipolar

Sumber : American Family Physician, 2012

2. Epidemiologi
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan
gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%.
Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari
masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena
adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras. Epidemiologi
Penelitian melaporkan usia rata-rata saat onset 21 tahun untuk gangguan bipolar. Ketika
studi meneliti usia saat onset yang bertingkat menjadi interval 5 tahun, usia puncak pada
timbulnya gejala pertama jatuh antara usia 15 dan 19, diikuti oleh usia 20 - 24. Onset
mania sebelum usia 15 telah kurang dipelajari. Gangguan bipolar mungkin sulit untuk
mendiagnosis pada kelompok usia ini karena presentasi atipikal dengan ADHD. Dengan
demikian, usia saat onset bipolar disorder masih belum jelas dan mungkin lebih muda
dari yang dilaporkan untuk sindrom penuh, karena ada ketidakpastian tentang presentasi
gejala pada anak-anak. Penelitian kohort menunjukkan keturunan pasien dengan
gangguan bipolar, dapat membantu untuk mengklarifikasi tanda-tanda awal pada anakanak. Onset mania setelah usia 60 kurang mungkin terkait dengan riwayat keluarga
gangguan bipolar dan lebih mungkin untuk dihubungkan dengan diidentifikasi faktor
medis umum, termasuk stroke atau lainnya pusat sistem saraf lesi.
3. Etiologi
Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan
dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial
dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress
kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
Faktor Genetik
Penurunan gangguan bipolar ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen
pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu gangguan
mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan
bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu gangguan
mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75
persen anaknya menderita Gangguan mood.
Faktor Biologis
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine,
serotonin, dan histamine menjadi foKus teori dan masih diteliti hingga saat ini. Sebagai
3

biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang paling

berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.
Norepinefrin
Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan sensitivitas dari
reseptor adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh respon pada penggunaan
anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung adanya peran langsung dari system
noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya melibatkan reseptor 2 presinaps pada depresi
karena aktivasi pada reseptor ini menghasilkan penurunan dari pelepasan norepinefrin.
Reseptor 2 juga terletak pada neuron serotoninergic dan berperan dalam regulasi
pelepasan serotonin.
Serotonin
Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin reuptake
inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar serotonin dapat menjadi factor
resipitat depresi, beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi
serotonin yang rendah dalam cairan cerebropinalnya dan memiliki kadar konsentrasi
rendah uptake serotonin pada platelet.
Dopamine
Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga memiliki peran.
Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat mengurangi depresi dan
meningkat pada mania. Dua teori mengenai dopamine dan depresi adalah bahwa jalur
mesolimbic dopamine tidak berfungsi terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1
hipoaktif pda keadaan depresi.
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat
perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography
(PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks
prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun
menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal,
amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon
emosi (mood dan afek).
Faktor Lingkungan
Lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan perkembangan bipolar.
Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat
menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode
pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang
4

bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.
Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak
sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada
resiko yang lebih tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa
adanya stressor eksternal.
4. Gambaran Klinik
Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan
episode mania.
Episode manik:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood
yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih
gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Cepat dan banyaknya pembicaraan
d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor
g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)
h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang).
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran
psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan
fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa
pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi.
Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku
atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.
Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan
mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala
5

bila mood irritable) yaitu:

a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Meningkatnya pembicaraan
d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
g. Pikiran menjadi lebih tajam
h. Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh)
tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan
pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga
Episode Depresi Mayor
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simptom atau
tanda yaitu :
a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
c. Sulit atau banyak tidur
d. Agitasi atau retardasi psikomotor
e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga
f. Menurunnya harga diri
g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
h. Pesimis
i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)
atau tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal,
sosial, pekerjaan.
Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang
terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),
iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,
insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang6

kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan

untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan
mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.
Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan
mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala
bila mood irritable) yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

Berkurangnya kebutuhan tidur
Meningkatnya pembicaraan
Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
Perhatian mudah teralih
Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
Pikiran menjadi lebih tajam
Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau

pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi

personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali
oleh keluarga.
Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling
sering yaitu:
a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
b. Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham
nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simptom psikotik tidak serasi
dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai
skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien
dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis
yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan
mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk.
Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan
simptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti

depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk
mendapatkan perbaikan klinis.
5. Diagnosis
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi
dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang
terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi simptom gangguan bipolar adalah The Structured clinical
Interview for DSM-IV (SCID).
Pembagian menurut DSM-IV:
1.

Gangguan mood bipolar I

Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi
mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini

A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan
Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau
campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham,
atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran

C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai

skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
2. Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu
episode hipomanik.

Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejalagejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang
tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan
remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

10

B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejalagejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama
dua tahun gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat
dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan
siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek
fungsi penting lainnya.

Tabel 2. Diagnosis Gangguan Bipolar

11

Sumber : American Family Physician, 2012

6. Diagnosis Banding
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan
gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, depresi berat, intoksikasi obat,
gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang
7. Penatalaksanaan
Diagnosis dini dan pengobatan gangguan mood akut akan meningkatkan prognosis
dengan mengurangi resiko relaps dan menambahkan terapi. Terapi harus tetap dilakukan
karena resiko relaps terjadi pada 70% pasien. Manajemen oleh psikiater diperlukan
karena beberapa hal diantaranya yaitu ; risiko relaps, resisten obat, faktor komorbid, dan
risiko pasien untuk membahayakan diri sendiri dan orang lain. Edukasi untuk wanita
hamil dan menyusui mengenai efek samping obat mood stabilizer penting, karena dapat
menyebabkan efek teratogenik. Pentingnya pemilihan kontrasepsi yang tepat saat
mengkonsumsi obat ini.

Non-Farmakologi
Terapi psikososial
12

Terapi psikososial merupakan terapi yang efektif untuk pasien bipolar. Terapi ini dapat
memberikan dukungan, bimbingan, dan panduan untuk pasien dan keluarganya. Beberapa
terapi psikososial yang digunakan yaitu :

Terapi Kognitif - Perilaku (Cognitive behavioral therapy)

Tujuan dari terapi ini adalah untuk mengubah perilaku dan pikiran negatif dapat yang
membahayakan diri sendiri dan orang lain.

Terapi berbasis keluarga (Family-focused therapy)

Terapi ini melibatkan keluarga. Tujuan dari terapi ini agara keluar mengetahui informasi
mengenai perawatan pasien bipolar dan meningkatkan hubungan keluarga dengan cara
mmeperbaiki komunikasi dan mengatasi masalah dalam keluarga.

Terapi Interpersonal dan sosial (Interpersonal and social rhythm therapy)

Terapi ini membant asien bipolar untuk meningkatkan kualitas hidupnya dalam
menngkatkan hubungan sosial ke orang lain dan melakukan aktifitas sehari-hari.

Pengaturan jadwal aktivitas sehari-hari dan waktu tidur dapat mencegah episode manik
Edukasi Psikososial (Psychoeducation)
Hal-hal yang disampaikan mengenai edukasi ini bertujuan agar pasien dapat mengenali
dengan gejala dan tanda perubahan mood serta terapi yang diberikan, sehingga
diharapkan pasien dan keluarganya dapat mencari pertolongan sedini mungkin.
Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)
Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan
pada bagian temporal kepala. Sering digunakan pada kasus depresif berat atau
mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan
kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat).

Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan
besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan
bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:
1. Mood stabilizer

13

Mood stabilizer merupakan telah menjadi pilihan lini pertama untuk pengobatan
pemeliharaan gangguan bipolar untuk mencegah kekambuhan mania dan depresi, tetapi
banyak pasien tidak memiliki respon terhadap pengobatan lithium. Lithium merupakan
mood stabilizer yang efektif. Lithium pertama kali digunakan untuk terapi episode manik
dan depresi. Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.
Antikonvulsan juga bisa digunakan sebagai mood stabilizer. Antikonvulsan yang
digunakan yaitu :

Asam valproat atau divalproat sodium (Depakote) digunakan untuk fase manik. Obat

ini merupakan alternatif lithium.

Lamotrigine (Lamictal), rekomendasi FDA untuk terapi maintenance pada pasien

bipolar. Obat ini efektif untuk terapi fase depresif.

Antikonvulsan yang lain termasuk gabapentin (Neurontin), topiramate (Topamax),
dan oxcarbazepine (Trileptal).

2. Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi
lini pertama untuk GB.

Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin,

risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.

Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Obat ini merupakan antipsikotika atipik pertama
yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Obat dimetabolisme
oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.

Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan
cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan dapat dinaikkan hingga
mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon
injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang
14

dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak
berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.
Efek Samping
Sedasi,

fatigue,

pusing

ortostatik,

palpitasi,

peningkatan

berat

badan,

berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila
dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna
dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat
terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan
prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap
dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1),
dan a1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan
campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama.
Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak
menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila

15

dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan
melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai
antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik
a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap
serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia
dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan
300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR
dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus
cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping
yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan
dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian
pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika
tipikal.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta
antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas

16

sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin
reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis
efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara
10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia,
dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5
mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga
efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada
GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, ansietas, dan mual merupakan
kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang
mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna
dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu
pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula
ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan
aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak
menyebabkan perubahan interval QT.
3. Antidepresan
Berikut obat-obatan antidepresan :
1) Derivat trisiklik

Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai

maksimum 250-300 mg sehari)

Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis

maksimum 150-300 mg sehari).

17

2) Derivat tetrasiklik

Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum

90 mg/ hari).

3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)

Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat
dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).

4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr)

Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari

dalam dosis tunggal atau terbagi)

Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada

malam hari, maksimum dosis 300 mg)

Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari).

5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)

Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150250 mg 1x/hari), Duloxetine.

Tabel 3. Rekomendasi International Society for Bipolar Disorders Clinical (ISBD)

untuk penggunaan antideprasan pada pasien Bipolar

18

Tabel 4. Terapi Pada Gangguan Bipolar

19

Sumber : New England Journal o f Medicine, 2011

20

Tabel 5. Dosis dan efek samping obat

Sumber : American Family Physician, 2012

Suplemen Herbal
Secara umum tidak banyak penelitian mengenai terapi herbal pada pasien bipolar. Terdapat
obat herbal yang dikenal dengan antidepresan alami yaitu St. Johns wort (Hypericum
perforatum). Herbal ini dapat mencetuskan episode mania pada pasien bipolar. Herbal ini
juga dapat menurunkan efek obat antidepresan dan antikonvulsan. Peneliti sedang
mengembangkan penelitian mengenai asam lemak omega-3 untuk terapi jangka panjang
pasien bipolar.
FASE MANIA AKUT (ACUTE MANIA)
Pasien dengan mania akut harus dirawat di rumah sakit, karena mereka dapat
membahayakan diri sendiri dan orang lain. Tujuan dari terapi agar pasien mendapatkan
kualitas tidur yang baik dan mengurangi gejala psikotik. Mood stabilizer seperti lithium

21

dan valproat mempunyai bukti kuat dalam penelitian. Lithium merupakan terapi utama
untuk fase mania klasik. Obat ini biasa diberikan dengan antipsikotok dan benzodiazepine,
karena lithium memerlukan waktu beberapa hari untuk mencapai hasil yang adekuat.
Kombinasi terapi dengan lithium atau valproat ditambah dengan antipsikotik merupakan
terapi superior dalam resolusi mania akut.
FASE CAMPURAN (MIXED STATES)
Lithium tidak diperuntukkan untuk pasien dengan fase campuran. Valproat biasa
digunakan karena dapat dititrasi dengan cepat dan efektif pada fase campuran.
Antikonvulsan digunakan namun belum ada penelitian yang jelas.
FASE DEPRESI AKUT (ACUTE DEPRESSION )
Pasien dengan depresi akut dapat diterapi dengan beberapa kelompok obat. Lithium,
Lamotrigine, quetiapine (setelah penggunaan satu minggu) merupakan obat-obatan yang
efektiif untuk fase depresi akut. Pada studi pasien bipolar II, menambahkan paroxetin atau
bupropion tidak efektid dibandingkan dengan menggunakan litium ataupun valproat
tunggal. Pasien yang resisten dengan pengobatan, diberikan Selektif Serotonin Reuptake
Inhibitor (SSRI) atau bupropion. Pasien dengan gangguan tidur pada fase depresi
sebaiknya tidak diberikan trazodone, dikarenakan dapat mencetuskan mania.

B. ANTIDEPRESAN MONOTERAPI PENCETUS EPISODE MANIK

Antidepresan merupakan obat yang aman dan populer untuk terapi gangguan bipolar,
namun pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa obat ini memiliki efek yang lain
pada beberapa orang seperti episode depresi dapat memburuk, perubahan perilaku seperti
gangguan tidur, agitasi, dan gejala withdrawal.
Antidepresan Monoterapi
Antidepresan monoterapi secara luas kontraindikasi untuk pasien bipolar. Hal ini
karena efektifitas yang rendah dan dapat menyebabkan peningkatan mood. Peningkatan
mood pertama kali diteliti pada penelitian membandingkan imipramine monoterapi,
lithium monotherapi, lithium ditambah imipramine, dan plasebo. Hasil penelitian
menyebutkan bahwa, penggunaan imipramine monoterapi meningkatkan episode manik

22

dibandingkan dengan terapi kombinasi lithium dan imipramine serta efek imipramine
moneterapi tidak lebih dibandingkan lithium dalam mencegah episode depresi.
Pada penelitian J. Baldessarini et al (2012), efek peningkatan mood setelah
pemberian antidepresan 2,6 kali lebih besar pada remaja dibandingkan orang dewasa.
Rasio koresponden berdasarkan umur belum cukup memadai untuk data yang diteliti.
Informasi mengenai efek antidepresan mempengaruhi perubahan mood terkait usia sangat
penting, dikarenakan pasien yang pertama kali diketahui mengalami peningkatan mood
adalah pasien remaja yang di terapi dengan antidepresan.
Penelitian Alexander Vikrotin (2015) Sweden juga menjelaskan, bahwa pasien dengan
gangguan bipolar yang diterapi dengan antidepresan monotherapi memiliki resiko tinggi
untuk menjadi lebih manik. Penelitian dilakukan pada 3.240 pasien gangguan bipolar yang
terdiri atas pasien yang belum diterapi dengan antidepresan dan pasien yang telah
menerima terapi inisial dengan antidepresan monoterapi atau terapi kombinasi dengan
mood stabilizer. Hasil penelitian menyebutkan, bahwa 1.117 pasien (34,4%) yang diterapi
dengan antidepresan monoterapi memiliki risiko 2 kali lipat lebih besar untuk mengalami
perubahan mood menjadi lebih manik.
Penelitian Amit dan Wizman (2012) menyebutkan, studi mengenai efek antidepresan
terhadap pasien dengan gangguan bipolar belum memiliki manfaat yang signifikan. Risiko
perubahan mood menjadi lebih manik juga cenderung lemah, terutama pada pasien yang
diterapi dengan kombinasi mood stabilizer. Namun, hal ini perlu studi lebih lanjut.
Antidepresan sebagai ajduvan : Terapi maintenance
Penelitian mengenai penambahan antidepresan sebagai mood stabilizer masih sangat
sedikit dan ambigu.
Antidepresan sebagai terapi pada fase mania dan fase campuran
Penggunaan antidepresan sebagai terapi adjuvan selama fase manik, hipomanik, dan fase
campuran menurut sebagian besar klinisi dapat memperparah fase mania. Hal ini juga
mengurangi gejala pada fase campuran.

23

BAB III
KESIMPULAN
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala
penting mania atau hipomania. Kelainan fundamental pada kelompok gangguan ini adalah
perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa
anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat).
Antidepresan merupakan obat yang aman dan populer untuk terapi gangguan bipolar,
namun pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa obat ini memiliki efek yang lain pada
beberapa orang seperti episode depresi dapat memburuk, perubahan perilaku seperti gangguan
tidur, agitasi, dan gejala withdrawal. Antidepresan monoterapi secara luas kontraindikasi untuk
pasien bipolar. Hal ini karena efektifitas yang rendah dan dapat menyebabkan peningkatan
mood.

24

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI; 2010.hlm.197-208.
Frye, Mark. Bipolar Disorder A Focus On Depression. The New England Journal Of
Medicine. 2011.
H. Amit, Ben; Weizman, Abraham. Review Article Antidepressant Treatment for Acute
Bipolar Depression: An Update. Hindawi Publishing Corporation Depression Research
and Treatment. 2012.
J. Baldessarini, Ross et al. Antidepressant-associated mood-switching and transition from
unipolar major depression to bipolar disorder: A review. Journal of Affective Disorders
Elsevier. 2012
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplans and sadocks synopsis of psychiatry behavioral sciences and
clinical psychiatry. 10th edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;
2007.p.527-62.
L. Price, Nissen, Gabrielle. Bipolar Disorders: A Review. American Family Physician. 2012.
Pacchiarotti, Bond, Baldessarini, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
Task Force Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders . ajp.psychiatryonline.org.
2013.

24