FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

ILMU KESEHATAN ANAK

Nama
Jenis Kelamin

ANAMNESIS

Umur
No RM
Ruang

:
:

:
:
:

Nama lengkap
: ______________________________
Tempat dan tanggal lahir
: _____________________
Nama Ayah
: _____________________________
Pekerjaan Ayah : _____________________________
Nama Ibu
: _____________________________
Pekerjaan Ibu
: _____________________________
Alamat
: _____________________________
_____________________________

Jenis Kelamin
Umur Pasien
Umur Ayah
Pendidikan Ayah
Umur Ibu
Pendidikan Ibu
Agama
Jam Pemeriksaan

: ______________
: ______________
: ______________
: ______________
: ______________
: ______________
:
:

Masuk RS Tanggal

Diagnosis masuk

Dokter yang merawat

Tanggal
KELUHAN UTAMA

Jam :

Co asissten

:
:

KELUHAN TAMBAHAN :
Anamnesis Dari : Pasien/ Ibu/ Ayah/ orang lain
1. Riwayat penyakit sekarang : ( secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi Lengkap)

2. Riwayat penyakit pada Keluarga ( Terutama penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

3. Riwayat Penyakit keluarga yang diturunkan (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang
menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk
saudara sepupu dsb).

4. Riwayat kehamilan dan persalinn : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan penyakit/
kelainan yang didapat

5. Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

6. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai

sekarang)
Motorik kasar

Motorik halus

Bicara

Sosial

RM-02
7. Vaksin

A. Dasar
BCG
Hepatitis B
Polio
DTP
Campak
MMR
Rotavirus
Influenza
Tifoid
Pneumococus
Hepatitis A
Varicella

:
: +/:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Skar
di
di
di
di
di
di
di
di
di
di
di

:x
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. Ulangan
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

8. Riwayat penyakit dahulu

9. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

ILMU KESEHATAN ANAK

RM-03
NO. RM :

PEMERIKSAAN
JASMANI

Nama
Umur

:
:

Ruang
Kelas

:
:

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM
Keadaan umum

Status gizi

Berat badan

kg

Lingkar kepala

:
:

cm

BB/U
TB/U

Tinggi badan :

cm

LK/U :
BM/U :

:
(berdasarkan standar WHO)

Kesimpulan status gizi

:

Kesadaran
GCS
Nadi
Suhu badan
Pernafasan
Kulit
Kelenjar getah bening
Otot

: E=
:
:
:
:
:
:

Tulang

Sendi

V=
M=
x/ menit, isi dan tegangan
:
0
C
Tekanan darah :
x/ menit, tipe

teratur / tidak
mm.Hg

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Kepala
Bentuk

Ubun-ubun

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Pharing

Tonsil

Gigi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
Leher

RM-04
ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

Thoraks
:
Jantung : batas jantung jelaskan :
Suara jantung
:

Paru-paru
Depan

Kanan

Kiri

Belakang

Kanan

Kiri

Perut

Hati (terangkan)

Limfa

Anogenital

Extremitas

ukuran testis :
tungkai :

lengan :

kanan

Gerakan
Tonus

:
:

Trofi

Clonus

kiri

kanan

kiri

STATUS NEUROLOGIS
Reflek fisiologi
:
Reflek patologi

Sensibilitas

Saraf Otak

Rangsang Meningen
Kaku kuduk
Brudzinski I / II / III
Laseq

:
:
:

Kernig

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RINGKASAN
ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANI

RM-05
ILMU KESEHATAN ANAK

Nama
Umur

:
:

NO. RM :

Ruang
Kelas

:
:

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Diagnosis Diferensial :

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Kerja :

RM-06
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
Penatalaksanaan :

ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

1. Umum :

2. Khusus :

Pencegahan :

Penyuluhan :

Diperiksa oleh :
Dokter Muda :
Tanggal : .. Jam : ...

Diperiksa dan disahkan oleh :

Preceptor
Tanggal jam : .

Tanda tangan,

Tanda tangan,

(______________________________)
Nama lengkap

(______________________________)
Nama lengkap

RM-07