BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal 2 Juni 2010, jam 05.00 WIB, Klien datang ke rumah sakit karena 2 bulan
terakhir pasien mengeluh sesak napas saat aktivitas (DOE), sesak pada malam hari
(PND), dada terasa berdebar-debar dan seperti ditindih benda berat. Klien
mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal tersebut. Klien tampak
mengalami bengkak pada kedua tungkai, perut terasa penuh, dan dada terasa
berdebar-debar. Nyeri dada tidak dirasakan. Klien didiagnosa dokter dengan
diagnosa CHF NYHA III-IV e.c dd IHD, HHD, penyakit jantung katup. Klien
dirawat di ruang UPJ kelas II dan mendapat terapi infus D5% 12 tpm dan Oksigen
nasal kanul 2 L/menit. Klien diprogramkan untuk diperikasa laborat : darah rutin,
GDS, Ureum kretinin, Na/ K/ kolesterol total, LDL, HDL, T2, asam urat, HbsAg,
CKMB, troponin I, EKG, X-foto thorax AP/Lat. Klien dijadwalkan untuk
program kateterisasi jantung pada tanggal 4 Juni 2010.
I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien

Nama

: Tn. M

Suku bangsa

: Jawa

Umur

: 48 tahun

Bahasa

: Jawa, Indonesia

Jenis kelamin : Laki-laki

Tgl masuk

: 2 Juni 2010 Jam 04.00 WIB

Agama

: Islam

Tgl Pengkajian : 2 Juni 2010 Jam 05.30 WIB

Pendidikan

: SMA

Dx. Medis

: Aorta Insufisiensi

Pekerjaan

: Wiraswasta

No. Reg

: 6335339

Alamat

: Kendal

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas jika tidur terlentang pada malam hari, tidak bisa
tidur dan dada terasa berdebar-debar, serta seperti ditindih benda berat.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dua bulan terakhir pasien mengeluh sesak napas saat aktivitas (DOE), sesak pada
malam hari (PND), dada terasa berdebar-debar dan seperti ditindih benda berat.
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal tersebut. Klien
tampak mengalami bengkak pada kedua tungkai, perut terasa penuh, dan dada
terasa berdebar-debar. Nyeri dada tidak dirasakan. Klien didiagnosa dokter
dengan diagnosa CHF NYHA III-IV e.c dd IHD, HHD, penyakit jantung katup.
Klien dijadwalkan untuk program kateterisasi jantung pada tanggal 4 Juni 2010.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki Riwayat merokok dan telah berhenti 2 bulan yang lalu, klien
memiliki riwayat hipertensi, DM tidak tahu, dyslipidemia tidak tahu, riwayat
penyakit jantung pada keluarga disangkal.
4. Riwayat Operasi
Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya.
C. Pengkajian Berdasarkan Handerson
1. Kebutuhan Oksigenasi
Tekanan darah: 150/70 mmHg; Nadi: 70 x/menit; Irama: ireguler; lemah.
Pernafasan: 26 x/menit teratur dan dalam; Sesak nafas: (+); Cuping hidung: (-);
Sianosis: (-); Batuk: (-); Auskultasi: wheezing (-), Ronkhi (-); Sianosis (-); Edema
(+); Distensi vena leher (-), Nyeri dada: (-), JVP = 2 cm, Ekstremitas dingin: (-)
2. Kebutuhan Nutrisi-Cairan
a. Klien makan tiga kali sehari. Klien memiliki berat badan 85 Kg dengan tinggi
badan 167 cm.
b. Indeks Massa Tubuh (IMT) klien = 85/(167)2 = 30 (Overweight)
c. Kebutuhan kalori klien = F X A = (BBX 40) 0,9) = 3060 kkal/hari
d. Klien selama dirawat di Ruang Unit Perawatan jantung diit 1700 kkal, dan
mengahabiskan setiap porsi yang diberikan.
e. Klien minum air putih 4-5 gelas belimbing @ 250 ml setiap hari, terpasang
infus Dekstrose 5% 12 tpm.
f. Keseimbangan intake dan outpun cairan klien
Tabel 3.1 Balance cairan klien
INTAKE (cc)

OUTPUT (cc)

BALANCE CAIRAN

Air minum : 1000

Urine : 1200

- 865

Infuse

IWL : 1275

: 500

Air dalam makanan : 100

Feses : 100

Injeksi : 10
Total : 1610

Total : 2475

3. Kebutuhan Eliminasi
a. Klien BAB setiap hari 1 kali dengan konsistensi padat, tidak cair, tidak
berdarah, dan berwarna kuning.
b. Klien BAK sebanyak 5-6 kali sehari dengan warna jernih dan lancar serta
tidak sakit.
4. Kebutuhan Aktivitas-Latihan
Klien mengatakan jika beraktivitas berat cepat merasa lelah. Kemampuan klien
dalam melakukan activity daily living (ADL) sebelum dan selama sakit adalah :
Sebelum Sakit : Klien dapat makan, mandi, berpakaian, toiletting, mobilitas
ditempat tidur, dan berjalan secara mandiri. Kemampuan ROM aktif dapat
dilakukan secar mandiri. Kekuatan otot 5 untuk ekstrimitas atas dan bawah.
Selama Sakit
Tabel 3.2 Tingkat ketergantungan klien menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl

Mandi

Berpakaian

Toiletting

Mobilisasi

Kontinen

Makan

Kategori

03/06/1
0

Mandiri

Mandiri

Mandiri

Dibantu

Mandiri

Mandiri

5. Kebutuhan Tidur-Istirahat
a. Klien tidur setiap hari selama 8 jam (tidur siang 2 jam, tidur malam 6 jam)
b. Klien mengatakan bahwa tidurnya tidak memuaskan atau tidak merasa puas.

c. Klien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari karena saat telentang dada
terasa sesak.

d. Klien mengatakan tidak terbiasa dengan kondisi ruangan.

e. Klien mengeluh tidak dapat tidur siang karena memikirkan proses kateterisasi
yang akan dijalani.

f. Klien mengatakan biasanya di rumah kalau akan tidur mendengarkan musik

terlebih dahulu.
6. Kebutuhan Personal Hygiene

Klien mandi setiap hari dan menggosok gigi, memotong kuku, serta mencuci
rambut dibantu oleh keluarga dan perawat.
7. Pola Persepsi dan Sensori
Klien memiliki memori yang baik, perilaku sesuai, dan pola pikir serasi. Klien
bisa membaca dan tidak ada gangguan penglihatan. Klien tidak menggunakan alat
bantu dengar. Fungsi indra klien baik.
8. Kebutuhan Komunikasi dan Mental
Klien sering menanyakan pada perawat apakah saat proses kateterisasi jantung
akan terasa sakit. Klien terlihat gelisah, kontak mata buruk, dan memainkan jarijari tangan terus menerus. Wajah klien terlihat tegang dan mudah tersinggung.
Klien sering tidak fokus saat berkomunikasi dengan perawat.
9. Kebutuhan Kenyamanan
Klien tidak merasakan nyeri. Namun pada saat istirahat merasa tidak nyaman
karena sesak napas pada posisi terlentang
10. Kebutuhan Seksualitas
Klien menikah pada usia 28 tahun dan sudah memiliki 2 anak.
11. Kebutuhan Stress dan Koping
Klien mengatakan saat sedang stress merasa ingin marah, klien mencoba
meredam kemarahannya dengan mendengarkan musik. Saat dikaji Klien
mengatakan takut dan khawatir terhadap proses kateterisasi yang akan dijalani.
12. Pola Konsep Diri

a. Citra tubuh
Tn. M mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak bisa melakukan apa-apa. Tn.
M mengatakan tetap bersyukur atas keadaanya.
b. Identitas
Klien tidak ada masalah dengan identitasnya dan mengetahui identitasnya.
c. Harga diri
Klien merasa tidak malu dirawat dirumah sakit karena klien ingin segera
sembuh.
d. Peran
Klien mengatakan tidak tidak mengalami gangguan fungsi peran. Klien
mengatakan dirinya adalah seorang ayah dan suami yang disayangi

e. Ideal diri

Tn. M ingin cepat sembuh dan kembali dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
13. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan biasanya jika hari libur pergi berekreasi dengan keluarganya.
14. Terapi Modalitas dan Spiritual
Klien adalah pemeluk agama islam yang taat. Klien rajin beribadah, dan selama
sakit klien melakukan ibadah sholat 5 waktu di atas tempat tidur.
D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1. Keadaan Umum
Sedang, composmentis, terlihat sesak napas, terlihat lelah.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/70 mmHg, Nadi : 70 x/menit (ireguler, lemah)
Respiratory Rate : 26 x/menit (teratur, dalam) , Suhu : 36, 5 oC
3. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
a. Kulit : lembab, tidak ada akral dingin, ada edema di kedua tungkai kaki,
capillary refill < 3
b. Rambut : bersih, distribusi rata, beruban
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Raut wajah : tampak gelisahdan tegang, kontak mata buruk, terlihat tidak
fokus, terlihat mengantuk
Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris.
Mata : terlihat kantung mata, simetris mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis, skelera tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya positif.
Telinga : sedikit serumen, fungsi pendengaran baik.
Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung.
Mulut : mukosa bibir lembab, bibir tidak pucat, tidak ada sariawan, gigi masih
utuh, tidak ada sianosis
b. Leher
Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
5. Pemeriksaan Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi dada bersamaan dan tidak maksimal, ada
retraksi interkosta.

Auskultasi : suara vesikuler pada seluruh lapang paru kanan dan kiri, tidak ada
wheezing maupun ronchi.
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : suara sonor
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Auskultasi : S1 normal, S2 melemah dengan bising early diastolic grade III/IV,
punctum max. di LPD SIC II.
Palpasi : IC teraba di SIC VI 1 cm di LMCS
Perkusi : Redup
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tidak ada lesi, tidak ada eritema
Auskultasi : Bising usus 10x permenit
Palpasi : Hepar dan Lien tidak membesar, tidak ada nyeri tekan pada seluruh
bagian abdomen.
Perkusi : Lambung timpani, hepar pekak
7. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Ka/ki : tidak ada edema, tidak ada nyeri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan.
b. Ekstremitas bawah
Ka/ki : terdapat edema, tidak ada nyeri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan
8. Pemeriksaan Sistem Persyarafan
Kesadaran : Composmentis; GCS 15
Tabel 3.3 Pemeriksaan saraf kranial
Pemeriksaan

Keadaan

Pemeriksaan

Keadaan

N. I (Olfaktori)

Baik

N. VII (Facialis)

Baik

N. II (Optikus)

Baik

N. VIII (Vestibulotroklearis)

Baik

N. III (Okulomotorik)

Baik

N. IX (Glosofaringus)

Baik

N. IV (Troklearis)

Baik

N. X (Vagus)

Baik

N. V (Trigeminus)

Baik

N. XI (Asesoris)

Baik

N. VI (Abdusen)

Baik

N. XII (Hipoglosal)

Baik

9. Sistem Imunitas

Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Klien tidak tahu
mendapat jenis imunisasi waktu kecil.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
Tabel 3.4 Hasil bacaan EKG
No.

Intepretasi

Normal

02/06/10 Pkl 07.00 WIB

1.

Irama

Teratur

Teratur (sinus)

2.

HR

60-100X/

80X / reguler

3.

Axis

Lead I -30 ; Lead

AVF 110

Lead I : 9; Lead AVF : 0; (normoaxis)

4.

Gel. P

L<0,12; Lead II +

Bifasik P di V1

AVR 5.

Gel. QRS

L : 0,06-0,12

0,08

6.

Gel. Q

L : 0,04; T : <1/3 tR

Q patologis -

Gel. R

I, II,V5,V6 +

Sempit ,tinggi di V4-V6

AVR, V1, V2 -/0

R dalam di V1-V2

- setelah gel. R

8.

Gel. S

AVR&V1 dalam V2V6 mengecil/hilang

9.

Gel. T

I, II, III +

T inverted -

AVR ; V1-V6 +
10.

Gel. U

11.

Interval PR

L : 0.12-0,20

0,16

12.

Segment ST

Isoelektrik

ST elevasi di V3

13.

KESIMPULAN

LAD, LVH, LAE

2. Foto Toraks
COR : CTR tidak dinilai, apek jantung bergeser ke laterokaudal, elongatio dan
kalsifikasi aorta, retrocardiac space menyempit dan retrosternal tak menyempit.
PULMO : Corakan bronkovaskuler normal, tampak bercak pada paracardial
kanan, diafragma sisi kanan setinggi costa X posterior, kedua sinus
costophrenicus lancip.
Kesan : Kardiomegali (LV), gambaran bronkopneumonia

3. Echocardiografi
LV dilatasi/ hipokinetik IVS/ LVPW/ ASHD; LV systolic function: rendah
LV diastolik function: abnormal; LA tidak dilatasi; IVS dan IAS intact; PG : 12
mmHg; Kesan : Aortic Regurgitation Severe, LV dilatasi / IHD dengan dysfungsi
LV, USG: Hepatomegali
4. Laborat
a. Pemeriksaan Penunjang Oksigenasi
Tabel 3.5 Hasil pemeriksaan laborat penunjang oksigenasi
No.

Px. Lab

Sat.

Normal

02/06/10 Jam 13.00 WIB

1.

Hb

g/dl

13-16

15,4

2.

Ht

40-54

44,1

3.

MCV

Fl

76-96

81,10

4.

MCH

Pg

27-32

28,30

5.

MCHC

g/dl

29-36

34,90

b. Pemeriksaan Kadar Kolesterol

Tabel 3.6 Hasil pemeriksaan kolesterol
No.

Px. Lab

Satuan

Normal

02/06/10 Jam 13.00 WIB

1.

Asam urat

mg/dl

2,6-7,2

5,70

2.

Cholesterol

mg/dl

50-200

219

3.

Trigliserida

mg/dl

30-150

101

4.

LDL chol.

mg/dl

62-130

137

5.

HDL chol

mg/dl

35-60

39

c. Pemeriksaan Imunitas
Tabel 3.7 Hasil pemeriksaan darah
No.

Px. Lab

Sat.

Normal

02/06/10 Jam 13.00 WIB

1.

Leukosit

Ribu/mmk

4,00-11,00

6,10

2.

Trombosit

Ribu/mmk

150-400

270

3.

HbSAg

negatif

4.

CKMB

U/I

0-15

10

5.

SGOT (AST)

U/I

15-37 (H)

62

6.

SGPT (ALT)

U/I

30-65 (H)

91

7.

Bilirubin total

mg/dl

0-1

0,35

8.

Bilirubin indirek

Mg/dl

0-0,3

0,12

d. Pemeriksaan Elektrolit
Tabel 3. 8 Hasil pemeriksaan elektrolit darah
No.

Px. Lab

Sat.

Normal

02/06/10 Jam 13.00 WIB

1.

Ureum

Mg/dl

15-39

30

2.

Kreatinin

Mg/dl

0,6-1,3

1,33

3.

Na

Mmol/L

136-145

133

4.

Mmol/L

3,5-5,1

4,5

5.

Cl

Mmol/L

98-107

96

6.

Ca

Mmol/L

2,12-2,52

2,72

7.

Mg

Mmol/L

0,74-0,99

1,05

e. Pemeriksaan Glukosa
Tabel 3. 9 Hasil pemeriksaan gula darah
No.

Px. Lab

Sat.

Normal

02/06/10 Jam 13.00 WIB

1.

GDS

Mg/dl

80-110

124

F. Terapi di Ruangan
Terapi infus D5% 12 tpm
Captopril 3 X 12,5mg
Digoxin 1-0-0
ISDN 3 X 5 mg
Furosemid inj. 2 X 1 ampul
Bisoprolol 1 X tab
Spironolakton 2 X 25 mg
Simvastatin 1 X 10 mg (malam)
Oksigen nasal kanul 2 L/menit.