KEMAMPUAN KLIEN DALAM MELAKUKAN KEGIATAN HARIAN

NAMA KLIEN

ALAMAT

NAMA KADER KESWA

BULAN / TAHUN

NO.

KEGIATAN YANG DILAKUKAN KLIEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Mandi dengan benar dan bersih

Buang air besar / kecil dengan bersih
Berpakaian pakaian bersih
Membereskan pakaian kotor
Merapikan tempat tidur
Mengambil makanan dengan rapi
Mempersiapkan makanan
Membersihkan ruangan
Ngobrol sendiri
Ngobrol dengan teman
Ngobrol dengan keluarga
Mendengarkan saran dari keluarga
Bepergian dengan kendaraan sendiri
Bepergian dengan kendaraan umum
Mengikuti kegiatan keluarga
Mengikuti kegiatan masyarakat
Melakukan kegiatan sehari-hari dengan
teratur
Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala
yang dialami
Menceritakan masalah yang dialami ke tenaga
kesehatan
Menceritakan masalah yang dialami ke kader
Menceritakan masalah yang dialami ke teman
dekat
Kontrol ke Puskesmas secara teratur
Minum Obat teratur
Bekerja mencari nafkah/produktif

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Keterangan:
Beri tanda :

() bila klien melakukan

(-) bila klien tidak melakukan
() bila klien kadang-kadang melakukan
Diisi setiap akhir minggu (hari Sabtu atau Minggu)
Pada akhir bulan diserahkan kepada perawat Poskesdes

Mg I

KEMAMPUAN
Mg II
Mg III

Mg IV

Tgl........................20...
Kader yang melaporkan

(...........................................)