Laporan Pagi Koas

29 Oktober 2015
Kelompok 15111
Andika Ilham Rahmatullah
Ahmad Jaladani Husen
Ahmad Mustafa
Arinda Puteri Pratiwi
Aulia Latifah

Identitias
Nama

: Bp. P

Tgl Lahir

: 03-08-1963 (52 tahun)

Alamat

: Bantul

Pekerjaan

: Peternak

Agama

: Islam

Tgl. Masuk RS

: 25 September 2015

Bangsal

: ICCU

Keluhan Utama

Nyeri dada sejak

3 jam

Nyeri Dada
Muskul
o
skeletal
-

visceral

Otot
Tulang
Kulit

NonCardial

Cardial
EKG

Ikemia

Non Iskemia

-Angina stabil
-UAP
-STEMI
-NSTEMI

-Miokarditis
-Perikarditis
-Kardiomiopati

Pneumonia
Emboli paru
Pneumothorax
Pleuritis
Bronchiectasis
GERD
Ulcus
Pepticum
Psikogenik

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

3 Jam SMRS OS merasa nyeri dada mendadak bagian bawah
menjalar hingga ke punggung saat sedang menjemur pakaian.
Nyeri dirasakan seperti tertindih beban berat sampai OS merasa
sulit
bernafas.
Nyeri
tidak
membaik
dengan
beristirahat/menghentikan aktivitas.
OS menyatakan nilai nyeri saat itu adalah 10. Nyeri disertai
keringat dingin (+), gelisah (+), mual (-), muntah (-), demam (-).
Disangkat ada riwayat benturan/trauma di dada. OS kemudian
dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Bantul. Di sana OS diberi obat
yang diletakkan di bawah lidah dan ditelan, nyeri berkurang hingga
bernilai (VAS= 6). Kemudian OS dirujuk RSUP Dr. Sardjito. Di IGD
RSUP Dr. Sardjito, OS mendapatkan terapi obat yang dimasukkan
lewat infus selama 1 jam kemudian nyeri reda (VAS=0).
OS mengaku tidak memiliki penyakit hipertensi (-) dan DM (-), ada
riwayat cek kolesterol tinggi (290 mg/dl), namun tidak
diperiksakan ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Batu ginjal th 1986

ISK th 1986

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus (-)

Hipertensi (-)

Stroke (-)

Penyakit Jantung (-)

Riwayat Pribadi

OS sehari-hari bekerja sebagai peternak hewan.

OS adalah perokok aktif selama 37 tahun (sebelum serangan nyeri dada

masih sempat mengkonsumsi 2 batang). OS biasa menghabiskan 2
bungkus sehari isi 16 batang/bungkus.

OS mengaku tidak ada masalah ekonomi dan sosial baik dengan

keluarga, tetangga, maupun rekan kerja

Resume Anamnesis
Nyeri dada bawah menjalar ke punggung sejak 3JSMRS. Skor nyeri (VAS= 10).
Disertai keringat dingin (+). Gelisah (+). Mual (-). Muntah (-)

Perokok aktif

Riwayat kolesterol tinggi

Review Anamnesis System

Umum

: tampak kesakitan (saat HRMRS), saat pemeriksaan OS tampak

baik tidak kesakitan.

Kulit

Kepala&leher

: tidak ada keluhan

Mata

: tidak ada keluhan

Telinga

: tidak ada keluhan

Hidung

: tidak ada keluhan

Mulut

: tidak ada keluhan

Dada

Perut

: tidak ada keluhan

Vaskuler

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

: nyeri dada (saat HRMRS), saat pemeriksaan OS tidak ada nyeri

dada

Ginjal&Saluran Kmh

: tidak ada keluhan

Hematologi

: tidak ada keluhan

Endokrin

: tidak ada keluhan

Musculoskeletal: tidak ada keluhan

Sistem syaraf

: tidak ada keluhan

Status psikologis

: tidak ada keluhan

Ekstremitas

: tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik

 Deskripsi Umum
Kesan Sakit : berat
Gizi:
Berat Badan

: 80 kg

Tinggi Badan

: 172 cm

IMT

: 27.04 kg/cm2 (Obesitas)

Vital Sign
Kesadaran

: Kompos mentis

TD

: 100/70 mmHg (lengan kanan, posisi berbaring)

RR

: 20x/min, reguler, abdomino thoracal

Nadi

: 60x/min, cukup, teratur, kuat

: 37C (axila sinistra)

VAS

:0

Pemeriksaan Sistem
Kulit

: tidak ada kelainan

Kepala & Leher : JVP tidak meningkat, lnn tidak teraba

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: discharge (-), gerakan cuping hidung (-)

Rongga mulut
(-)

: kebersihan oral cukup, mukosa lembab, sianosis

Tenggorokan

: faring hiperemi (-), tonsil membesar (-)

Mata

: konjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)

Thorax
(paru)

Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Pal : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal

Per : sonor semua lapang paru.

Aus : suara dasar vesikular simetris kedua paru

Vesikuler
Vesikuler

vesikuler

Thorax
(Jantung)
Ins
Pal

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak teraba

Per :

-batas atas (SIC 3 Linea sternalis sinistra)

-batas kanan (SIC 5 linea sternalis dekstra)
-batas kiri (SIC 5 linea Mid Clavicula
sinistra)
Aus : S1-S2 reguler, bising (-)

Abdomen

Ins : Dinding perut sama tinggi dengan dinding dada

Aus :
Peristaltik 12x/min

Per : Timpani 13 titik

Hepatomegali (-) Hepar kanan 11 cm, hepar kiri 4 cm.
Splenomegaly (-) Ruang traube timpani (+)

Pal :
Nyeri tekan : Negatif
Turgor

: Normal

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Akral hangat

Edema (-/-)

Clubbing finger(-)

Sianosis (-)

Kelemahan gerak(-)

Ekstremitas Bawah

Akral hangat

Edema (-/-)

Sianosis (-)

Kelemahan gerak (-)

Resume Px Fisik

KU

: Compos Mentis

BP

: 100/70 mmHg

HR

: 60x/menit, cukup, teratur, kuat

RR

: 20x/min, reguler, abdomino thoracal

Suhu

: 37oC

Kulit

Kepala

: dbn

Thorax

: simetris (+), sonor semua lapang paru (+), vesikuler (+)

Jantung

: cardiomegaly (-), S1-S2 regular, bising (-)

Abdomen

: timpani 13 titik (+), peristaltic 12x/menit, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas: dbn

: dbn

EKG

Nyeri Dada
Muskul
o
skeletal
-

visceral

Otot
Tulang
Kulit

NonCardial

Cardial
EKG

Ikemia

Non Iskemia

-Angina stabil
-UAP
-STEMI
-NSTEMI

-Miokarditis
-Perikarditis
-Kardiomiopati

Pneumonia
Emboli paru
Pneumothorax
Pleuritis
Bronchiectasis
GERD
Ulcus
Pepticum
Psikogenik

Diagnosis Kerja
STEMI anterior ekstensif

Penanganan di IGD PKU Bantul

Brilinta 2 tab

Aspilet 4 tab

Cedocard 5 mg sublingual

MST 1 tab

Penanganan di IGD RSS (reperfusi trombolisis)

Streptase 1.5 juta unit IV

Captopril 6,25 mg PO

Atorvastatin 40 mg/24 jam PO

Alprazolam 0,5 mg/24 jam PO

Heparin UFH 4000 IU bolus(ekstra)

Heparin UFH 800 IU/jam drip (maintenance)

EKG post Trombolisis

ST segment kembali ke
iso elektris dg VAS=0

Diagnosis Klinis
STEMI anterior ekstensif post succesfull
trombolisis

Terapi di ICCU post reperfusi trombolisis:

-

Aspilet
80 mg/24 jam PO
Clopidogrel 75 mg/24 jam PO
Captopril
12,5 mg PO
Atorvastatin 40 mg/24 jam PO
Laxadin syr C II/24 jam PO
Alprazolam 0,5 mg/24 jam PO
UFH drip
800 U/jam IV
Bisoprolol
1.25 mg/24 jam PO
ISDN
5 mg/8 jam PO

Pemeriksaan
Penunjang

Enzim Jantung
Hasil

Nilai normal

Troponin I

26.19 mg/dL

< 0.1

CKMB

335 mg/dl

<24

Profil Lipid
Hasil

Nilai normal

Chol. total

200 mg/dL

< 200

TG

173 mg/dl

<150

HDL-C

36 mg/dl

>40

LDL Direct

149 mg/dl

<100

Darah Rutin
Hasil

Nilai normal

13.89 x 10 / ul

4,50 11,00

AE

5.91 x 10 / ul

4,70 6,20

Hb

17.6 g/dl

14,0 18,0

52.7 %

40 52

283 x 10 / ul

150 450

AL

Hmt

AT
Neutrofil

75.2 %

50 70

Limfosit

11.9 %

25 40

MXD

13.8 %

1 12

MCV

89.2 f

80 94

MCH

29.8 f

27 31

MCHC

33.4 g/dl

33 37

RDW

40.6 f

35-45

Fungsi Hati
Hasil

Nilai normal

SGPT

42 U/L

7.0-31.0

SGOT

156 U/L

7.0-31.0

HBsAg

Non Reaktif

Non Reaktif

APTT

43.7detik

27.9-37.0

PTT

22.9 detik

12.3-15.3

INR

1.7

0.9-1.1

Kimia Darah Fungsi Ginjal

Hasil

Nilai normal

As Urat

7.1 mg/dL

<7

Creatinin

1.28 mg/dl

0.60 0.90

14.2 mg/dl

7 18

Bun

Status Elektrolit
Na

K
Cl

146.6 mmol/L

136-145

3.77mmol/L

3.5-5.1

108mmol/L

98 107