Pandu Satya Widiarto S.

Ked (03010218)
Nurul Irawati Hamzah S.Ked (03010218)
Pembimbing
dr. Rininta Mardiani, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama : Tn AM
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 30-April-1989
Umur
: 25 tahun
Agama : Islam
Suku
: Sunda
Alamat : Kp Babakan
Pekerjaan
: Kuli panggul
Pendidikan Terakhir
: SMP
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal masuk RS : 30 September 2015

Data didapat dari:

Alloanamnesis : 30 September 2015 (Kakak dan
Ibu pasien)
Autoanamnesis : 30 September, 4,5 Oktober
2015.

Alloanamnesis

Melempar-lempar barang sejak 1 hari

SMRS

Alloanamnesis : 30 September 2015 (Kakak dan Ibu pasien)

Autoanamnesis : 30 September, 4,5 Oktober 2015.

Riwayat Gangguan Medis

Baik pasien maupun keluarga pasien
mengemukakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami cedera kepala ataupun penyakit
yang membutuhkan perawatan intensif di
rumah sakit, tidak ada riwayat kejang.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan
Alkohol
Pasien merokok sekitar 1 bungkus perhari,
alkohol maupun obat-obatan terlarang
disangkal oleh pasien dan keluarganya.

A. Hubungan sosial
Pasien memiliki 3 orang sahabat dekat yang
dikatakan sering mengajak bermain, dikatakan
oleh ibu pasien temannya ini yang sering
mengajak pasien untuk bolos sekolah, interaksi
dengan keluarga dan masyarakat sekitar
dikatakan baik, dan tidak ada riwayat perkelahian
atau permusuhan dengan masyarakat, pasien
sering mengikuti kegiatan di lingkungan rumah,
dan juga kegiatan di sekolah saat SMP. Pasien
memiliki idola ketika SMP yaitu grup band Slank
dan iwan fals.

B. Riwayat pendidikan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
memiliki prestasi yang biasa saja disekolah,
tidak ada mata pelajaran yang menonjol,
hanya memang pasien sering dilaporkan
bolos sekolah oleh guru, namun pasien tidak
pernah tinggal kelas ketika bersekolah.

C. Perkembangan kognitif dan motorik

Tidak ada disfungsi otak atau gangguan
perkembangan yang spesifik.
D. Problem emosi atau fisik khusus remaja
Tidak di dapatkan problem emosi atau fisik
yang khusus saat remaja pada pasien.

E. Riwayat psikoseksual
Pasien dikatakan oleh ibunya pertama kali
memiliki pacar ketika awal SMP, dan mulai
memperhatikan penampilan ketika pada usia
SMP tersebut, tidak diketahui berapa lama
hubungan pasien dengan pacarnya.

F. Latar belakang agama

Keluarga pasien beragama Islam dan pasien
pun seorang muslim, sikap keluarga saat
menjalani kehidupan beragama biasa saja,
untuk menjalankan kegiatan beribadah ibu
pasien sering mengingatkan pasien namun
terkadang pasien tidak menjalankannya,
psaien juga dikatakan pernah ikut sekolah
mengaji di masjidnya, namun hanya 1 tahun
dan pasien keluar, tidak ada kelompok
keagamaan khusus yang diikuti pasien.

Riwayat pekerjaan
Pasien mulai bekerja ketika SMP saat itu pasien
membantu temannya di bengkel sepeda motor,
tidak diketahui pendapatan yang dihasilkan pasien
saat itu, pasien juga sempat bekerja sebagai
penjual pulsa di tempat orang lain, dan
berlangsung sekitar 1 tahun, pada 19 tahun pasien
bekerja di tempat cuci mobil dan dikeluarkan
karena pasien sering izin tidak masuk, dikatakan
ibunya saat itu pasien tidak masuk karena sering
ikut teman-temannya latihan band, dan pasien
sempat nganggur dan hanya dirumah membantu
keluarga, kemudian bekerja di pasar sebagai kuli
panggul, penjual kantong plastik (serabutan) mulai
usia sekitar 23 tahun sampai sekarang.

Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien belum menikah dan orangtua tidak
mengetahui bila pasien memiliki pacar atau
tidak, pasien memiliki ketertarikan terhadap
lawan jenis, namun dikatakannya sering
gagal dalam mendapatkan kekasih

Keadaan Umum :Baik

Kesadaran
:Kompos mentis
Status gizi
:Cukup
Tanda vital
:Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Frekuensi pernapasan :20 x/menit
Mata dan THT :
dalam batas normal
Mulut dan gigi :
dalam batas normal
Thoraks :
cor/pulmo : dalam batas normal
Abdomen :
dalam batas normal
Ekstremitas
:
gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

 GCS

: 15

Gejala rangsang selaput otak : negatif

Motorik
: baik
Sensorik
: baik

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I
II
III
IV
V

:
:
:
:
:

Skizofrenia Herbefrenik (F20.1)

Belum dapat didiagnosis.
Tidak ada
Tidak ada masalah psikososial
GAF saat ini 60-51, HLYP 70-61

Diagnosis Kerja
:
- F20.0 Skizofrenia Herbefrenik
Diagnosis Banding
- F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
(Undifferentiated) F20.1 Skizofrenia
Paranoid

Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Psikofarmaka :
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

Psikoedukasi
Terhadap pasien :
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat
secara teratur dan memberikan dukungan
kepada pasien bahwa gejala yang dialami
akan menghilang dan dapat kembali pulang
ke rumah apabila menurut dokter yang
merawat keadaannya sudah membaik.

Sosioterapi/keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol
ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara
teratur setelah selesai rawat inap dalam program
rawat jalan.
Menggali dan mengembangkan serta mengajarkan
keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya.
Memberikan informasi pentingnya activity daily
living dalam kehidupannya sehari-hari dan
meyakinkan pasien agar mau melaksanakan
kegiatan tersebut.

Minum obat secara teratur.

Apabila kambuh segera kontrol ke dokter.
Menjelaskan efek samping yang muncul
selama pasien mengkonsumsi obat.
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa
pengobatan akan dilakukan seumur hidup
dan dukungan dari keluarga sangatlah
penting.