Invaginasi merupakan keadaan akut suatu gangguan peristaltic usus, dimana suatu
segmen usus menjorok masuk ke segmen sebelahnya. Umumnya segmen proximal
masuk ke segmen distal. Invaginasi sering ditemukan pada anak dan jarang pada orang
muda dan dewasa.
Invaginasi pada anak dan bayi sering dijumpai pada usia di bawah 2 tahun dan terbanyak
ditemukan pada usia 5-9 bulan. Penyebab invaginasi pada anak dan bayi 70%-90% tidak
diketahui; beberapa kepustakaan menghubungkan dengan hypertrophied peyer's patches
akibat infeksi oleh virus, perubahan cuaca atau perubahan pola makanan. Sedangkan
invaginasi pada anak yang besar dan orang dewasa penyebabnya adalah suatu kelainan
patologis (divertikel Meckel, polip, tumor). Pada referensi lain dikatakan 70% pasien
dibawah umur 1 tahun (sering pada usia 6-7 bulan). Insidensi bervariasi dari 1-4 per
1000 kelahiran hidup, dan pria 4 kali lebih banyak daripada wanita. Serta lebih banyak
ditemukan pada bayi dengan gizi baik.
Kasus invaginasi masuk ke rumah sakit sebagai kasus gawat darurat. Tindakan pertama
yaitu mengatasi kekurangan cairan, elektrolit & keseimbangan asam basa.
INVAGINASI
A; DEFINISI
Invaginasi atau intususepsi adalah suatu keadaan akut saluran cerna dimana
suatu segmen usus bagian proximal masuk ke bagian distal yang umumnya akan berakhir
dengan obstruksi usus strangulasi.
Bila disertai strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis
setelah perforasi. Invaginasi hampir selalu terjadi di ileum terminal.
Bagian segmen usus yang masuk ke bagian distal disebut intususeptum.
Sedangkan bagian usus yang mengandung intususeptum disebut intususipien.
Figure
Anatomy
of
typical
leading
proximal,
small
bowel
distal,
colon
segment
(intussuscipens). C. McKee
B;
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang , menurut angka
yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen dan
3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari semua kasus obstruksi
usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa), sedangkan angka-angka
yang menggambarkan angka kejadian berdasarkan jenis kelamin dan umur belum pernah
dilaporkan, sedangkan segmen usus yang telibat yang pernah dilaporkan Anderson 281
pasien terjadi pada usus halus (Jejunum, Ileum), 7 pasien ileocolica, 12 pasien cecocolica
dan 36 colocolica.
Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun
(Bisset et all, 1988) sedangkan Orloff mendapatkan 69% dari 1814 kasus pada bayi dan
anak-anak umur kurang dari 1 tahun (Cohn 1976). Chairl Ismail 1988 mendapatkan
insiden tertinggi dicapai pada anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan.
Perbandingan antara laki-laki dan wanita adalah 2:1.
Insidensi tertinggi dari inttususepsi terdapat pada usia dibawah 2 tahun (Ellis
1990). Orloof mendapatkan 69% dari1814 kasus pada anak-anak terjadi pada usia kurang
dari 1 tahun (Cohn 1976). Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab
kira-kira 80-90% dari kasus obstruksi. Pada orang dewasa intususepsi lebih jarang terjadi
dan diperkirakan menjadi penyebab kira-kira 5% dari kasus obstruksi.
C; ANATOMI
Usus halus merupakan tabung komplek, berlipat-lipat yang membentang dari
pylorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup, panjang usus halus sekitar 12 kaki/
sekitar 3,6 meter. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung
proximalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis
tengahnya semakin berkurang sampai sekitar 2,5 cm.
Usus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum. Ia bertanggung jawab
bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang
luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang memungkinkan
pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan.
Sepertiga proximal usus halus terdiri dari jejunum, 2/3 yang berikut merupakan
ileum. Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Sepertinya terlihat perubahan
bertahap dari ketebalan dinding usus yang menurun dengan lebih jauh ke distal usus.
Lebar lumen juga mengikuti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam
ileum distalis dibandingkan jejunum proximalis.
Ada perbedaan antara usus halus proximal dan distal dalam mesenterium, yaitu
pada mesenterium jejunum lemak yang terkandung di antara lembaran berakhir tepat
sebelum batas usus dalam area Bering dan pembuluh darah dapar terlihat. Kalau pada
ileum, lemak terbentang sampai dinding usus sehingga pembuluh darah sulit dilihat.
Usus halus mesenterika seluruhnya dilayani oleh a. mesenterika superior melalui 12 -15
cabang yang membentuk arcades yang kemudian menimbulkan arteri lurus yang
menyilang mesenterium langsung ke dinding usus.
Dinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan :
1; Tunica Serosa.
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh mesotel.
2; Tunica Muscularis.
Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus halus.
Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang dalamnya kearah
distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum
sirkulare. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak di
antara kedua lapisan otot ini.
3; Tela Submukosa.
Tela Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunika
muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak dibawah
mukosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh
limfe. Juga ditemukan neuroplexus Meissner.
4; Tunica Mukosa.
Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun dalam
lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masingmasing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, vili.
Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum,
sehingga bertanggung jawab lebih besar permukaan absorbsi dalam bagian usus
ini.
Ada dua area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :
5
1; Plaque peyer
Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal. Ia
terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas
permukaan mesenterica usus.
2; Glandula Brunner
Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di dalam
jejunum proximal ia terdapat di proximal dan menurun dengan penuaan.
Usus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5 meter,
terbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diameter terbesarnya pada saat kosong
6,5 cm dalam sekum, dan berkurang menjadi 2,5 cm dalam sigmoid. Pada sekum
terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Katup ileosekal
mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran
balik bahan fekal dari usus besar ke usus halus.
Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan sigmoid.
Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebut fleksura hepatica
dan kiri fleksura lienalis.
Dinding kolon terdiri dari 4 lapisan, yaitu:
1; Tunika Serosa
Membentuk apendises epiploica, yaitu kantong-kantong kecil yang berisi lemak
dan menonjol dari serosa, kecuali pada rectum.
2; Tunika Muscularis
Terdiri atas stratum longitudinal di sebelah luar dan stratum circular di sebelah
dalam. Stratum circular membentuk m.Sphincter ani internus sedangkan stratum
longitudinale membentuk 3 pita yang disebut taenia coli, yang lebih pendek dari
kolon itu sendiri sehingga membentuk kolon berlipat-lipat seperti kantong
(haustrae).
3; Tela Submucosa
Dibentuk oleh jaringan penyambung longgar yang berisi pembuluh darah dan
kelenjar getah bening.
4. Tunika Mukosa
mempunyai vili,
permukaan
dalamnya mempunyai
E;
PATOFISIOLOGI
sebaliknya
yang
disebut
retrograd
intususepsi
pada
pasien
pasca
gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya akan
menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran darah
menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus
Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum.
Intususepien biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum
ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga
karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium.
Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat sedemikian besarnya
sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan (ozing)
lendir dan darah ke dalam lumen. Ulserasi pada dindidng usus dapat terjadi. Sebagai
akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian
yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari intisuseptum umumnya menutup lumen
usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit
kadang-kadang
tidak
terjadi
pada
intususepsi
(Tumen
1964).
Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partiil maupun total
dan strangulasi (Boyd, 1956). Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil
menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang
menerima (intussucipient) ini kemudian berkontraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi
perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi.
Invaginasi merupakan keadaan yang potensial berbahaya, karena bukan saja
terjadi obstruksi tetapi termasuk jenis strangulasi dimana pembuluh-pembuluh darah
dalam mesenterium dari usus bagian proximal yang masuk ke bagian distal
(intususeptum) terjepit diantara kedua dinding usus tersebut, sehingga kemungkinan
intususeptum mengalami nekrosis. Konstriksi mesenterium menyumbat aliran balik
vena; selanjutnya terjadi pembengkakan intususeptum, karena edema dan perdarahan
mukosa menyebabkan tinja mengandung darah, kadang mengandung mucus (red currant
jelly-selai kismis merah).
Pada proses strangulasi tersirat oleh adanya rasa sakit & perdarahan per rectal.
Serangan sakit mula-mula hilang timbul kemudian menetap, gelisah sewaktu serangan
dan sering disertai rangsangan muntah.
Puncak invaginasi dapat berjalan sampai ke kolon tranversum, desenden,
sigmoid, bahkan sampai & melewati anus pada kasus yang ditelantarkan. Tanda ini
harus dibedakan dari prolaps rectum. Proses obstruksi usus sebenarnya sudah dimulai
sejak invaginasi terjadi, tetapi penampilan klinik obstruksi memerlukan waktu.
Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam gejala.
F; KLASIFIKASI
Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe :
1; Enterik : usus halus ke usus halus(6.7%)
2; Ileosekal : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan
menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi.
(39 %)
3; Kolokolika : kolon ke kolon.(4.7%)
4; Ileokoloika : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.(31.5%)
G;
DIAGNOSIS
10
Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam)
currant jelly stool
Pemeriksaan Fisik
Umumnya bayi dalam keadaan sehat, gizi baik. Mungkin beberapa hari
sebelumnya terdapat peradangan saluran nafas bagian atas.
Pada kasus-kasus yang khas, nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang
timbul. Bayi tiba-tiba menangis seperti menahan rasa sakit untuk beberapa saat,
kemudian diam, lalu main atau tidur kembali. Sering disertai rangsangan muntah.
Muntah berupa minuman atau makanan yang masuk.
Beberapa jam kemudian (antara 6-8 jam setelah serangan pertama) bayi
defekasi disertai darah segar dan lendir. Selanjutnya defekasi hanya darah dan lendir.
Sementara gejala & tanda obstruksi belum tampak, pada pemeriksaan abdomen dapat
teraba massa. Bila massa teraba di kanan atau kiri atas maka perabaan pada abdomen
kanan bawah terus kosong. Keadaan ini disebut sebagai Dances Sign.
Pemeriksaan colok dubur terdapat feses dengan darah segar serta lendir pada
sarung tangan.
11
Menjelang 24 jam sejak serangan sakit, usus yang tadinya tersumbat parsial
dapat berubah menjadi sumbatan totalis, seperti abdomen yang membuncit dengan
terlihat kontur & peristaltic usus. Muntah sudah berwarna hijau, karena mengandung
empedu atau sudah fekal. Massa intra abdomen sulit teraba lagi.
Pemeriksaan colok dubur mungkin teraba ujung invaginatum, seperti perabaan
pada portio yang dikenal sebagai pseudoportio. Sarung tangan hanya terdapat darah dan
lendir, tidak ada feses lagi.
Pengeluaran cairan yang terus menerus akan menyebabkan dehidrasi yang bila
tidak segera ditangani akan menyebabkan syok & mungkin kenaikan suhu tubuh.
Pada anak yang menderita malnutrisi, gejala nyeri tidak hebat, gejala obstruksi
berjalan menahun & intususeptum dapat prolaps melalui anus.
Pemeriksaan Penunjang
1; Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologis berupa foto polos abdomen memperlihatkan tanda-tanda
obstruksi usus halus, kadang-kadang tamapak bayangan menyerupai sosis di bagian
tengah abdomen. Pemeriksaan USG menunjukkan doughnat sign atau pseudokidney
sign. Dengan enema barium tampak defek pengisian barium yang konveks, barium
akan terhenti sementara, bayangan per mobil (coiled spring appearance) apabila
barium melingkari intususeptum. Refluks kontras ke dalam ileum adalah tanda satusatunya bahwa reduksi telah berhasil (Rasad, 2005).
Caption:. Note intussusception in the left upper quadrant on this plain film of an infant with pain
vomiting. Courtesy of Dr. Kelly Marshall, Children's Healthcare of Atlanta at Scottish Rite.
Pic.Type X-RAY
12
A computed tomographic scan revealed air within the wall of the ascending colon and the typical target lesion of a colonic
intussusceptions (arrow in Panel B).
13
14
kontra indikasi:,
1;
2;
3;
4;
www.pennhealth.com/intestobstruct_2.html (15)
H; REPOSISI HIDROSTATIK
15
Kasus invaginasi masuk RS sebagai kasus gawat darurat. Tindakan pertama yaitu:
1; Tindakan perbaikan keadaan umum mutlak perlu dikerjakan sebelum melakukan
tindakan apa pun.
2; Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi & mencegah aspirasi.
3; Rehidrasi. Hati-hati tanda dehidrasi kadang-kadang tidak jelas tampak karena
bayi bergizi baik & malah sering gemuk.
4; Obat-obat penenang untuk penahan rasa sakit.
5; Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas telah
tampak tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan tindakan reposisi bila tidak
terdapat kontraindikasi.
Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke
lumen usus lainnya. Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi
pneumostatik atau melalui pembedahan.
Pengelolaan
o Masukan oral dihentikan, penderita diberi cairan intravena dan
selanjutkan dilakukan reposisi usus.
o
16
17
yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,
kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.
Operasi tidak akan dilakukan pada keadaan umum bayi yang jelek. Bayi
baru dapat dibius dan dioperasi bila kita sudah yakin perfusi darah ke jaringan
sudah baik. Kalau proses penyakit diduga sudah lebih dari 24 jam atau bayi
menderita demam maka diharuskan pemberian antibiotik berspektrum luas.
Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah cukup
yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 1 ml/kgBB/jam
melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38C, nadi kurang
dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit
membaik, dan paling utama kesadaran yang baik. Akral yang tadinya dingin jadi
hangat kembali. Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan
( untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat dicapai.
Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi jaringan tidak
memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil metabolisme yang
seharusnya dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan mengakibatkan oksigenasi
jaringan yang buruk, yang dapat berakibat kerusakan sel yang irreversible, dan
bila menyangkut organ vital akan menyebabkan kematian.
Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong
invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hatihati tanpa tarikan dari bagian proximal.
Reposisi dengan pembedahan dicapai melalui laparatomi. Setelah dinding
perut dibuka, tindakan selanjutnya tergantung pada temuan yang ada. Reposisi
dikerjakan secara manual diperas seperti memeras susu sapi yang disebut
milking, dikerjakan secara halus dan perlahan dengan sabar, dan diselingi dengan
istirahat beberapa waktu untuk memberi kesempatan agar aliran darah balik yang
mengurangi edema sehingga mempermudah usaha milking selanjutnya. Jangan
sekali-kali menarik bagian usus yang masuk ke dalam usus lainnya, tetapi diperas
dari pihak lainnya. Kalau terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking
maka dilakukan dengan reseksi usus, kemudian anastomosa end to end. Kalau
kita berhasil dengan milking, maka sebagian besar pakar tidak melakukan fiksasi
sekum.
18
Apabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, danbanyak bagian dari
usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan
anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses digestive tetap berjalan.
Kalau ditemukan penyebab yang menjadi factor pencetus seperti
divertikulum atau duplikasi maka perlu dilakukan reseksi. Pada penderita yang
berhasil dengan cara milking umumnya sudah dapat meninggalkan rumah sakit
pada hari ke-4 dan ke-5 pascabedah.
3. Pasca Operasi
Hindari Dehidrasi
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Kliegman, Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta: EGC
Robbins, S.L, M.D. dan Kumar, V.,M.D. 1995. Traktus Gastrointestinal dalam
Buku Ajar Patologi II. Jakarta : EGC, hal 281-293.
R.Sjamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I
1997, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal : 846 850.
Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Jakarta : UI, hal 415416.
Sabiston, D.C.Jr, Adrianto,P, Dr. 1994. Buku Ajar Bedah Jilid 2. Jakarta : EGC,
hal : 269-273.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: UI.
Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC, hal : 435-458.
19
http://www.emedicinehealth.com/includes/basicsearch.asp.
http://www.yoursurgery.com/procedures/intussusception
http://www.nejm.org on March 11, 2010
http://www.pedisurg.com/intestinal_obstruction.htm.
http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/digest/intussus.html.
Copyrigh 2006.
20