LAPORAN JAGA

8 SEPTEMBER 2015
KASUS PPOK
Oleh :
Pupus Ledysta
Achmad Nurul
Ismael
Asma
Arina
Annisa
Elisabeth
Irvan

STATUS PASIEN
Identitas Pasien

Nama
: Tn. W

Umur
: 52 tahun

Jenis Kelamin
: Laki-laki

Status
: Menikah

Pekerjaan
:

Agama
: Islam

Alamat
: Pekalongan

Tanggal Masuk
: 5 Sept 2015

Tanggal Pemeriksaan : 8 Sept 2015

No. RM
: 01-31-28-xx

RPS Keluhan Utama : Lemas

Pasien mengeluhkan lemas yang

dirasakan di seluruh tubuh sejak 1
minggu SMRS. Lemas dirasakan terus
menerus, pasien tidak mampu
menjalankan aktifitas sehari-hari, lemas
memberat dengan aktifitas, dan
berkurang dengan istirahat.

RPS

Pasien mengeluhkan batuk yang dirasakan

sejak 2 minggu SMRS dirasakan terusmenerus, batuk dahak kental (+), warna
kuning, darah (-), tidak dipengaruhi cuaca,
debu, dan aktivitas.
Sesak (-), mengi (-), nyeri dada (-), demam (-),
demam sumer-sumer (+), sejak 2 minggu
SMRS, keringat pada malam hari (+),
penurunan nafsu makan (+) disertai
penurunan BB (+) sebanyak 5 kg dalam 2
minggu, mual muntah (-), BAB BAK dbn.

Riw Penyakit Dahulu

Riw OAT
: disangkal
Riw mondok (+): di rsup klaten krn
sesak nafas
Riw alergi
: disangkal
Riw DM
: disangkal
Riw HT
: disangkal
Riw sakit jantung: disangkal

Riw Penyakit Keluarga

Riw
Riw
Riw
Riw
Riw
Riw

sakit serupa
: disangkal
mondok : disangkal
alergi
: disangkal
DM
: disangkal
HT
: disangkal
sakit jantung: disangkal

Riw Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Riwayat Merokok : 30 btg/ hari x 3 th

= 90 (IB ringan)
Riw minum alkohol : disangkal
Riw Pekerjaan :
Ventilasi rumah dan pencahayaan buruk
Sebelum sakit pasien biasa makan 3x/hari dg
nasi lauk pauk tempe, terkadang daging dan
sayuran.
Pasien berobat di RSDM dgn menggunakan
BPJS Kesehatan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Tampak sakit sedang. VAS 4.
GCS E V M (compos mentis).
4 5
6

Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 37,50oC
SpO
: 97%
2

Cor
I: Ictus CordisAnamne
tidak tampak
Px Fisik
sis kuat angkat
P: Ictus Cordis tidak
P: batas jantung kesan normal,
A: bunyi jantung I-II intensitas
9
normal, reguler, bising (-)
Paru anterior :
I : Statis : permukaan dada ka=
ki Dinamis
: Pengembangan
dada ka=ki
P: Fremitus raba ka =ki
P: Sonor/sonor
A: SDV +/+ menurun, RBK -/-,
wheezing -/ -

Paru posterior:
I : Statis : permukaan dada ka=
ki Dinamis
: Pengembangan
dada ka=ki
P: Fremitus raba ka =ki
P: Sonor/sonor
A: SDV +/+ menurun, RBK -/-,
wheezing -/

Px
Penunja
ng

Mata :
Conjungtiva anemis -/Diagnos
Resume
Sklera ikterik -/is
Mulut : stomatitis (-)
bibir pecah-pecah (-)

Leher: JVP tidak meningkat,

KGB tidak membesar, lunak,
rata, nyeri tekan (-),
leher kaku (-), faring hiperemis (-)
Abdomen
Inspeksi : DP=DD distensi
(-)
Auskultasi
: peristaltik
(+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan
(-) epigastrium, H/L tidak
teraba
Oedem tangan (-), luka
(-), oedem tungkai (-/-)
Akral dingin (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (5/09/2015)

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
:
Trombosit :
Eritrosit
:

: 15,5 gr/dl
(11.8-17.5)
: 47 %
(33-45)
6,7 ribu/uL (4.50-11.0)
238 ribu/uL
(150-450)
5,18 juta/uL
(4.50-5.90)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik (3/09/2015)
GDS : 104 mg/dL (60-140)
OT/PT : 18/12 u/l
(<35 / <45)
Ur/Cr
: 52/0.9 mg/dl (<50 / 0.9-1.3)
Na/K/Cl: 141/4.4/106 mmol/L (136145/3.3-5.1/98-106)
HBsAg : Non Reactive

Foto Thorax

Foto Thorax (18 Agustus 2015)

Foto rontgen thorak Tn. W 52 tahun tanggal 5 September 2015 di RSDM posisi tegak
proyeksi PA. Inspirasi kurang, kekerasan cukup, simetris.

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo
: tampak infiltrat di supra hiler kiri, tampak penebalan disertai kalsifikasi
hilus kanan, tampak fibrosis di para hiler kanan,

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakea di tengah

Sistema tulang baik

Kesimpulan :
TB paru aktif

DIAGNOSIS KERJA

TB kasus baru BTA (+)

TERAPI

Diet TKTP 1700 kkal

O2 2 lpm nasal k/p
IVFD RL 20 tpm
Inj Lefovloksasin 750 mg/24 jam
Rifampisin 1x450 mg
Isoniazid 1x300 mg
Pirazinamid 1x1000 mg
Ethambutol 1x1000 mg
N-Asethylsistein 2x200 mg

PLANNING

Konsul BTKV pro operasi

TERIMA KASIH