Anestesi dan Sistim Endokrin

I. KELENJAR TIROID
A. Metabolisme dan Fungsi Tiroid1

Tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) adalah regulator utama dari aktivitas metabolik
seluler. Kelenjar tiroid hanya bertanggung jawab untuk sekresi harian T4 (80-100 g per hari,
waktu paruh 6-7 hari). Sekitar 80% T3 diproduksi oleh deiodinasi ekstratiroid dari T4 (waktu
paruh 24-30 jam). Sintesis hormon tiroid dihasilkan melalui empat tahap.

Efek berlebihan hormon tiroid (hiperadrenergik) kebanyakan dimediasi oleh T3.

TABEL. Efek Triiodotironin pada Konsentrasi Reseptor 1
Meningkatkan jumlah reseptor
Menurunkan jumlah reseptor kolinergik jantung

B. Tes Fungsi Tiroid 1

TABEL. Tes Fungsi Tiroid
Hipertiroidisme
Hipotiroidisme primer
Hipotiroidisme sekunder
Kehamilan

Serum Tiroksin
Meningkat
Menurun
Menurun
Meningkat

Serum Triiodotironin
Meningkat
Normal s/d menurun
Menurun
Normal

Pengikat Hormon Tiroid

Meningkat
Menurun
Menurun

Perangsang Tiroid
Normal atau rendah
Meningkat
Menurun
Normal

C. Hipertiroidisme

1.

2.
3.
4.

1. Perioperatif
Pemeriksaan Fisis
Menentukan pembesaran leher karena struma :

Tiroid berada di regio koli anterior yang mempunyai batas-batas m.sterno

kleidomastoideus, m. digastrikus, dan manubrium sterni. Tiroid di luar regio tersebut
disebut sebagai tiroid ektopik atau struma aberans.

Tiroid terdiri dari dua lobus kanan dan kiri, yang masing-masing dihubungkan oleh
satu lobus piramidalis yang berada di garis media melekat pada kartilago tiroidea dan
terdapat di fasia koli media. Karena kartilago tiroidea melekat pada trakea, maka pada
pergerakan trakea misal sewaktu menelan, maka tiroid juga ikut bergerak

Bila terjadi pembesaran di leher yang berasal dari tiroid, akan tampak pembesaran ini
bergerak naik turun sewaktu menelan.

Manisfestasi
klinis : Berat
badan menurun, Intoleransi
panas, Kelemahan
otot,Diare, Refleks
hiperaktif, Kecemasan, Tremor, Eksoftalmus, Goiter, Kelainan
jantung (sinus takikardi, atrial fibrilasi dan CHF)
Laboratorium : T4 total, T3 serum, FT4
BMR
: 0,75 {(0,74 (sistole-diastole) + N) } - 72
Nilai normal : - 10 s/d 10
Wayne Indek
Subyektif

Obyektif

Ada

Dispneu deffort
Palpitasi
Lelah

+1
+2
+2

Tiroid teraba
Bruid tiroid
Eksoftalmus

+3
+2
+2

Suka panas

-5

Lid retraksi

+2

Suka dingin

+5

Lid lag

+2

Keringat banyak
Nervous
Napsu makan meningkat

+2
+2
+3

Hiperkinesis
Tangan panas
Tangan basah

+4
+2
+1

tidak
-3
-2

-2
-2
-1

Napsu makan menurun

-3

Nadi < 80 x / mnt

-3

Berat badan meningkat

-3

Nadi 80 -90 x/mnt

Berat badan menurun

+3

Nadi > 90 x / mnt

Fibrilasi atrium

+3
+4

< 11
11 18
> 19

: Eutiroid
: Tidak jelas ada hipertiroid
: Hipertiroid

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi1

Kombinasi propanolol (efektif dalam mengurangi manifestasi dari aktivitas
saraf simpatis yang berlebihan, terbukti dengan denyut jantung <90 kali/menit) dan
potasium iodida (menghambat pelepasan hormon) efektif pada pasien eutiroid
sebelum pemberian anestesi dan pembedahan. Esmolol dapat diberikan terusmenerus secara intravena untuk mempertahankan denyut jantung <90 kali/menit.
Tujuan penanganan intraoperatif adalah pencapaian anestesi yang dalam
(biasanya dengan isofluran atau desfluran) yang mencegah eksaggregasi sistem
saraf simpatis yang berespon terhadap rangsangan pembedahan. Obat-obat yang
mengaktivasi sistem saraf simpatis (ketamin) atau meningkatkan denyut jantung
(pankuronium) tidak dianjurkan untuk digunakan.
Apabila memilih anestesi regional, seharusnya tidak menambahkan epinefrin
dalam anestesi lokal.
TABEL. Penanganan Pasien Hipertiroid 1, 2
Propiltiourasil / PTU (menghambat sintesis dan menurunkan konversi T4 ke T3 di perifer)
Iodium inorganik(sodium iodida), Kalium (Mencegah / menghalangi pelepasan hormon)
Propanolol (menurunkan gejala overaktivitas adrenergik)
Antagonis -adrenergik (menurunkan denyut jantung hingga <90 kali/menit)
Glukokortikoid (menurunkan pelepasan hormon dan konversi perifer T4 ke T3)
Iodium radioaktif (merusak sel-sel tiroid)
Tiroidektomi subtotal (alternatif terapi medis lain)

3.

Anestesi untuk bedah tiroid (subtotal tiroidektomi) adalah alternatif tindakan pada terapi
medis lanjutan. Komplikasi bedah lebih sering terjadi pada keadaan dimana persiapan
preoperatif tidak adekuat
Preoperatif Anestesia 2
Tunda operasi sampai klinis dan lab eutiroid.
Diharapkan preoperatif tes fungsi tiroid normal, HR < 85 x / menit (saat
istirahat).
Benzodiazepin pilihan yang baik preoperatif sedasi.
Obat antitiroid dan - adrenergik antagonis lanjut sampai hari operasi.
Pada bedah darurat, sirkulasi hiperdinamik dapat kontrol degan titrasi esmolol
Intraoperatif 2
Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur
Proteksi mata karena eksotalmus beresikoterjadinnya ulserasi dan abrasi
kornea
Elevasi meja operasi 15 20 derajat yang dapat membantu aliran vena &
mengurangi perdarahan (walaupun meningkatkan resiko emboli air pada vena)
Intubasi
Hindari : Ketamin, Pancuronium, Agonis adrenergik !!!
Induksi dengan tiopental, dosis tinggi bisa sebagai antitiroid.

Anestesi dalam selama laringoskopi dan stimulasi bedah untuk menghindari

takikardi, hipertensi aritmia ventrikular.
Pelumpuh otot digunakan secara hati-hati, karena dapat meningkatkan
insiden miopati dan myiastenia gravis, dan sebaiknnya sebelum diberikan pelumpuh
otot sebaiknnya dicoba dilakukan ventilasi terlebih dahulu.
Post Operatif
Penyulit pasca bedah :
1. Badai tiroid (Thyroid storm)1,2
Tanda : Hiperpireksia, takhikardi, hipotensi, perubahan kesadaran (agitasi,
delirium, koma)
Sering terjadi pada operasi pada pasien hipertiroid akut. 1
Terjadi 6 24 jam sesudah pembedahan, tapi dapat terjadi intra operatif.
Dibedakan dari hipertermia maligna, feokromositoma, anestesi yang tidak
adekuat.1

TABEL. Penanganan Badai Tiroid 1, 2

Cairan intravena (hidrasi)
Koreksi faktor pemicu (infeksi)
Sodium iodida (250 mg per oral atau iv tiap 6 jam)
Propiltiourasil (200-400 mg per oral atau lewat pipa nasogastrik tiap 6 jam)
Hidrokortison (50-100 mg iv tiap 6 jam)
Propanolol (10-40 mg oral tiap 4-6 jam) atau esmolol (titrasi) sampai HR < 100 x/menit
Selimut dingin dan asetaminofen (meperidin, 25-50 mg iv tiap 4-6 jam dapat digunakan
untuk mengobati atau mencegah menggigil)
Digoksin (gagal jantung kongestif dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat)

2. Kerusakan nerves larygeal recurent 1,2

Bilateral
: Pasien tak mampu bicara (Aponia & stridor) Reintubasi

Unilateral
: Serak
Tes fungsi pita suara : kemampuan mengucapkan huruf (i atau e)
3. Obstruksi jalan napas setelah operasi, disebabkan oleh hematoma atau trakeomalasia akan
membutuhkan intubasi trakea yang segera.1,2
5. Hipoparatiroidsme1,2
Gejala Hipokalsemi akut akibat pengangkatan kelenjar paratiroid (12 72 jam post
ops)berupa carpo pedal syndrom sampai laringospasme.
6. Pneumothoraks , kemungkinan terjadi akibat eksplorasi leher.2
D. Hipotiroidisme
1. Hipotiroidisme adalah penyakit yang cukup umum (0,5-0,8% dari populasi orang dewasa)
yang terjadi akibat sirkulasi yang tidak adekuat dari T4 dan/atau T3.1
Disebabkan oleh autoimune disease (contoh tiroiditis Hastimoto), tiroidektomi, jodium
radioaktif, obat-obat anti tiroid, defisiensi yodium, atau kelemahan aksis hipotalamos hipofise
(sekunder hipotiroidisme). Hipotiroid selama neonatus menyebabkan kreatinisme (ditandai
dengan retardasi mental dan fisik).2
TABEL. Gejala Hipotiroidisme 1, 2
Berat badan menigkat (gemuk)
Kelemahan otot
Konstipasi
Letargi
Intoleransi dingin
Curah jantung dan denyut jantung berkurang
Reflek-reflek menurun
Vasokonstriksi perifer
Kemampuan adhesi platelet berkurang
Anemia (perdarahan gastrointestinal)

Kemampuan konsentrasi ginjal melemah

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi

Preoperatif

Pasien dengan hipotiroid berat yang tidak terkoreksi (T4 < 1 g/dl) atau koma
myxedema, harus dibatalkan untuk operasi elektif dan harus diterapi segera dengan
hormon tiroid terutama untuk operasi emergensi. 2

Pasien yang telah dieutiroidkan biasanya menerima dosis obat tiroid pada
pagi hari pembedahan, harus di ingat bahwa rata rata preparat yang diberikan
mempunyai waktu paruh yang lama (t1/2 T4 adalah 8 hari).2

Tidak ada bukti yang mendukung untuk menunda bedah elektif (termasuk
bedah by-pass arteri koronaria) menyebabkan perubahan hipotiroidisme ringan ke
hipotiroidisme yang sedang.1
Intraoperatif

Pasien dengan hipotiroid lebih mudah mengalami hipotensi dengan obat-obat

anestesi, sebab obat anestesi menurunkan kardiak output, menumpulkan reflek
baroreseptor dan menurunkan volume intravaskular. Untuk ini ketamin sering
dianjurkan untuk induksi.2

Masalah lain yang dapat timbul termasuk hipoglikemia, anemia,

hiponatremia,kesulitan intubasi karena lidah yang besar, dan hipotermia karena
metabolisme basal rate yang rendah.2

Perhatian yang cermat harus diberikan untuk mempertahankan temperatur

1
tubuh.
Postoperatif

Pemulihan anestesi mungkin melambat pada pasien hipotiroid, hipotermia,

depresi pernafasan atau biotranformasi obat yang lambat. 2

Pasien harus tetap di intubasi sampai bangun dan normotermia, sebab

pasien ini mudah terjadi depresi pernafasan. 2

Obat non opioid seperti keterolak merupakan pilihan untuk nyeri pasca
operasi.2
3. Koma miksedema adalah kegawatdaruratan medis yang membutuhkan terapi yang cepat.
Ditandai dengan gangguan mental, hipoventilasi, hiponatremia (dari ketidak
tepatan sekresi hormon anti diuretik dan CHF.2

Sering terjadi pada pasien yang lebih tua dan mungkin dipercepat oleh
infeksi, pembedahan dan trauma.2

TABEL. Penanganan Miksedema 1

Intubasi trakeal dan kontrol ventilasi paru bila diperlukan
Levotiroksin (200-300 mg iv di selama 5-10 menit)
Kortisol (100 mg iv dan kemudian 25 mg iv tiap 6 jam)
Terapi cairan dan elektrolit sesuai perhitungan elektrolit serum
Monitor EKG selama terapi untuk mendeteksi terjadinnyaestemia miocard dan disritmia 2
Lingkungan yang hangat untuk mempertahankan panas tubuh

II. KELENJAR PARATIROID

A. Fisiologi Kalsium. Hormon paratiroid merupakan regulator terprnting pada hemoostatis

kalsium.2Sekresi hormon paratiroid diatur oleh konsentrasi ion serum kalsium (mekanisme
umpan balik negatif) untuk mempertahankan jumlah kalsium dalam batas normal (8,8-10,4
mg/dl).1

B. Hiperparatiroidisme
Pengobatan dan pertimbangan anestesi.

Manisfestasi klisnis adalah hiperkalsemia yang bertanggung jawab kepada

sebagian besar gejala dan tanda (nefrolitiasis, pusing) 1,2

Evaluasi preoperatif termasuk status volum harus dilakukan untuk

menghindari hipotensi selama induksi.2

Hidrasi cairan normosaline dan furosemid intravena sebelum operasi dapat

menurunkan konsentrasi kalsium serum.1

Penggunaan pelumpuh otot harus berhati-hati karena efek hiperkalsemia

pada neuromuskular junction yang tak terduga.1

Hipoventilasi harus di hindari karena asidosis dapat meningkatkan ionisasi

ionisasi kalsium.2

Penjagaan posisi pasien osteopenik selama operasi dibutuhkan untuk

meminimalisasi kemungkinan patah tulang yang patologis. 1
C. Hipoparatiroidisme.
Gejala klinis dari hipokalsemia, dan pengobatannya adalah dengan kalsium glukonat 10% (1020 ml - iv).
TABEL. Gejala Hipokalsemia 1
Saraf mudah terangsang
Spasme otot skelet
Gagal jantung kongestif
Interval Q-T memanjang pada elektrokardiogram

Pertimbangan Anestesi. 2
Kaslium harus dinormalkan pada pasien dengan manisfestasi pada jantung
akibat hipokalsemia.
Cegah pemberian zat anestesi yang mendepresi miokardium.
Tranfusi darah sebaiknya tidak diberikan secara cepat pada pasien yang
mengalami hipokalsemia, walupun produk darah yang mengandunng sitrat tidak
selalu menurunkan kalsium secara signifikan.
III.

KELENJAR ADRENAL

Kelenjar adrenal dibagi 2 bagian, kortek adrenal yang mensekresi androgen

mineralokortikoid (ec: aldosteron)dan glukokortikoid (ec: kortisol). Medula adrenal
mensekresi katekolamin (ec: epinefrin, norefinefrin, dopamin).2
KORTEKS ADRENAL 1
A. Efek biologis dari disfungsi
defisiensi kortisol ataualdosteron

korteks

adrenal

adalah

kelebihan

Tabel. Perbandingan Farmakologik Kortikosteroid

Anti inflamasi
Mineralokortikoid
Dosis Ekuivalen Maksimal (mg)
Kerja Cepat
Kortisol
1,0
1,0
20,0
Kortison
0,8
0,8
25,0
Prednison
4,0
0,25
5,0
Prednisolon
4,0
+/5,0
Metilprednisolon
5,0
+/4,0
Kerja Sedang
Triamsinolon
Kerja Panjang

5,0

+/-

4,0

ataupun

Deksametason
30
+/0,75
*
Nilai glukortikoid dan mineralokortikoid dianggap ekuivalen dengan 1.

B. Kelebihan Glukokortikoid (Sindroma Cushing)

1.Diagnosis hiperadrenokortisisme ditegakkan dari kegagalan kerja eksogen dari deksametason
untuk menekan sekresi endogen kortisol.
Tabel. Manifestasi Kelebihan Glukokortikoid
Obesitas trunkal dan ekstremitas kurus (merefleksikan distribusi lemak dan wasting otot skeletal)
Osteopenia
Hiperglikemia
Hipertensi (retensi cairan)
Perubahan emosional
Kerentanan terhadap infeksi

2. Pemberian anestesi
Tabel. Manajemen Pasien yang Menjalani Adrenalektomi
Regulasi hipertensi
Kontrol Diabetes
Normalisasi volume cairan intravaskuler (diuresis dengan spironolakton membantu memobilisasi cairan
dan normalisasi konsentrasi kalium)
Penggantian glukokortikoid (kortisol 100 mg IV tiap 8 jam)
Penempatan pasien dengan hati-hati pada meja operasi (osteopenik)
Penurunan dosis awal pelemas otot jika kelemahan otot muncul

C. Kelebihan Mineralkortikoid seharusnya disadari pada penderita hipertensi non-edema

dengan hipokalemia persisten dan tidak menerima diuretik pembuang potasium.
D. Penggantian Steroid dalam Periode Perioperatif

Berdasarkan pengalaman, dianjurkan untuk diberikan suplemen steroid

kepada pasien penyakit nonadrenal (asma, artritis, penyakit autoimun) yang
menerima terapi steroid harian, selama paling kurang 1-2 minggu dalam 6-12 bulan
sebelum pembedahan. Hal ini berdasarkan teori bahwa supresi pituitary-adrenal
dapat persisten hingga waktu yang tidak bisa ditentukan selama penghentian
penggunaan terapi steroid.

Tidak ada bukti regimen optimal untuk penggantian steroid perioperatif.

Pasien yang menggunakan steroid pada waktu dioperasi harus mendapatkan dosis
harian mereka pada pagi hari pembedahan dan ditambahkan pada level paling kecil
yang sama dengan penggantian harian yang biasanya.
Tabel . Regimen Suplemental Penggantian Steroid
Fisiologis (pendekatan dosis rendah)
Kortisol 25 mg IV sebelum induksi anestesi diikuti oleh infus kontinyu (100 mg selama 24 jam)
Suprafisiologis
Kortisol 200-300 mg IV dalam dosis terbagi pada hari operasi

Meskipun tidak ada bukti yang mendukung peningkatan insidens dari infeksi atau
penyembuhan luka abnormal pada saat pemberian akut steroid tambahan dosis suprafisiologis, tujuan
terapi adalah meminimalkan dosis obat yang diperlukan untuk proteksi adekuat pasien.

MEDULLA ADRENAL 1

A. Medula adrenal analog dengan neuron postganglion, meskipun sekresi katekolaminnya

berfungsi sebagai hormon, tidak sebagai neurotransmitter.
B. Feokromositoma. Tumor ini memproduksi, menyimpan, dan mensekresi katekolamin yang
dapat mengakibatkan efek yang mengancam kardiovaskular.
1. Diagnosis feokromositoma ditegakkan dari pengukuran katekolamin dalam plasma dan
metabolit katekolamin (asam vanilimandelik) dalam urine. Computed tomography maupun
MRI dapat digunakan untuk melokalisasi tumor ini.
Tabel. Manifestasi Feokromositoma

Hipertensi paroksismal (sakit kepala)

Disaritmia kardiak
Hipotensi ortostatik
Gagal jantung kongestif
Kardiomiopati

2. Pertimbangan anestetik
a. Persiapan preoperatif terdiri dari blokade inisiasi (fentolamin, prazosin) 10-14 hari sebelum
operasi jika memungkinkan, perbaikan volume cairan intravaskuler, dan pemberian blokade.
Blokade diindikasikan hanya jika disritmia kardiak atau takikardi menetap setelah
pemberian blokade . Tujuan terapi medis adalah mengontrol frekuensi jantung, menekan
disritmia kardiak, dan mencegah peningkatan tekanan darah paroksismal.
b. Manajemen anestesi perioperatif
Tabel. Manajemen Anestesi Pasien dengan Feokromositoma 1
Terapi medis preoperatif kontinyu
Pengawasan secara invasif (kateter arteri dan arteri pulmonal, echokardiografi
transesofageal)
Anestesi yang cukup sebelum inisiasi laringoskopi direk sebelum intubasi trakeal
Mempertahankan anestesi dengan opioid dan anestesi volatil yang tidak mensensitisasi
jantung terhadap katekolamin
Memilih pelemas otot dengan efek kardiovaskuler minimal
Mengontrol sistem tekanan darah dengan nitroprusid (magnesium dan kalsium channel
blocker seperti diltiazem dan nicardipin dapat merupakan obat vasodilator alternatif)
Mengontrol takidisritmia dengan propanolol, esmolol, atau labetolol
Mengantisipasi hipotensi dengan ligasi aliran darah vena tumor (awalnya diberikan cairan
intravena dan vasopresor [infus kontinyu noepinefrin merupakan pilihan] jika perlu)

c. Postoperatif, tingkat katekolamin plasma kembali ke normal setelah beberapa hari, dan sekitar
75% pasien menjadi normotensif dalam 10 hari.
IV. KELENJAR PITUITARI 1
1.
Kelenjar pituitari dibagi menjadi pituitari anterior (tiroid-stimulating hormone,
adrenocorticotropic hormone, gonadotropin, growth hormone) dan pituitari posterior
(vasopressin, oxytocin). Keduanya di bawah kendali hipotalamus.
2.
Diabetes Insipidus merefleksikan defisiensi relatif atau absolut hormon
antidiuretik yang berakibat hipovolemia (ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan
urine) dan hipernatremia.
3.
Sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat timbul sebagai hiponatremia
dilusional dan penurunan osmolaritas serum. Perubahan-perubahan ini biasanya
terjadi pada keadaan cedera kepala atau tumor intrakranial. Pengobatan awal adalah
pembatasan masukan cairan hingga 800 mL.
REFERENSI
1.
Barash

PG, Cullen FB, Stoelting RK. Section V Management Of Anesthesia In

Handbook Of Clinical Anesthesia. 4th Ed, Philadelphia: Lipincott Williams And Wilkins
Company. p:593-606
2.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th Ed, McGrawHills
Diposkan oleh Ivan-Atjeh Anestesi