PRESENTASI KASUS

PLEURITIS EKSUDATIF TB

Disusun Oleh:
Eli Yulianti, S.ked
110.2011.086
Pembimbing:
dr. Hj. Rizki Drajat, Sp.P

KEPANITERAAN DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
SEPTEMBER 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah Nyalah penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus kepaniteraan klnik ilmu Penyakit Dalam di RSUD Kota Cilegon
yang berjudul Pleuritis Eksudatif TB. Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah untuk
memenuhi tugas yang didapat saat kepaniteraan di RSUD Cilegon. Dari laporan kasus ini saya
mendapat banyak hal dan dapat lebih memahami terapi dan keadaan pasien.
Dalam menyusun

laporan kasus ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang

membantu saya. Saya mengucapkan terima kasih pada dr. H. Rizki Drajat, Sp.P atas bimbingan,
saran, kritik dan masukan dalam menyusun laporan kasus ini. Saya juga mengucapkan terima
kasih pada orangtua yang selalu mendoakan dan teman-teman dan pihak-pihak yang telah
mendukung dan membantu dalam pembuatan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya. Saran dan kritik yang membangun sangat
penulis harapkan untuk membuat laporan kasus ini lebih baik. Terima kasih.

Cilegon, september 2015

Penulis

1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

DAFTAR ISI
Kata Pengantar...................................................................................................
Daftar isi .............................................................................................................
Laporan kasus
1. Identitas ..................................................................................................
2. Anamnesis................................................................................................
3. Pemeriksaan fisik......................................................................................
4. Pemeriksaan penunjang.............................................................................
5. Diagnosis..................................................................................................
6. Diagnosis banding.....................................................................................
7. Terapi.......................................................................................................
8. Prognosis..................................................................................................
9. Foto Rontgen Thorax...
10. .Follow up................................................................................................
Analisa kasus......................................................................................................
Tinjauan Pustaka
1.1 Definisi............................................................................................
Epidemiologi........................................................................
Etiologi.................................................................................................
Patofisiologi.........................................................................................
Manifestasi klinik
1.6. Diagnosis.
1.7. Diagnosis banding...
1.8. Tatalaksana..
1.9. Tatalaksana
1.10.Prognosis..
Daftar Pustaka..........................................................................................................

PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
3

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Topik

: Pleuritis Eksudatif TB

Penyusun

: Eli Yulianti

I. Identitas Pasien
Nama

: Tn. A R

Usia

: 31 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

: Link. Kadipaten RT/RW 04/02 kec.Cibeber

No. CM

: 620***

Pembiayaan

: BPJS

Tanggal Berobat

: 11Agustus 2015

Ruangan

: Alamanda RSUD Cilegon

II. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 11 Agustus 2015 di IGD RSUD Cilegon
pukul 11.30 WIB

o Keluhan Utama:
Sesak sejak 10 hari SMRS, saat sesak dada sakit.
o Keluhan Tambahan:
Batuk kering, demam, dan mual.
4

o Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang ke IGD pada tanggal 11 agustus 2015 pada pukul 11.30 dengan keluhan sesak
nafas sejak 10 hari SMRS. Disertai demam, batuk kering dan mual namun tidak sampai
muntah. BAB dan BAK dalam batas normal. Tidak ada penurunan berat badan dan kringat
malam.
Os juga mengatakan merokok dan bekerja di linkungan dengan paparan CO2.
o Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat pengobatan paru-paru sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit hepatitis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat asma dan alergi disangkal
o Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat DM pada keluarga disangkal
Riwayat TB paru pada keluarga disangkal
Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal
o Anamnesis Sistem:
Tanda checklist (+) menandakan keluhan pada sistem tersebut. Tanda strip (-)
menandakan keluhan di sistem tersebut disangkal oleh pasien.
Kulit
(-)
(-)

Bisul
Kuku

(-)
(-)

Rambut
Ikterus

(-)
(-)
(-)

Keringat malam
Sianosis
Lain-lain

Kepala
(-)
(-)

Trauma
Sinkop

(-)
(-)

Nyeri kepala
Nyeri sinus

Nyeri
Radang
Sklera Ikterus
Congjungtiva Anemis

(-)
(-)
(-)

Sekret
Gangguan penglihatan
Penurunan ketajaman penglihatan

Mata
(-)
(-)
(-)
(-)

Telinga
5

(-)
(-)

Nyeri
Sekret

(-)
(-)
(-)

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

(-)
(-)
(-)

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

(-)
(-)
(-)

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

(-)

Perubahan suara

(-)

Nyeri leher

(+)
(-)
(+)

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Melena
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter

Hidung
(-)
(-)
(-)
(-)

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Mulut
(-)
(-)
(-)

Bibir
Gusi
Selaput

Tenggorokan
(-)

Nyeri tenggorok

Leher
(-)

Benjolan/ massa

Jantung/ Paru
(-)
(-)
(-)

Nyeri dada
Berdebar-debar
Ortopnoe

Abdomen (Lambung / Usus)

(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut

(-)

Benjolan

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Kencing seperti air teh

(-)
(-)

Perdarahan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Disuria
Stranguri
Poliuria
Polakisuria
Hematuria
Batu ginjal
Ngompol

Katamenis
(-)
(-)

Leukore
Lain-lain

Haid(tidak ditanyakan)
()
()
()

Hari terakhir
Teratur
Gangguan menstruasi

()
()
()

Jumlah dan lamanya

Nyeri
Paska menopause

()
()

Menarche
Gejala Klimakterium

Otot dan Syaraf

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesis
Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/hiper-estesi
Pingsan / syncope
Kedutan (tick)
Pusing (Vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

(-)
(-)

Deformitas
Sianosis

Ekstremitas
(-)
(-)

Bengkak
Nyeri sendi

III. Pemeriksaan Fisik

7

Dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2015 pukul 11.30 WIB

VITAL SIGNS:
- Kesadaran
- Keadaan Umum
- Tekanan Darah
- Nadi
- Respirasi
- suhu
- BB/TB

: Compos mentis
: Sakit Sedang
: 120/80 mmHg
: 100 kali/menit
: 32x kali/menit
: 38,70C
: tidak ditanyakan

STATUS GENERALIS:
- Kulit
: Berwarna coklat muda, suhu demam, dan turgor kulit baik.
- Kepala
: Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lemah.
- Rambut
: Hitam, lebat, tidak mudah dicabut.
- Alis
: Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut.
- Mata
: Tidak exopthalmus, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat
- Hidung

dan isokor, tidak terdapat benda asing, pergerakan bola mata baik.
: Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret,

- Telinga

dan tidak hiperemis.

: Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada

- Mulut

tanda radang, membran timpani intak.

: Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak

- Leher

kotor, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis,
subklavikula, pre-aurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus,
dan supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran tiroid, trakea tidak deviasi,

- Thoraks

dan Jugular Venous Pressure bernilai 5+2 cmH2O.

: Normal, Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat pelebaran vena, tak terdapat
spider nevy.

Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan
dinamis, perbandingan trasversal : antero posterior = 2:1, tidak terdapat

Palpasi

retraksi dan pelebaran sela iga.

: Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdengar adanya krepitasi,

Perkusi

fremitus taktil dan vokal kiri simetri kanan dan kiri.

: Sonor pada seluruh lapangan paru kana dan redup pada lapangan paru kiri ,

serta terdapat peranjakan paru hati pada sela iga VI.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, dan tidak terdapat
thrill

Perkusi

: Batas jantung kanan pada ICS V linea para sternalis dextra, batas jantung
kiri pada 2cm lateral ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, datar, tidak tegang,

tidak terdapat kelainan kulit,tidak

ditemukan adanya spider nevy. tidak terlihat massa, tidak pelebaran vena, tidak
terdapat caput medusa.
Auskultasi : Bising usus(+), bising aorta abdominalis tidak terdengar.
Palpasi

: Supel, turgor baik, terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Tidak terdapat nyeri
lepas, tidak teraba massa, hepatomegaly (-) splenomegaly (-), Ballotement (-),
Undulasi (-).

Perkusi

: Suara timpani di semua lapang abdomen, terdapat nyeri ketuk pada

epigastrium, shifting dullness (-).

Genitalia
Ekstremitas

: tidak dilakukan pemeriksaan

: Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot
Tidak terdapat udem pada tungkai bawah, tidak terdapat palmar

5 5
5 5

eritem, tidak terdapat clubbing finger.

Refleks fisiologis dan patologis : tidak dilakukan pemeriksaan.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
PEMERIKSAAN

:
11
agustus

NORMAL

Hematologi
9

GDS

95

Hemoglobin

12,3
14 18 gr/dl

Hematokrit

38,4 %
40 48 %

Leukosit

10.320

Trombosit

372.000

5.000

10.000 /uL
150.000

450.000/uL
Fungsi Hati
SGPT

20

0 37 U/l

SGOT

47

0 41 U/l

Ureum

25

17-43 mg/dl

Creatinin

0,7

0,7 -1,1

Asam urat

3,6-8,2

Natrium

138,5

135-155 mmol/l

Kalium

3,98

3,6-5,5 mmol/l

Chloride

103.0

95-107 mmol/l

Fungsi ginjal

Elektrolit

Rontgen thorak :

10

CTR <50%, Aorta baik

Trakea terdorong ke kanan
Terdapat garis meniscus di kiri menekan cairan
Diafragma berbentuk kubah
Kesan : Effusi Pleura sinistra

Hasil Analisa Cairan Pleura

Warna

: Kuning muda

Kekeruhan

: Agak keruh

Bekuan

: Positive halus

Bau

: Tidak berbau

PH cairan

: 8.5

Berat jenis

: 1.020

Rivalta

: Positive

Pengecatan gram

:*
11

Pengecatan BTA

: Negative

Protein

: 3.0 mg/dl

Glukosa Cairan

: 97 mg/dl

V. Diagnosis
o Diagnosis awa l: Dyspnea e.c TB paru + Efusi Pleura
o Diagnosis akhir : Pleuritis Eksudatif TB
VI. Diagnosis Banding
o Efusi Pleura e.c Suspek Pleuritis Eksudatif TB
o Efusi Pleura e.c Suspek Keganasan

VII. Terapi yang diberikan

IGD

ALAMANDA

12

O2 3 lpm
IVFD RL 20 tpm / 6 jam
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Drip PCT 500mg

O2 3-4 lpm
IVFD RL 20tpm
Inj. Ceftriaxon 1x2 ampul
Inj. Metilprednisolon 2x62,5 mg
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Paracetamol 3x1 tab
Ambroxol 3x1 tab
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Nebulizer combivent 3x
Pungsi pleura

IX. Prognosis
- Quo ad vitam

: ad bonam

- Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Follow Up 12 agustus 2015

13

S:
Pasien

O:
mengatakan KU : TSS

sesak nafas dan batuk

KS : CM

A:

P:

Pleuritis Eksudatif TB

-RL 20 tpm

sinistra

-Punksi cairan pleura

TD : 110/70 mmHg

Cairan

N : 84x/menit

1500cc ( ACP)

S :37,3

-Ranitidin 2x1

R : 24x/menit

-Metilprednisolon

Saturasi O2 : 96%

2x62,5 mg

Status generalis

-Paracetamol 3x1 tab

Kepala : normocephal

-Ambroxol 3x1

Mata : KA -/- SI -/-

-nebu combivent 3x

THT : NTT (-)

-R/H/Z/E

Wajah : deformitas (-)

450/300/1000/1000

Leher

: serous

pembesarn

KGB (-)
Dada : simetris
Cor : BJ I-II regular
gallop (-) murmur (-)
Pulmo : Vesikuler kaki

Rhonki

(-)

Wheezing (-)
Abdomen : BU (+)
normal
Extremitas

Akral

hangat

14

Follow up 13 agustus 2015

S

Os mengeluh batuk KU : TSS

Pleuritis Eksudatif TB -Punksi cairan Pleura

dan sesak sudah mulai KS : CM

sinistra

berkurang

Cairan

TD : 130/70mmHg

seroxantokrom

N : 108x/menit

500cc

S : 36.6

Ranitidin 2x1

R : 24x/menit

-Metilprednisolon

Status generalis

2x62,5 mg

Kepala : normocephal

-Paracetamol 3x1 tab

Mata : KA -/- SI -/-

-Ambroxol 3x1

THT : NTT (-)

-nebu combivent 3x

Wajah :deformitas (-)

-R/H/Z/E

Leher : pembesaran

450/300/1000/1000

KGB (-)

BLPL

Dada : simetris
Cor : BJ I-II regular
gallop (-) murmur (-)
Pulmo : Vesikuler kaki

Rhonki

(-)

Wheezing (-)
Abdomen : BU (+)
normal
Extremitas

Akral

hangat

ANALISA KASUS
15

1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?

Ya, berdasarkan :
Anamnesis
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 10 hari yang lalu disertai batuk kering
Pemeriksaan Fisik
TTV
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 100 kali/menit
Respirasi
: 32x kali/menit
suhu
: 38,70C
Status Generalis
Pada perkusi terdapat redup pada lapang paru sinistra.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12.3 g/dl
Lekosit : 10320
Hematocrit : 38.4 %
LED : 70 mm/jam
Trombosit : 372000
Eritrosit : 5.09
MCV : 75.4
MCH : 24.2 pg
MCHC : 32.0 g/dl
RDW-CV : 14.3 %
GDS :95 mg/dl
Ureum : 25 mg/dl
Kreatinin : 0.7 mg/dl
SGOT : 20 u/l
SGPT :47 u/l
Natrium :138.5 mmol/L
Kalium : 3.08 mmol/L
Clorida : 103.0 mmol/L
Pemeriksaan Rontgen Thorax
CTR <50%, Aorta baik
Trakea terdorong ke kanan
Terdapat garis meniscus di kiri menekan cairan
Diafragma berbentuk kubah
Kesan : Effusi Pleura sinistra
Pemeriksaan Analisa Cairan Pleura
Warna
: Kuning muda (serous-santokrom)
Kekeruhan
: Agak keruh
16

Bekuan
Bau
PH cairan
Berat jenis
Rivalta
Pengecatan gram
Pengecatan BTA
Protein
Glukosa Cairan

: Positive halus
: Tidak berbau
: 8.5
: 1.020
: Positive
:*
: Negative
: 3.0 mg/dl
: 97 mg/dl

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?

Ya, Torakosentesis (aspirasi cairan pleura) berguna untuk mengurangi cairan intrepleura
sehingga sesek nafas berkurang. Karena pleuriti disebabkan mycobacterium tuberculosis
maka pada terapi medika mentosa diberikan OAT seperti TB paru.
3. Bagaimana prognosis pasien ini ?
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam adalah dubia ad bonam jika di tatalaksana dengan
baik, kepatuhan pasien terhadap pengobatan OAT dan efusi pleura bukan karena keganasan.
4. Apa yang menyebabkan sesak pada pasien ini ?
Pada pleuritis atau efusi pleura, karena adanya akumulasi caiaran makan tekanan pada
pleura

meningkat maka alveolus pun meningkatkan tekanan untuk mencapai tekanan

transpulmonal sehingga paru-paru berusaha untuk menciptakan tekana yang besar yaitu
dengan meningkatkan otot-otot pernafasan dan terjadilah sesak nafas.
5. Mengapa bisa terjadai efusi pleura ?
pada keadaan over hidrasi : filtrasi meningkat, pemgeluaran tertahan
pada keadaan perdangan pleura: permeabilitas meningkat (pasien ini)
pada keadaan gagal jantung kongesif: cairan tidak keluar karena peningkatan tekanan
secara sistemik .
6. Mengapa torakosentetis dilakukan dua kali?
Pengeluaran cairan pelura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500cc pada setiap kali
aspirasi. Aspirasi lebih baik dilakukan berulang-ulang dari pada satu kali aspirasi sekaligus
yang dapat menimbulkan pleura ahock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat
terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. mekanisme sebenarnya belum diketahui
betul, tapi dipikirkan karena adanya tekana intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan
peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.

17

7. Apa perbedaan efusi pleura eksudat dan transudate dalam analisa cairan pleura?
Eksudat
keruh
lebih kental
Warna bermacam-macam
Berat jenis >1018
Protein >4 g/dl
Glukosa << plasma
Jumlah sel banyak
Sering ada bakteri

Transudat
Jernih
Encer
Kuning muda
Berat jenis mendekati 1010 (<1018)
Bekuan (-)
Protein <2,5 g/dl
Glukosa sama dengan plasma
Jumlah sel sedikit
steril

Kadar protein dalam efusi (g/dl)

Kadar protein dalam efusi
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam efusi (I.U)
Kadar LDH dalam efusi
Kadar LDH dalam serum
Berat jenis cairan efusi
Rivalta

Transudat
<3
<0,5

Eksudat
>3
>0,5

<200
<0,6

>200
>0,6

<1,016
Negative

>1,016
Positive

TINJAUAN PUSTAKA
1. Pleuritis eksudativa TB
18

1.1 Definisi
Pleuritis adalah peradangan dari lapisan sekeliling paru-paru (pleura) dan terlihat
sebagai efusi yang bersifat eksudat. Pleuritis seringkali dihubungkan dengan akumulasi
dari cairan dalam ruang antara dua lapisan dari pleura (efusi pleura). Penyebab pleuritis
tersering adalah infeksi tuberkulosis dan berkomplikasi menjadi efusi pleura. Efusi pleura
tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun
diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit,
oleh karena itu hendaknya dicari penyebabnya. Dengan sarana yang ada, sangat sulit
untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan
bahwa penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya
dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang
menderita efusi pleura, efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis.
Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura
tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan
laboratorium menjadi sangat penting.
Pleuritis Tuberkulosis kebanyakan terjadi sebagai komplikasi dari tuberkulosis
paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening dan terlihat
sebagai efusi yang bersifat eksudat. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijauan
kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis
yang menuju rongga pleura
1.2 Epidemiologi
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di
dunia. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru
tuberkulosis pada tahun 2002. 3,9 juta adalah

kasus BTA positif. Hampir sekitar

sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. TB ekstra paru berkisar
antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB. Organ yang sering terlibat yaitu limfonodi,
pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinarius, peritoneum, dan
perikardium. Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis

19

TB. Angka kejadian pleuritis TB dilaporkan bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di
Spanyol.
Insiden penyakit pleuritis tuberkulosis eksudat cukup besar di negara berkembang
seperti Indonesia. Selain itu, untuk menegakkan diagnosis penyakit ini masih sangat sulit.
Oleh karena itu, seorang dokter umum harus dapat memahami dengan baik tentang
perjalanan penyakit ini.
1.3 Etiologi
Pleuritis dapat disebabkan oleh apa saja dari kondisi-kondisi berikut:

Infeksi-Infeksi: bakteri-bakteri (termasuk yang menyebabkan tuberculosis),

jamur-jamur, parasit-parasit, atau virus-virus.

Kimia-kimia yang terhisap atau senyawa-senyawa beracun: paparan pada

beberapa agen-agen perbersih seperti ammonia.

Penyakit-penyakit vaskular kolagen: lupus, rheumatoid arthritis

Kanker-kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara ke

pleura.

Tumor-tumor dari pleura: mesothelioma atau sarcoma.

Kemacetan: gagal jantung.

Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paruparu. Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen ke
bagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu dari jaringan
paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleuritis.

Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakan
untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada.

Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindrom-sindrom seperti

lupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lain-lainnya).
Sedangkan penyebab pleuritis tuberkulosis eksudat adalah akibat komplikasi dari
tuberkulosis paru yang disebabkan oleh M. Tuberkulosis, dan merupakan TB ekstraparu
kedua terbanyak setelah limfadenitis TB. Angka kejadian pleuritis TB dilaporkan
bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di Spanyol.1,2
1.4 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan
dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara
lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena
perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan intersisial submesotelial, kemudian

20

melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu, cairan pleura dapat
melalui pembuluh limfe sekitar pleura.
Proses penumpukan cairan dalam pleura dapat disebabakan olehh peradangan.
Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbenruk pus/nanah, sehingga terjadi
empyema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura

dapat

menyebabkan hematoraks .Proses terjadinya pnemotoraks karena pecahnya alveoli dekat

pleura parietalis sehingga udara akan masuk delam rongga pleura. Proses ini sering
disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi
seperti pada pasien emfisema paru.
Efusi caoran dapat transudat , terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru
seperti gagal jantung kongestif, sirosis hari, sindrom nefrotik, dialysis peritoneum,
hypoalbuminemia oleh berbagai keadaan, pericarditis konstriktiva, keganasan, atelectasis
paru dan pneumotoraks.
Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelil berubah
berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluran cairan kedalam rongga
pleura. Penyebab peuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium
tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritic eksudativa tuberkulosa.

1.5 Manifestasi klinik

Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk
nonproduktif (94%) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi.
Penurunan berat badan dan malaise bisa dijumpai, demikian juga menggigil. Sebagian
besar efusi pleura TB bersifat unilateral (95%), lebih sering di sisi kanan. Jumlah cairan
efusi bervariasi dari sedikit hingga banyak, meliputi setengah dari hemitoraks. Jumlah
maupun lokasi terjadinya efusi tidak mempengaruhi prognosis.10
Dari gambaran radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan
paru terjadi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer.
Dan bila kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca
primer dengan reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yang sama
dengan kelainan parenkim parunya.10 Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada
hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang
21

antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas pada perabaan menurun, trakea yang
terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada
pemeriksaan auskultasi. Gambaran radiologik : posterior

anterior (PA) terdapat

kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax lateral dapat diketahui
efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus
dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk
efusi pleura dengan cairan yang minimal.
Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalah cairan pleura dan jaringan
pleura. Biakan TB dari cairan pleura positif pada sekitar 42% kasus, dan dari biopsi
positif sekitar 54%. Beberapa uji khusus seperti kadar adenosine deaminase (ADA)
dalam cairan pleura, interferon , dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada diagnostik
efusi pleura TB namun belum digunakan secara rutin.

1.6 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakan berdasarkan anamnesis baikl pemeriksaan fisik yang
teliti , diagnosis pasti ditegakkan melalui fungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan
pleura.
Dari anamnesis didapatkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sesak nafas
Rasa berat pada dada
Berat badan menurun pada neoplasma
Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis
Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empilema
Ascites pada sirosis hepatis

Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)

1.
2.
3.
4.
5.

Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal

Vokal fremitus menurun
Perkusi dull sampal flat
Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang
Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea

Nyeri dada pada pleuritis :

22

Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat
oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari
pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Nyeri
biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah
lain :
1.

Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. Nervuis

intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.

2.

Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus

menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.

Foto Torak (X ray)
Permukaan cairan terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
sperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial.
Bila permukaanya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapatv udara dalam
rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. Kadangkadang sult membedakan antara byangan cairan bebas dalam rongga pleura dengan
adhesi karena radang (pleuri tis). Perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral
decubitus. Cairan bebas akan mengikuti posis gravitasi.
Cairan dalam pleura bisa jiuga tidak membentuk lurva, karena terperangkap atau
terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah

paru-paru yang

berbatasan dengan permukaan atas diagfragma. Cairan ini dinamakan juga sebagai
efusi subpulmonik . gambarannya pada sinar tembus sering terlihat sabagai diafragma
terangkat. Jika terdapaty bayangan dengan udara dalam lambung, ini menunjukan
efusi subpulmonik sring terlihat sebgai bayangan garis tipis (fisura) yang berekatan
dengan diagfragma kanan. Untuk jelasnmya bisa dilihat dengan foto dada lateral
decubitus , sehingga gambaran pertubahan efusi tersebut menjadi nyata.
Cairan dalam pelura kadang kadang menumpuk mengelilingi lobus paru
(biasanya lobus bawah )

dan terlihgat dalam foto sebgai bayangan konsolidasi

parenkim lobus, bisa juga mengumpul di daerah para mediastinal dan terlihat dala m
foto sebgai fisura interlobaris , bisa juga terdapat secara parallel dengan sisi jantung ,
sehingga terliohat sebgaii kardiomegali.

23

Cairan seperti empyema dapat juga terlokalisasi. Gambaran yang terlihat adalah
sebgai bayangan dengan densitas keras diatas diagfragma, keadaan ini sulit dibedakan
dengan tumor paru.
Pemerikasaan ultrosonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam
rongga pleura . pemriksaan ini sangat membantu sebgai penuntun waktu melakukam
aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisasi. Pemeriksaan CT scan dada
dapat membantu . adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya ,

sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura.

Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostic maupun terapeitik.
Pelaksanaanya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi
dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai
jarum abbocath nomor 14 atau 18. Pengeluaran cairan pelura sebaiknya tidak
melebihi 1000-1500cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dilakukan
berulang-ulang dari pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura
ahock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru
mengembang terlalu cepat. mekanisme

sebenarnya belum diketahui betul, tapi

dipikirkan karena adanya tekana intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan
peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.
Komplikasi lain torakosentesis adalah oneumotoraka ( ini yang paling sering
udara masuk melalui jarum ), homotoraks (karena trauma pada pembuluh
darahinterkostalis) dan emboli udara.
Menegakkan diagnosis cairan pleura dilakukan oemeriksaan :
Warna cairan dan biokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudate dan eksudat :
Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah
transudat. Transudate terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan
pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya.
Biasanya hal ini terdapat pada :
1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal
24

3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pelura

4. Menurunnya tekanan intra pelura.
Penyakit-penyakit yang menyertai trensudat adalah :
1. Gagal jantung kiri
2. Sindrm nefrotik
3. Obstruksi vena kava superior
4. Asites pada sirosis hati
5. Sindrom meig
6. Efek tindakan dialysis peritoneal
7. Ex vacuo effusion.
Eksudat
Eksudat merupakan cairan terbentuk melalui membrane kapiler yang
permeabelnya abnormal dan berisis protein berkonsentrasi tinggi di bandingkan
protein transudate. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena
adanya peradangan pada pleura : infeksi , infark paru atau neoplasma. Protein
yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening.
Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritic tuberkulosa)
akan menyebabkan peningkatan kosentrasi protein cairan plasma , sehingga
menimbulkan eksudat.

Kadar protein dalam efusi (g/dl)

Kadar protein dalam efusi
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam efusi (I.U)
Kadar LDH dalam efusi
Kadar LDH dalam serum
Berat jenis cairan efusi
Rivalta

Eksudat
keruh
lebih kental
Warna bermacam-macam
Berat jenis >1018
Protein >4 g/dl

Transudat
<3
<0,5

Eksudat
>3
>0,5

<200
<0,6

>200
>0,6

<1,016
Negative

>1,016
Positive

Transudat
Jernih
Encer
Kuning muda
Berat jenis mendekati 1010 (<1018)
Bekuan (-)
25

Glukosa << plasma

Jumlah sel banyak
Sering ada bakteri

Protein <2,5 g/dl

Glukosa sama dengan plasma
Jumlah sel sedikit
steril

Disamping pemeriksaan diatas secara biokimiawi di periksa cairan pleura :

o Kadar ph dan glukosa . biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi ,

artritis rheumatoid dan neoplasma .
o Kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis
adenokarsinoma.
Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostic
penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel tertentu.
Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi
kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi cairannya purulen. Efusi yang purulent dapat mengandung
kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dala
cairan pleura adalah : pnemokokus, E.coli, klebsiela, pseudomonas, ebterobacter.
Pleuritis tuberkulosa, biakan cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat

menunjukan yang positif samapai 20%-30%.

Biopsy pleura
Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat
menunjukan 50%-75% diagnosis kasus-kasus pleuritic tuberculosis dan tumor pleura.
Bila ternyata hasil biopsy pertama tidak memuaskan, dapoat dilakukan beberapa

biopsy ulang.
Pendektan pada efusi yang tidak etrdiagnosis
Analisa terhadap cairan pleura dilakukan satu kali kadang-kadang tidak dapat
mengakkan diagnosis. Dianjurkan aspirasi dan analisisinya di ulang kembali sampai
diagnosis menjadi jelas.

1.7 Diagnosis banding

a. Pleuritis karena virus dan mikoplasma
b. Pleuritis karena bakteri piogenik
c. Pleuritis fungi
d. Pleuritis parasite
e. Efusi pleura karena tb paru
f. Efusi pleura karena kelainan intra abdominal
g. Efusi pleura karena penyakit kolagen
26

h. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi

i. Efusi pleura neoplasma
1.8 Tatalaksana
Pengobatan

dengan

obat-obat

anti

tuberkulosis

Rifampisin,

INH,

Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara

pemeberian obat sama seperti pada pengobatan tuberculosis paru. Pengobatan ini
menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkannya eksudat
ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan
sempurna, tapi kadang-kadang dapat di berikan kortikosteroid secara sistemik. Prednison
1mg/kgBB selama 2 minggu kemudian dosis di turunkan secara perlahan.
1.9 Prognosis
Biasanya sembuh setelah diberi pengobatan adekuat terhadap penyakit dasar.
Empiema mungkin timbul akibat infeksi paru seperti pneumonia (Muktyet al ., 1994).
Prognosis efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi ini.
Morbiditas dan mortalitas efusi pleura berhubungan langsung dengan penyebabnya,
stadium penyakit, dan temuan biokimia dalam cairan pleura. Pada efusi pleura ganas
dikaitkan dengan prognosis yang sangat buruk (Alsagaff dan Mukty, 2009), dengan
kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun.
Yang paling umum keganasan terkait pada pria adalah kanker paru-paru, dan keganasan
yang paling umum pada wanita adalah kanker payudara. Efusi dari kanker yang lebih
responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara, lebih dihubungkan
dengan kelangsungan hidup berkepanjangan, dibandingkan dengan kanker paru-paru atau
mesothelioma.
Temuan seluler dan biokimia dalam cairan juga dapat menjadi indikator
prognosis. Misalnya, pH cairan pleura lebih rendah sering dikaitkan dengan beban tumor
lebih tinggi dan prognosis yang buruk (Rubins, 2012)

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI;
2006
2. Itqiyah N. Tuberkulosis. http://www.statcounter.com . [diakses 19 September 2008].
3. Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for
acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1569-74
4. Anonym.
Pulmonary
Tuberculosis.
Available
From
URL
:www.thenewstoday.info/2006/12/08/pulmonary.tuberculosis.html
5. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: PusatPenerbitan FKUI;
2006
6. Rani, Aziz, dkk. Panduan Pelayanan Medik, Jakarta: Pusat PenerbitanFKUI; 2006
7. Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for
acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1569-74
8. Rahajoe N dkk. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP
9. IDAI : Jakarta. 2005, 51-52.
10. Harun S. Efusi Pleura Tuberkulosis. http://www.kalbe.co.id. [diakses 19
11. September 2008].
28

12. Suryanto E, Subroto H, Suradi, Siswarni. Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas (Malignant
Pleural Effusion), Paru 1985; 5 (3): 8284
13. Samsul, HA. Efusi Pleura Tuberkulosis. Cermin Dunia Kedokteran 1990 ; 62
14. Valdez L, Alvarez D, Valle JM, et al. The etiology of pleural effusions in an area with
high insidence of Tuberculosis. Chest 1996; 109:158-162
15. Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, et al. Diagnosis and Treatment of Tuberculosis
Pleural

effusion

in

2006.

Chest

2007;

131:

880-889.

Available

at

http://www.mdconsult.com/das/article/body/791574825/jorg=journal&source=MI&sp=18
253710&sid=629243738/N/576778/1.html (online) accesed at October 5th 2008
16. Kim, HJ, Lee H J, Kwon S, et al. The prevalence of Pulmonary Parenchymal
Tuberculosis in Patients With Tuberculous Pleuritis. Chest 2006; 129:1253-1258
17. Khatami, K. Pleural Tuberculosis. Shiraz E-Medical Journal 2002; Vol 3, No.3. Available
at : http://pearl.sums.ac.ir/semj/vol3/jul2002/PleuralTB.htm

29