RTTMAH SAKIT

PKU MUHAMM ADIYAH KARANGANYAR

Karangany at 57722KodePos)//lz
J Papa han Tasikmad
u
".rlt
t{,
Fax: (0271)495389
Telp (0271) 494019.494649
com
e'mail : rspkumuhammadiYah@Yahoo

W)r'U
St,RAT KEPU TUSAN DIREKTUR
*,*, .n,iffi Smlyl::*Hlfl
u
"o*o*
TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN
RANGANYAR
RUMAH SAKIT PKU MUHA]\
XARANGANYAR
PKU MI]IIAMMAI}IYAH
DTREKTUR RUMAII SAKIT
Sakit
mutu pela]anan Rumah
Menimbalg : a Bahwa dalam upaya meningkatkan maka diperlukan
PKU Muhamma;iy;'Karanganyar'
\ang bermulu tlnggl:
ptnytltnggataan pet"tallan
Sakit PKU muhammadivah
b Bahwa agar *"'"ii"- oi-*""* lnk-
Karansanvar oup*'"iuo'-"-i""*- u'1r'' n"L"di1i'^l'f
Direktur Rumah t"itt t*
t'n""*iyat Karan'ganyar
-sebaeai
pelalanan di Rumai sakit
la'ndasan bagi p"nyJ"ngg;; '"ru'uh
PKU Muhammadilah KamnganYar: a
sebagaimana rlimaksud'dalam
c Bahwa berdasarrai';;;;;';-
Pel;)anan Rumah' sakit PKU
t"it"o*
dan b perln on""oi""' Rumah
;;;;; dengan Peraturan Dirskrur
Muhammadivah
Kararganyar'
Sakit PKU Muhammadiyah

36 Tahun 2009
1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor
Mengingat
lentanP Kesehalan
Tentang
, i"i*'r-i,'"i""- -epublik lndonesia Nomor 44 tahun 2009
Rumah Sakit
ll/2008
l. f.orir*n Venteri Kesehalan Nomor I 20JA4enkevsK'/X
Care Unit'
tentang Slandar Pelayanan Intensif
.t. t-"**t* Menteri Kesehalan Nomor 269 Menkes'ryer/lll/2008
tentang Rekam Medis
labo,torium
t ;;;il"; 4l la'lENKEs/PERJlll/2010 tentans
klinik ".
U. t""."** No.E89/MENKES/PER'/V 12011 k ^ig Registrasi' ljin
Praktek. Ijin Kerja Tenaga Kefarmasian
7. Permenkes Rl No.82'lahun 2013 tentang Sistem lnformasi Rumah
Sakit
8. Perdlurd Menteri Kesehalan Republik lndonesia Nomor 72 tahun
2016 tentang Slandar Pclayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
9. Pemturan Menteri Kesehatan Rl Nomor I l/Menkeg/Perzol7 tentang
Keselamatan Pasien Rumah sakit
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/V Il l/2008
teftang Standar Kcselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakil.
ll.Keputusan Menteri Kcsehatan Nomor l0l4/Menkes/SK/Xy2008
lentan8 Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar
Pelalanan Kesehatan
12. Keputusan Menteri Kcsehatan Nomor 755/Menkes/PER/lV/201 I
tentang Penyelcnggaraan Komite Medik di Rumai Sakit
13. Keputusan Mcntcri Keschatan No. 105 I /MenkevsK,4(l/200t tenlang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Obstertri Neonatal Emer8ency
Komp.ehensil 24 Jam di Rumah Sakit.
14. Keputusan Menteri Kcschatan No. 364A4enkes/SK,/V/2009 tentang
Pedoman Nasional Penan ggulangan Tubcrkulosis
15. Keputusan Kepala Badan Pelayanan Penyelenggaraan Rumai Sakit
PKU Muhammadiyah Kamnganyar No. 503/l/ BPPT/ VV20l0
tentang Pembcriirn ljin perpanjangan pcnyelenggaraan Rumah Sakil
PKU Muhammadiyah Kamnganyar.
16. Keputusan Mcnteri Kesehatan Rcpublik Indonesia No.
11K.03.05/Y525/2012 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit PKt,
Muharnmadiyah Karan ganyar
l T.Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten
Kaian8an)ar Nomor. 614/KEP/lll.O/B/2019 rertanggal 23 Juli 2019,
Tentang SOTK RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
18, Keputusan Pimpinar Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah Nomor:
056/KEP/11.0/|)12019 lertanggal 3lOkober 2019 tentang
Pengangkatan Dircktur Rumal Sakit PKU Muhammadi),ah
Kamnganyar.
 MT,]M(JTUSKAN:
Menetapkan

Kesatu KEPUTUSAN DIREKII]R RUMAH SAKIT PKU

MUHAMMADTYAH KARANGANYAR TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
KARANCA}.]YAR
Kedua Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu scbagaimana tercantuin
dalafi l,ampiran Peraturan ini
Ketiga Mencabut SK Direktur Nomor 09.A /lll.6.Au/ RS PKU/UM20I9
tentang Keblakan Pelayanan RS PKtl Muhammadiyah Karanganyar
dan mcmberla-kukan SK Direktur Nomor 333/KEPnII.6.AU[V20I9
tefiang Kebijakan Pela)anan RS PKU Muhammadiy'ah Karanganyar
sebag3imana rerlampir dalam 5umt keputusan ini.

Keempat Pembinaan dan pengawasan penyeleflggaraan pelayanar Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Karanganyar dilal$anakao oleh setiap pimpinan
pelayanan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Kamnganyar

Relinra Peraturar iriberlalu sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikcmudian

hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini. akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

I)itctapkan . di Karanganyar
Pada Tanggal, H
05 2019 \4

I 7 I
Tebusan :

l. Unit tertait
2. Arsip
 Lampiran
Kepulusan Dircktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
Nomor : 3 3 3/KEP/II[-6.AU llV 2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan

N<r Kebijalian
I Peningkatan Mutu DAN Keselamatan Pasien (PMKP)
2 Aks€s Kc Rumah Sakit l)AN Kontinuitas (ARK)
3 Sasaran Keselamatan Pa.sien (SKP)
I lnstalasicizi
5 Pelayanan Pembedahan Irctalasi Bcdah Sentral
6 Pelayarun Anestesiologi (Tcrmasuk Sedasi Moderat Dan Dalam)
7 Rekam Medis
8. IT
9 lnstalasi Radiologi
l0 Instalasi farmasi
l1 KesehatranDAN Keselamataa Kerja (Kl)
12. Pendidikan Dan Penelitian (Diklit)
Program Nasional
t4 Administrasi Dan Sdi
t5 Logistik Dan [nveotari sasi
16. Pengclolann Linen
t'1 Keuangan Dan Akuntansi
 l-ampiran :

Keputusan Dircktur RS PKU Muhammadiyah Kru"anganyar

Nomor : 333/KEt'/t[.6.AUlHl2ol9
Tentang : Kcbiiakan Pelayanan

KEBI.IAKAN
PENINGI(/A,TAI{ MU'I'U DAN KESI]I,AMATAN PASIf, N
RS PKII MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

I. KEBIJAI'A,N UMI.]M

1. Program mutu dan kcsclamatan pa-sien waj ib dijalankan di seluruh unit rumah Mkit-
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pclaporan insidcn wajib dilaporkan, dianalisis, ditindak
lanjuti dan dievaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.
:. Unit rumah sakit wajib menjalankan pcncegahan terjadinya insidcn di runah sakit melalui
pelaporan insiden. lindak lanjut dan solusi guna pcmbclajamn supaya tidak terulang
kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanrLkaur peningkatan mutu dan keselamalan pasien

II. Kf,IJI.IAKAN KHIJSIJS

A. PENCELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DA\ KE,Sf,LAMATAN

PASIEN

l. Komilc l'MKl'

a. Direltur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar membenluk Komite PMKP dan

menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja untuk metrgelola kcgiatan
PMKP sesuai dcngan p€raturan perundang-unduLngan dan pemtumn-peraturan lainnya
termasuk p<njagaan mutu dar kcsclamatan pasien.

b. Komite PMKP dan penanggung jawab data di unit kcda diberikan frelatihan m?rnajemen

data rumah sakit (pengumpulan. analisis, dan rencana pcrbaikan), serta pelatihan
manajemen komunikzsi.
2. Refercnsi terkini digunakan untuk menyusun Pedoman Peningkatan Mutu Dan
l'KU Muhammadiyah Karanganyar, dan digunalan oleh Komite
Keselamatan Pasien RS
Medis dan Komite Kepera$'stan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen lebih baik. Yang dimaksud referensi tcrkini meliputi:

a. Litcratur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
a.suhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines, informasi lainnya gcsuai kebutuhan rumah sakit
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau intemasional.

b. l,iteratur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipcrgunakan untuk mendukung
tenelenggaranya manajemen yang baik

c. [nformasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu ditingkat
Msional atau intemasional.

d. Peratura[ perundang-undangan terkait dcngan mutu dan keselamatan pasien dirumah

sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan olch pemerintah dan lembaga
resmi lailtrya

3. Rcgulasi sistem manajefien data program fMKl' yang terintegrasi

a. Rumah sakit mempunyai sistem manajemen data yang tcrintegrasi di tingkat rumah
sakit dan unit kerja metiputi pengumpulan, pelaporan, analisis. validasi, dan publikasi
indikator mutu.

b. Runrah sakit menyediakan teknologi. lirsilitas, dan dukungan lain untuk menerapkan
sistom manajemcn data di rumalr sakit sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
sakit.

c. Rumah sakit melakukan pengumpulan data dan fuformasi untuk mendukung asuhan
pasico, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan

keselamatan pasien secara menyelunrh

d. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di Iuar rumal sakit sesuai
dengan peraturan dan perundangan-undangan.
 e. Rumah sakit berkontribusi terhadap data base ektemal dengan menjamin keamaran dan

kerahasiaan pasien.

i Manajemen Data yang dimaksud meliputi :

I ) Data indikator mutu prioritas rumah sakiti

2) Data indikator mutu kunci (area klinis. area manajemen" area kcsll?unatan pasicn)
3) Data dari pelaporan insiden keselamalan pasien;

4) Data indikator mutu unit

5) Data hasil mordtoring kinerja stafklinis;
6) Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
g. Sistem manajemen data RS PKIJ Muhammadiyah Karanganyar secara elektronik
menggunakan software SISMADAK dari KARS.

4. Program Pelatihan PMKP

a. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang dibcrikan oleh n uasumber
yang komp€tetr baik hhousc Eaining maupun ekhouse training

b. Program pelatihan PMKP diikuti oleh direksi, komite medis, komite keperawatan,
individu yang terlibat dalam pengumpulan dat& analisis data, dan validasi data

B. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANAI,ISIS, VALIDASI INDIKATOR MT]TI.

Pemilihan lndikator Mutu.

a. Komite PMKP memfasilitasi pemilihiur prioritas pengukuran pelayanan klinis yang
akan dicvaluasi, koordinasi dan integ&si kegiatan pengukuran mutu diseluruh unit di

rumah sakit dan pelapomnnya.

b. Direktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar berkoordinasi dengan para para pejabat
structural dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi.

c. Berdasar atas prioritas tcrsebur ditetapkan pengukuran mutu mcnggunakan indikalor

area klinis, area manajemen, dan area kcselamatan pasien
d.Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan protil indikator yang meliputi:
l) Judul indil..ator;
 2) Definisi operasional;
3) Tujuan;
4) Rcferensi:

5) Inclusi;
6) Ekslusi;
7) Kebijakan mutu / Dimcnsi mutu
8) Rasionalisasi
9) Numerator
l0) Denumerator
I l) Metodc Pcngukuran
l2) Tipe Pengukuran / Indikator
l3) Sumber data / Audit rools
14) frekuensi pengumpulan dau;
l5) metodologi analisis data;
16) Target kinerja
17) Arca monitoring
I 8) Rencana /Komunikasi Pelaporan data

l9) Penanggung jawab

2. DiEktur rumah sakit dan Komite PMKP mclakukan supervisi terhadap proses
peogumpulan dala

3. Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis, alur klinis, atau protokol

a. Rumah sakil menetapkan cvaluasi pelayanan kedokteran dcngan Panduan Praktik

Klinis. alur klinis. atau protoLol.

b. Rumah sakit mengagendalan audit klinis dan atau audit medis pada Panduan Pral'tik
Klinis/alw klinis prioritas di liogkat rumah sakit.
4. Indikator Mutu Ilnit
a. Regulasi pengukuran mutu dan cam pemilihan indikator mutu di unit keia melipuri:
l) Prioritas pengukuran mutu p€la)'aran klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan unflrk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
 2) Irokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;

3) Melrkukan koordinasi dengan komite medis dalam evaluasi pcnerapan panduan

praktik klinis dan evaluasi kinerja doker menggunakan indicator mutu
b. Sctiap unit kcria di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kcrja

c. Scliap indikator mutu dilengkapi profil indicator

d. Supervisor unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indicator mutu.

5. Manajemen data

a. Sistem manajemen data meliputi pengurnpular\ pelapomn, analisis, lbedback, dan

publikasi:
b. Rumah sakit melakukan pengumpulan data dan intbrmasi untuk mendul-ung asuhan
pasien, manajcmcn rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu

dan keselamatan pasien secara menyeluruh

c. Mcnetapkan data-dara yang akan dibandingkaur dengan rumrtr sakit lain atau

menggunalan data base elsl(rnal.

d. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan dan perundangan-undangan-

e. KMKP melakukan rcsialisasi kepada unit mcngenai program kerja PMKP dan hasil
capaian indicator mutu mclalui rapat dengan unit, majalah dinding , lewat pcnemuan
dengan unit, lewat majalah dinding. story board atau publikasi dengan web site

1: Rumah sakit bcrkontribusi terhadap data base ektemal dengan menjamin keamanan dan
kerahasiaan.

g. Prosedur pengambilan sampling adalah memakai simple random sampling dan

sampling mengarnbil berdasarkzur lcori dari morgan dan krecjie dalam Uma Sekaran,

2003

6. ldentifikasi masalah

a. ldentifikasi masalah dapat dilakukan dengan mcngambarkan diagram sebab akibat atau
"diagmm tulang ikan" (fish-tnne)
b. Diagmm tulang ik?ul adalah alat untuk mengambarkan penyebab-penyebab suatu
ma-salah secara rinci. Diagrum te.sebut mcml'asilitasi proscs idcntifikasi masalah
 scbagai langkah awal untuk menentukan lbcus perbaikan, mengembangkan ide
pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah

teIsebul

7. Analisis data

a. Rumah sakit mclirkukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifi kasi kebutuhan perbaikan.

b. Komite PMKI mcngumpulkan dan menganalisis data prcgram t'Ml(I prioritas yang
meliputi:
1) Pcngukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen;
2) Pengukuran kepatuhan penerapad samran keselamatan pasien;
3) Pengukuran kepatrhan pelaksana:rn PPK-CIP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pclayanaur;

4) Pcngukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk

perbailan di program prioritas rumah sakit tersehut.

c. Analisis data dilakukan menggunakao metode dan tcknik slatistik yang sesuai dengan
kcbuluhan.
d. analisis data yang digunakan di RS PKU Muharnmadiyah Karanganyar arialah
mcnggunakan mctodc Runchan
e. Analisis yang harus dilakukan, yaitu :

l) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke wattu data (analisis trend),
misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti melalui
database ekstemal baik nasional maupun intemasional;

3) Membandingkan dengan standar seperti yeng ditentukan oleh badan akrcdilasi atau
organisasi profesional ataupun staodar yang ditentukan olch peratr-rao perundang-
undangan;

4) Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam litcrature digolongkan

sebagai bcsl p.dctice (praktik tcrbaik) aiau best pmclice (praktik yaDg lebih baik)
alau pmctice guidelines (Panduan Pmktik Klinik)
 i Pelaksana analisis d:rta yaitu staf komitc PMKP dan penanggung jawab data di udt
pelayanar/ kcrja yang sudah mempunyai Frngalaman, pcngetahuan, dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik.

g. Hasil analisis data disampaikan kepada dircktur, manajer, dan kepala unit untuk
ditindaklanj uti.
h. Direktur rumah sakit mcnindak lanjuti hasil analisis data program priorilas

7. Validzrsi data

a. Data yang harus divalidasi. yaio:

I ) M€rupakan pengukuran area klinik baru;
2) Bila arla perubahan sistem pencalatam pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubahl

3) Bila data dipublikasi kc masyarakat baik melalui *ebsite rumah sakir arau media
lain;
4) Bila ada perubahan pengukuran;
5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui scbabnya;
6) Bila ada perubahan subjck data seperti perubahan umur rata-rala pasien, protokol
riset diubarh. panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan

metodologi pengobatan baru.

b. Pros€s validasi data mencakup, namun tidak tcrbatas sebagai bedkut:

l) Mengumpulkan ulang data oleh orarrlg kedua / orang yang bcrbcda yang tidak
terlibat dalam proscs pcngumpulan data scbelumnya (data asli):
2) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan. kasus, atau data lainnya
sangat kecil iumlalrrya;

3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang:

4) Menghirung keakuratan dengan mcmbagi jumlah clemen data yang ditemukan
dengan tolal jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akumsi 90% adala}

patokan yang baik;

5) Jika elemen data yang diketemukan temyala tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidakjelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi;
 6) Kolcksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat arkurasi yang diharapkan

C. PELAPORAN DAN ANALlsls INSIDEN KtS[L-{MATArr- PASIEN

l. Rumah sakit menetapkan regul&si sistem pelaporan insiden intcrnal dan ekstemal sesuai
dengan peiatuian pcrundang-undangan

2. Unit kerja wajib melaporkan insiden kcselanatan pasicn paling lambat 2 x 24 jam oleh
staf yang meogetahui pada formulir insiden

3. Pelaporan [nsiden Keselamatan pasien dilakukan grading sena tindak lanjutnya:

a. grade biru dan hiiau dilakukan dengan Investigasi sederhana

b. grade kuning dan merah dilakukan dcngan RCA

4. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dzur pengukuran mutu agar solusi serta
perbaiLan 1 ang dilaLukan terintcgrasi.

5. Rumah sakit melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada represenuui
pemilik dan bila ada kcjadian sentinel diiaporkan di setiap kejadian.
6. Rumah sakit melaporkan insiden kcselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasicn sesuai dengan peraturan p€rundang-undangan.
7. Kejadian Sentinel:
a- Yang dimaksud kejadian sentinel adalah:

l) Kematian yang tidak diduga, termasuk. dan tidak terbatas hanya kcmatian yang
tidak berhubungan dengan prerjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru); kematian bayi aterm;

bunuh diri.
2) Kehilangan p;rmanen fu[gsi yang tidak terkait dengan penyzrkit pasien atau kondisi
pasien;

3) Operasi salah tcmpat, salah prosedul dan salah pasien;

4) Terjangkit penyakit konik atau pcnyakit fatal akibat transfusi da.rah atau produk
darah atau transplantasi organ ataujaringatr ;

5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim kc rumah bukan
rumah oralgtuanya;
 6) Pcrkosaan. kekejamar di tempat kcrja seperti penyerangan (berakibat kematian atau

kohilangan l'ungsi secara permanen). atau pcmbunuhal (yang disengaja) atas

pasien, anggota staf, doktcr. mahasiswa kedokteran. siswa latihan, sena pengunjung

atau vendor/pihak keti8a ketika bcrada dalam lingl-ungan rumah sakit.

b, Rumah salit telah melakukan RCA setiap ada k€jadian sentinel di rumah sakit dan
tidak melewati waktu 45 had terhitung sejak terjadi kejadian arau seiak diberi tahu
tentang terdapar kejadian.

c. Rcncana tindak lanjut dan pelaksanaan langkahJangkah scsuai dengan hasil RCA
didoltrrmentasikan,

8. Keiadian yang'lidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (K1C), dan Kejadian
Ntaris Cedera (KNC)

a. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis Kejadian yang fidak Diharapkan (KTD).
Kejadian f idak Cedera (K'lC), Kejadian Nyaris Cedem (KNC), proscs pclaporandal
analisisnya.

b. Kcjadian yarg f idak Diharapkan (KTD) dilakukan analisis pada kejadian:

l) Semua reaksi transl'uii yang sudah dikonfirmasi jika sestrai yang didehnisikan
untuk rumah sakit
2) Semua kcjadian serius akiba( cfek samping obat (adverse drug event) jika scsuai
dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

3) Semua kesalahan pcngobatan (ncdicalion crnrr) yang signifikarr jika scsuai tlan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sr*it
,l) Semua pcrbcdaao b(sar (dbcrcpancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pasca operasi.

5) El'ek samping atau pola clik semping selama sc,J:!si m(xlcrat nLru rDcodajan dan
pemakaian anestesi.

lr) :1.:r:r;:! i{ri.nliair lairr rarro ditetal:kan oleh rumah sakit.

.:) !{f'+rnu:!n) a pv:jlt I sampai 6 inidilakukan RCA/ Root Cause Analisis

 9. Budaya keselamatan pasien

a. Rumah sakit mcnetapkan rcgulasi pengukuran budaya kesclamatan.

b. Direktur rumah sakit melaksanakan pcngukuran buday'a keselamatan

c. Pengukuran budaya keselamatan pasien ini dilakukan lewat pengisian quesioncr
budaya kesclamatan pasien yang dilakukan terhadap staf, dan pcjabat structural.

D. PENCAPAIAN DAN MENIPIR'I'AHA\KAN. PERI]AIKA\

1. Rumah sakit membuat reocana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas
hasil capaian mutu.
2. Perbaika[ perbaikan terhadap Peningkatan mutu dan Keselarnatan Pasien dilakukan
dengan metoda PDSA ( Plan Do study Action )

3, Rumah sakit melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien.

4. Rumah sakit menerapkan / melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan

keselamatan pasien.

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa pcrbaikan b€rsifat efekrif dan berkesinambungan.

5. Perubalun-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana, melaksanatan,

dan mempefiahankan perbaikan.

7. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan lapomn PMKP.

E. MANAJETUEN RISIKO
l. Pelaksaraan pmgram manajemen risiko rumah sakit. meliputi:

a. Identilikasi risiko:
b. Prioritas risikol
c. Pelaporan risiko;

d. Manajemen risiko;
e. Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
f. Manajemen terkait tuntuta, (klaim).
2. Rumah sakit menyrsun daftar risiko / Risk risk Register dan strategi untuk meogurdngi
risiko rumnh sakit yang sckurang kurangnya meliputi tesiko terhadap :

a. Pasien;
b. Staffmedis:
c. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bckerja di rumah sakiti

d. Fasilitas rumah sakil:

e. Lingkungan rumah sakit; dan
i Bisnis rumah sakil.

3. Program nranajemen risiko. daftar risiko dan strategi pengurangan risiko termasuk risiko
terhadap ibadah, aqidah, akl ak dan muamalah.

4. Rumah sakit melakuknn dampak kcgagalan (FMEA )diprioritaskan, termaEuk FMEA

5. Rumah sakit melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus Kegagalan / IMEA
6. FMEA dilakukan olch rumah sakit sctiap tahun sekali.

Ditetapkan. di Karangirnyar

Pada Tanggal, 8 Rabiul Akhir 1441 II

5 2019 M

,/

dr
 Lampiran :

Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar

Nomor : 333/KEP/I[.6.AU lll/2019

Tentang : Kebijakan Pelayanan

KEBI.IAKAN AKSES KX RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

PELAYANAN RI]MAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR.

l. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.
2. Rumah sakit menentukan kesuaian kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumbcr
daya rumah sakit.

3. Ruma.h sakit menetapkan skrining test diagnostik untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk
4. Pasien hanya diterima apabila rumal sakit dapat menyediakan kebutuhan pelayanan
m$ al inap dan mnal jalan leurg repat.

5. Pasien tidak dirawat, dipindahkan ataupun dirujuk sebelum diperoleh hasil test yang

dibutuhkan tersedia
6. Ruma} sakit melahsanakan proses Triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.

7. Pemilahan pasien berdasarkan kegawatannya sesuai dengan kiteria PACS dan WPSS.
8- Pasien dengar kebutuhan mendesak diprioritaskan.

9. Rumah sakit melaksanakan skrining kepada pasien untuk menetapkan kebutuhan

pelayanan prevenlif, huratiJ rehab ilitdtif, dan pal iat if
10. Rumah sakit memprioritaskan pasien dehgan kebutuhan pelayanan p/ewntif, kutolif.
r e ha b i I i ta t iI, da[ pa I ia r {.

ll. Rumal sakit menginformasikan tcrkait penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
dimwat jalan maupun dirawat imp kepada pasien, memberitahu alasan penuddaan,
se(a altematif layanan yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan melakukan
pencatatan direkam mqlik.
12. Proses pendafta.afl pasicn mwat jalan, mwat inap, pasien gawat darura! proses
pencrimaan pasien gawat darumt ke unit rawat inap distandarisasi.

13. Rumah sakit menahan pasien untuk diobservasijika diperlukan.

14. Rumah sakit mengclola pasicn bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju.
maupun di seluruh rumah sakit.

15. Rumah sai(it menempkan si$em pendaftaran mwatjalan dan mwat inap secara online.
16. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan
yang akan diberikan, hasil yang diharapkan, dan perkiraan biaya.

17. Rumah sakit mcnctapkan pengelolaan yang efektifterhadap alur pelayanan pasicn.

18. Pasien yang masuk dan keluar daIi pelayanan intensifsesuai dengan kriteria yang telah

ditetapkan, dan didokumentasikan dalam rekam medik.l5

19. Rumah sakit menetapkan perencanaan pemulangan pasien sejak asesmen awal mwat
inap dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3. serta pelaksaflaanya
tercatat dalam rckam medik.

20. Rumah sakit menunjuk Manager Pelayanan Pasien untuk mengkoordinir pelayanan
pasicn.

21. Rumah Sakit menetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu dijam kerj disedai
uraian tugasnya.

22. Pasien diskrining untuk mcncntukan kebutuhar manajemen pclayanan pasien. daa
pasien yang mcndapatkan pclayanan MPP didokumentasikan dalam rckam mcdik.

23. Dalam memherikan asuhan kepada pasien, setiap pasien harus dikclola olch doklcr
pcnanggungjawab pelayanan ( DPJP)

24. Uila kondisi/Frnyakit pasicn membutuhkan lebih dari I (saru) DPJP. dilctapkan DPJP
ulama yang berperan sebagai k@rdinato, mutu dan keselamatan pasien antar I)PJP dan

PPA.

25. Rumah sakit menetapkan proses pengatumn perpindahaa ranggung.iawab koordinasi

asuhan pasien dari DPJP satu ke DPJP yang lain. termasukjuga perubahan DPJP t.ltama

26- Pem;ndahan pasicn di dalam rumai sakit dilakukan sesuai kileria dan kebijakan yang
ditetapkan. disertai informa-si pasien pada pmses tmnsfer yaitu : memuat indikasi pasien
masuk, riwayal kcsehatan, pemeriksaan fisik drn diagnostil! prusedur yang telah
dilakukan, obat dan tindakan yang telah dilaknkan, keadaan saat dipindah, dan tercatat
dalam rckam medik.

27. Rumah sakit memp€rbolehkan pasien untuk cuti perawatan maksimal 8 jam
scp!:ngctahuan dan scijin DPJP

28. Rumah sakit menunjuk fasilitas kesehatan baik perorangan maupun insitusi untuk
tindak lanjut kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatzur dz[r kebutuhan
frlayanan pasien yang rencana pemulangannya komplek.
29 Ringkasan pulang dilengkapi sebelum pasien pulang.

30 Ringk&san pulang diisi oleh DPJP sebelum pasien pulang.

ll Ringkasan pulang dibuat I mngkap ( pasien, pmktisi kesehatan pcrujuk dan disimpan
dalam rckam medik)
rl Ringkasan pulang pulang berisi rirvayat kesehatan- pemeriksaan fisik. dan pemcriksoan

diagnostik.
l3 Ringkasan pulang memual indikasi pasien dimwat inap. diagnosis dan komorbiditas
lainnya.
ll Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan lindakan yang telah dikcrjakan.

:15 Ringkasan pulang pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat sctelah pasicn

keluar rumah sakit.

36 Ringkasan pulang memuat kondisi kes€hatan pasien (status present) saat akan pulang
dari rumah sakit.
37 Ringkasan pulang memuat instruksi kepada pasien dan keluarganya yang lopal dcngan
cam sederhana, garnpang dimengeni dan tertulis.

l8 Untuk pasicn rawat.ialan yang membutuhkan asuhan yang komplck atau diagnosis yang
komplek dihuat catatan tersendiridi dalam Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
dan tcrscdia untuk PPA

l9 Rumah sakit menetapkan bahwa pmses PRMRJ mudah ditelusur (eay retrieve) dan
mudal di revr'e *.
{0 Rumah sakit mclakukan pcnalalaksanaafl dan tindak lanjul bagi pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan yang pulang karena menola* nasehat medis, termasuk keluar rumah

sakit alas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghcntian pcn8obatan
dan apabila dikctahui ada dokter keluarga atau dokter yang membcri asuhan berikutnya

kepadanya diberitahu tentang kondisi pasien-

1l Pasien kcluar rumah sakit atas permintaafl sendiri, tetap mengikuti proses pcmulangan
pasien.

42 Rumah sakit menetapkan pengelolaan pasien rawat jalan maupun mwat inap yamg
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan.
4i Pasicn dirujuk kc rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pclayanan

laniutan.
44 Rumah sakit trckeriasama dengan para praktisi kesehatan dan instilusi di luar rumah
sakit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan dengan baik dan tepal waktu.
-15. Rumah sakit menjamin kompclcnsi slal'yang mclakukan monito. selama transfer scsuai
dcngan kondisi pasien.

{6 Sclama proses rujukan secam langsung scmua pasien selalu dimonilor, oleh stafT yang

kompelen sesuai dengan kondisi pasien.

47 Rumah sakit menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilalsanakan

48 lnformasi klinis pasien atau resumc klinis pasicn dikirim ke rumah sakit beBama
pasien yalg berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang tclai
dilalukan, kebutuhan pasien akan pclayanan lcbih lanjut.
49 Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf
yang meryetujui penerimaan pasien, hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan
kebUakan rumah sakit yang merujuk, alasan rujukan, kondisi khusus sehubungan

dengan proses rujukan, segala pembaha.n dari kondisi pasien selama proses rujukan.

50 'l ranspodasi disediakan atau diatur scsuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen

kebutuhan transportasi, oba! bahan med;s habis pakai, serta alat keschatan dan
pelslalan medi\ sesuai dengan kebutuhan pasien.

5t Kendaraan transportasi milik rumah sakit mcmcnuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkcnaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya baik sisi keselamatan
tmnsportasi maupun dari s;s; dekonta$inasi jika alal transportasi digunakan pasien

dcngan penyakit menular atau terkena caimn tubuh pasien

52 Kendaraan transportasi dimonitor kualitas dan kcamanan tmnsportasi yang disediakan

atau dikelola rumah sakil termasuk proses menanggapi keluhan.

Ditetapkan. di Kamngan)ar
Pada Tanggal. 8 Rabiul Alhir l44l H
5N 2019 M

N il
 I ampiran
Keputusan Direktur RS PKt.l Muhammadiyah Karanganyar

Nomor : 333/Kl-:P/ll l.6.Alytl/20 l9

Tenrang : Kebijaka[ Pelayanan

KEBI.IAI'AN SASAR{N KESELAMATAN PASI I.]N

RUMAII SAI'IT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

l. ldentifikasi
a. Prosedur identifikasi pasien menggunakan nama pasicn, tanggal lahir, alamat rumah,

rckam medis. sesuaidengan tanda pengcnal resmi pasicn SIM, KTP, PASPORT.
b. Setiap pasien yang masuk rdwat inap dila-sangkan gelamg idcntitas pasien

Di pasang di ICD,VK atau POt.lKl,lNIK

'Iertulis nama pasien,tanggal lahitnomer rekam medis-

c. Rumah sakil menggunakan gelang identitas/pengcnal pasien herwama merah muda

untuk pasien perempuan dem be ,arna biru untuk pasien laki-laki.

d. Rumah sakit monggunakan gelang penanda;

- Gelang berwarna kuning untuk pasien resikojatuh Tinggi

Celang berwama merah untuk pasien alergi Obat
Gelang berwama ungu untuk pasicn DNR.Setiap pasicn yang mengalami
kegawatdaruratan tidak perlu alau tidak berkenan dilatukan RJP/Rqiusitasi
Jartung Paru maka dipasang geLmg warna ungu (Do Not Resusitation ).
2. Petugas melakukan identifikasi pada pasien koma
3. Pasien di [dentifikasi oleh petugas sebelum pemberiaur obat, darah atau produk darah,
4. Pasicn di ldentilikasi oleh petugassebelum pengambilan da.ai dan spesimen lain untuk
pemeriksaan labomtorium klinis.

5. Pasien di ldenti{ikasi oleh petuSassebelum tindakan mcdisatau prosedur dengan b€nar.

6. Pasien di ldentifikasi oleh pctuga.s sebelum pemberian diet.

7- Komunikasi Efektif
a. Pelaporan kondisi pasien oleh perawal atau doktcr umum kepada DPJP menggunakan

metode SBAR. dengan penulisan mengguna.kan SOAP dilembar CPPT.

b. Pengesahan hasil pelaporan DPJP lewal telpon dilakuakn I kali 24 jam. Apabila
doktcr DPJP berhalangan dapat mclimpahkan wewenang kepada dokter spesialis atau
umum yang ditunjuk sesuai dengan sumt keputusan dircklur rumah sakit-
c. Sctiap petugas yang mclakukan komunikasi meialui telepon di RS PKU
MTiHAMMADIYAH KARANCANYAR mcnggunakan teklnik 'lUl. BA KON (
Tulis, Baca kembali, Konlirmasi ulang) lerhadap frcrintal yang dibeikan.
8. Resiko Jatuh
a- Setiap pasien baru mwat inap dilakul,an pengkajian awal mwal inap untuk menilai
resiko jatuh dengan menggunakan Skala Morse pada pasien dewasa dan llumpty
Dumpty pada pasien anak
b. Seliap pasicn yang beresiko-iatuh harus mendapatkan informasi atau edukasi tentang
pasien hecsiko jatuh besena pencegahannya..

c. Setiap pasien dilakukan asscsmenl ulang resiko jatuh saal semh terima pasien dari
IGI), atau Poliklinik di ruang rawat inap.
d. Melakukan asesmen ulang setiap hari pada pasicn beresikojatuh baik rendah, sedarg
ataupun tinggi.

e. Melakukan assessmen ulimg tiap dua jam pada lcmbar reiissessment untuk pasien
resiko jatuh tinggi.

f- Petugas melakukan pengkajian resiko jatuh. pasien diunit .awat jalan dcngan
menggunakan CET (JP And C,() lLSl pada dcwasa, sedangka, pada anak
menggunakan Humpty Dumpty.
g. Perdwat pena[ggung jawab yang bertugas akan mcngidentifikasi dal menerapkan
prosedur resiko jatuh berdasarkan kategori resiko jatuh.

l) Kategori resiko jatuh (rendah, sedan& tinggi)

2) Kebuluhan dan kelerbatasan pcrpasien

3) Riwayatjatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devias)

4) Asesmen klinis harian.

h. langkahJangkah dimonitor hasilnya baik keb€rhasilan pengurangan cedera akibat

jatuh dan dampak dari kejadian yang tidak diharapku.

f)itetapkan. di Karanganlar

Pada Tanggal. 8 RabiulAthir l44l H

5 November 2019 M
Dircktur

dr- Adilila NurcahJanto

NtlM : I 186047
 Lampiran i

Keputusan Dircktur RS l'Ktl Muhanrmadiyah Karanganyar

Nomor : l3:i/K FIP/ll I .6.A1 /11i2019

Tcntang : Kebijakan P€layanan

KEBIJAKAN PI]I,AYANAN INSTALASI I,ATJORATORIUM

RUN4AI I SAKIT PKU MI]HAMMAI)IYAH KARANGANYAR

l. lfftalasi labomlorium terpadu / terintegmsi dipimpin (?enanggung Jawab) oleh dokter

spesialis patologi klinik.
2. Labomlorium terpadu / terintegrasi terdiri dari laboratorium patologi klinih bank darah,
patologi anatomi dan mikrobiologi, yang semua kegiatanya diba\ryah koordinasi kepala

instalasi laboralorium.
3. Pelatsanaan pelayanan pcrrneriksaan labomrorium adalah tenaga Analis Kesehatan,
semu.r petugas wajib memiliki ijin (Sertifikasi) sesuai pemturan perundang-undangan
yang berlatu

4. Penyediaan tenaga di Inslalasi laboratorium& BDRS selalu mengacu pada Pola

Ketenagaan menurut Permenkes Nomor 3J lblrun 2015 Metode Analisa Beban Kerja
dengan rumus perhitungan WISN (Wotk Load lhdikator StuJJ Nee.4 Kemenkes Rl.

5. Pelayanan laboratorium klinik dan bank damh dilak'rkan dalam 24jam.

6. Penerapan nilai nonnal hasil laboratorium dilakukan oleh dokter spesialis palologi
klinik sesuai dengan kopetensinya.

7. Dilakukan nedical c,el ap bagi petugas laboratorium setiap saru tahun sekali

8. Di lnstalasi laborato um harus ters€dia ruangan. listrik,air, sesLrai stafldar Kcmenkes

9. Di lDstalasi kboratorium tersedia tempal k}usus penyimpanan dan pengelolaan Bahan

Beracun Berbahaya (83).
10. Di lnstalasi laboralorium harus tersedia bahan. reagen, alat untuk pemeriksaan dan alat
untuk Frenampung spesimen s€suai standar
I l. Di Instalasi laboratorium mclayani jenis pemeriksaan Homatologi. Parasitologi, lmunno
Serologi, Kimia Klinih Mikrobiologi ddn BDRS (Bank Darah Ruhah Satit)
12. Pengendalian mutu dilakukon harian atau berkala secara intemal maupun ekstemalolch

lembaga yang berwenang dan terakrcditasi

ll. Pcmcriksaan laboratorium yang belum bisa dilakukan di Instalasi laboratoriuti Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar dilakukan rujukan kc laboralorium luar yanS
tcrakrcditasi dan yang telah bekerjasama

14. lang diberikan scsuai dengan I'cdoman Praktek l,at[ralorium

Pclayanan laboratorium

YangBenat Good t,aboratort' Proctice d,fiKemenkcs tahun 2008.

15. Scmua kcgiatan dan jenis pemeriksaan laboratorium ditetapkan dalam bentuk SPO

(Standa! Itosedur Operasional)

16. Dilakukan pendokumentasian yang baik terhadap semua kegiatan yang dilakukan
terhadap sel iop sperirrwn.

17. Pengambilan sampel darah Pasien mwat jalan dilakukan oleh pclugas laboratorium
yang lehh tedertili*osr(Sertifikat plcbolomi)sedangkan pasien rawat inap dan IGD

dilakukan ol!'h pcrawal rawat inap / perawat ICD .tang lelah terseflirt*,rsi(Senifikal
plebotomi).
18. waltu p€meriksaan sampel yang dirujuk mmgikuti kctcntuan labomtorium rujukan
19. Untuk pemeriksaan Citcr hasilnya dilaporkan kepada dokter pcngirim atau pemwat
bangsal segem lewat telpon. baru kemudian disusul hasil lertulis sesuai proscdur

20. Rumah sakit mcnenhrkan crirical value yang harus dikomunikasikan kepada doker
pcngirim
21. Hasil p€meriksaan yang telah selesai dikerjakan disemhkan kcpada dokter pcngirim
atau ke unit yang bersangkutan sesuai dengan waktu yang ditetapkan'

I)itetapkan, di Karanganyar
Pada'l'anggal, 8 Rabiul Akhir l44l ll
ber 2019 M
$lH,i#

dr
7
 Lampiran:
Kepulusan Direklur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
Nomor : l33A(LP/|ll.6.AU/H/201 9

Tentang : Kebijakan llelayanan

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI GIZI

RUMAH SAKIT PKI,I MUITAMMADIYAH KARANGANNYAR

l. InstalasiGizi dipimpin{Penanggungjawab) ol€h Ahli gizi tetap penuh waktu.

2. Pelayanan gizi meliputu asuhan gizi mwal inap ,asuhan gizi m$'atjalan. penyelenggaraan

makan.

3. Pelayanan makan pasien mwat inap

a- Jadwal pe.yajian :

- Makan pagijam 6.00 7.00 WIB.

- Snack pagi jam 9.10 - 10.00 WlB.

- Makan siangjam 11.00 - l2.00WlB.

- Makan sorc jarn 17.00 - 18.00 WlB.
b. Pengambilan alat makan koror dari ruang rawal inap pasicn pada jam sebagai
berikut:
- Makan pagi.,am 7.30 WIB .

- Makan siangjam 13.00 WIB .

- Makan sorejam 18.30 WIB .

4. Penentuan preskripsi diet (diet awal) dilakukan oleh DPJP /dokter jaga bcrtanggung
jawab terhadap pemberian preskripsi diet pasien di ruangan.dan dietisien (ahli gizi)
benanggung jawab terhadap kctentuan pemberiar makan sesuai dcngan preskripsi diet

dari dokter.
5. Asuhan Sizi pasien rawat inap dilakukan olch ahli gizi pada semua pasien baru .
6. Monito.ing asuhan gizi dilakukan oleh ahli gizi pada pasien yang b€resiko malnutrisi diet
khusus dan pasien intensive, p€ndokumenlasian asuhan gizi dengan fbrmat Asessmen

Diaknosis gizi lntervensi gizi Monitoring Evaluasi gizi (Al)lMFl) pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi ( CPPI ).

7. Ahli gizi membcrikan edukasi kepada pasien /keluarga pasien dalam waktu 2x24 jam
bertaitan dengan pelayanan makan di rumah sakit status gizi pasien. diet selama
perawatan dan diel di rumah sesuai dengan jenis pcnyakitnya , dan jika keluarga
 membawa makanan dari luar supaya disimpan dalam keadaan tcflutup gurla mcnguranBi
resiko kontaminasi dan pembusukan .
8. Pasien dewasa dan anak yang mendaparkan asuhan gizi rawat jalan adalah pasien yang
dinrjuk oleh dokter kcpada ahli gizi untuk mendapatkan cdukasi dan konseling gizi.
9. Bentuk penyelenggaraan makanan di rumah sakit dengan system kombinasi.
10. Penyelenggaman makanan di rumah sakit menggunakan siklus mcnu I0 hari .kurun
waklu penggunaan dapat diputar selama satu tahun ,apabila dalam satu bulan ada 3l hari

maka akan ditambah menu pcr tanggal 3l .

ll.Pasien diberi hak unluk memilih menu makan pagi ( bagi pasien yang lidak berdiet
khusus) ,menu pilihan yang tersedia ada 9 menu .

12. Penyelenggaiaan makanan dalam proscs penerimaan bahan makanan sampai penlajian

memp(rhati[an mulu dan keselamaEn pasicn.

13. Pemcsanan dan pembelian bahan makanan Instalasi gizi rumah sakit menggunakan
system p€nunjukan langsung yang diatur dalam surat pcrianjian kerjasama.

14. Penyimpanan bahan makanan dilakukan pcmisahan antam bahan makanan basah dan
bahan makanan kering serta dilakukan moniloring suhu pcnyimpanan hahan makanan.

l5.Dalam proses pengolahan hahan makanan memperhatikan jenis pemakaian bahan

makanan yang ditambahkan dan nilai gizi dari olalan makanan.

16. Distribusi makan di nrmah saki! menggunakan system sentralisasi .

17. Petu8as gizi penjamah makanan harus dilakukan medical chek up 6 bulan sekali .

18. Pemeriksaan swap alal dan samJrl makanan dilakukan setiap 4 bulan sekali.

19. Pasien yang sedang menjalani diet puasa ,pclayana makan dibcrikan kepada keluarga
/penunggu berupa nasi dos .

20. Bahwa lnslalasi gizi tidak menyediakan tempat prnyimpanan makanan yang dibarva
keluarga atau orang lain dari luar rumah sakit.

Ditelapkan, di Karanganyar
Pada Tanggal. 8 RabiulAkhir l44l H
5Novembcr 2019 M
Direktu

NllM:ll 7
.\
I \
 Lampiran
Kcputusan Dircktur RS PKU Muhamrnadiyah Karanganyar
Nomor : 333/KEP/I tl.6.Atl/H/20l9
Tentang : Kehiiakan Pelayanan

KEBIIAKAN PEI,AYANAN PIMBI-]DAI IAN

INS'I'ALASI I}EDATI SI-,NTRAL
RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

l. Sebclum dilakukan tindakan pembedahan dilakukan asesmen pfti bedah oleh dokter
penanggungjawab dan hasil pra ascsmen didokumentasikan dalam rekam medis

2. Asuhan bcdah pasien direncanakan b€rdasarkan intbrmasi asesmen

pasien
3. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan dilakukan time out keselamatan
tcrlcbih dahulu
tindakan didokumentasikan
4. Sebelum tindakan, diagnosa pra operatif dan rencana
dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab
dilakukan
5. Setiap pasien yang akan mclakukan tindakan pembcdahan
asesmen pra Mah,hasil asesmcn memtrrikan informasi tentang:
pelaksaannya
a. l indakan bedah yang sesuai dan waktu

h Melakukan tindaka[ Yang arnan

c. Menyimpulkan lemuan selarna pemonitoran

diedukasi tentang resiko' manfaat
6. Pasien. keluarga dan pembuat keputusa!
yang berhubungan dengan prosedur bedah
komplikasi yang potensial serta atternatif
yang direncanakan
rindakan ope'asi diberi oukup penjelasan
?. Setiap pasien yang akan dilakukan
meliputi:
dalam pengambilan keputusan' inlbrmasi
untuk berpartisipasi
a. Resiko dari rencana tindakan opemsi
b. Manfaat dari rencana tindakan oFErasi
c. Kemungkinatr komplikasi dan dampaknya

d.Pilihanopemsiatauopsinonoperasi(altemarit)yangters(diaunlukmenangani
Pasien
rssiko dan
e. Sebagai tambahan' jika dibutuhkan darah alau produk darah'

altcmetilirya didiskusikan
Salety Checklist:
8. Pelayanan Redah tentang Surgical
 a. Digunaka[ suatu hoda yar€
segera dikenali unruk idenifikasi
operasi lokasi
danmeribatkan pasien daram
prcses penanaraan atau pemt€rian
,b. Menggunakan tanda.
suatu checklist untuk
tokasi, repat prosedur.
repat pasien r;'":H :.u,.,,3j':f'I].i]f
yang diperlukan tersedia, tepai/benar,
dan fungsional.
c. Tim operasi )ang lengkap menempkan dan mencatat atau
mendokumentasikan prosedur.s€belun insisi atau time_ouf, tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur
atau tind.lkan pembeda
9. Pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan harus diberi tanda garis
( ) sesuai irisan yang akan dilakukan
I0. pada pasien tindakan operasi mata penandaan
dilakukan di atas alis mata pada
daerah yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
menempel plester dan
ditandaicentang (i ).
I l. Penandaan lokasi pembedahan (marking) khusus rmtuk gigi dengan penulisan
angka
nomenklatur gigi di status pasien .

12. Petugas yang diperbolehkan melakukan penandaan adalah Dokter Operator

13. Staf yahg terlibat dalam pelayanan bedah memiliki kualiflkasi atau ketrampilan
khusus

14. Laporan hasil operasi didokumentasikan Sebelum pasien meninggalkan lokasi

pemulihan paska anestesi /pemulihan harus ada catatan laporan opemsi tentang
diagnosa pa-<ca operasi, nama dokter bedah, asisten, prosedur, speciment bedah
untuk [€meriksaan, catatan spcifik komplikasi, termasuk jumlah kehilangan
darah dan tallggal, waktu, tanda tangan dokter yang b€rtanggungjawab
15. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pemHahan dan
hasil ternuan selama pembedahan ditulis dalam rekam medis pasien
16. Doktcr bedah membuat laporan opemsiberisi:

a. Diagnosa pasca operasi

b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan temuan
d. Ada alau tidak komplikasi
e. Specimen yang akan diperiksa
f. Jumlah perdarahan danjumlah translusi damh yang masuk
g. Nomor pendaftran alat yang dipasang (implan)
h. Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggunS jawab
17. Setiap asuhan pasca bcdah dircncanalGn dan teimasuk asuhan medis, kcperawatan,

dan yang lainnya sesuai kebutuhan

18. Rcncana pasca bedah didokumentasikzLn dalam rekam medis oleh DP]P

19. Rencana asuhan kepemwatan didokumentasikan dalam rekam medis p.rsicn

20. Bila ada asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumcnlasikan dalam rekam medis
Pasien
21. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekammedis pasien selama 24 jam
tindakan bcdah

22. Transport pasien pasca be.lah keruang mwat inap dilakukan oleh perawal ruang

23. Pada kondisi kiusus,transport pasien didampingi oleh doktcr anestcsi atau perdwat

anestesi

24. Pasien pasca bedah harus dilakukan pemantauan pasca bedah di ruang Recovery

Room

25. Keputusan untuk mclakukan Re OfJ€rasi dilakukan oleh dokter yang melakukan

pembedahandan koordinasi dengan dokter an€stesi

pasien dan kcluarga serta
26. Semua pros€s re opcrasi harus diinforma^sikan kepada
emerBency
mengisi infbrm consent bedah dan anestesi kccuali pada kondisi

2T.InformConsentpemb€dahantidakdiperlukanuntuktindakansegerayanSbersifat
untuk penyelamatan nyawa / life savinS
infbrm consent didapatkan
28. Pada pasic. tidak sadar . belum dewasa /tidak kooperatif
legal at&s pasien
dari keluarga yang dapat bertanSSungjawab s!'cara

29.Pemberiinformasiharusmemt,erikanpenjelasantentangrencanatindakan
terdekat baik diminta maupun
tidak
kedokteran,langsung kepada pasicn atau kcluarga
diminta
prot-esi lain harus
30. Regulasi intruksi pasca bedah
oleh dokter bedah' dokter anestesi'
penanggung
asuhan pasca bcdah oleh dokter
tercatat dalan CPPT ( metiputi rencana
dilakukan verifikasi 'rencana
jawab pelayanan (DPJP ) bila didelegasikan harus
oleh PPA lainnva sesuai kebutuhan )'
asuhan oleh perawal 'rencana asuhan
harus mempertimbanSkan faktor
3l.Setiap tindakan yang menggunakan implant
khusus sepeni:

a. Pemilihan implant berdasarkan peraturan pe

ndang - undangan

memastikan kctersediaan implant

h. Modifikasi Surgical Saf'q ( hecklist untuk
khtlsus penandaan lokasioperasi
r!ikamar operasi dan pcnimbangan
 c. Mclakukan kualifikasi dan pelatihan sJtiap staf dari luar yang dibutuhkan
untuk pemasangan implant (staf dari pabrik/pcrusahaan;mplan untuk
mengkalibmsi)

d. Melalukan pelapomn iika ada keiadian yang tidak diharapkan terkait implant
e. Melakukan pelaporan malfungsi implant sesuai denga standard
f. Monitoring infeksi luka
g. lntruksi khusus kcpada pasien setelah opcrasi
h. Mekalukan penelusuran (traceabilily) alat jika lcrjadi penarikan kembali
(recall) alat dengan melakukan antam laifl menempelkan barcode alat direkan
medis.

32. Rumah sakit menetapkan .icnis-jenis pclayanan bedah di Rumah Sakit mcliputi:
bedah mata bcdah urologi. obsletric & ginekologi, bedah orthop€di, bedah'IHT.
bedah umum.

33. Menetapkan program mutu dan keselamatan pasicn yang meliputi:

a. Asesmcn prd tiedah.
b. Penandaan loka-si opcrasi
c. Pelaksanaan surgical chccklist

d. Pemantauan diskrepansi diagnosis prc dan post operasi

I)ilctapkan. di Karanganlar
Pada I anggal. lt irl
20ls M
\.

,7
 Lampiran
Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
Nomor : 333/KEP/|ll.6.Alllq/ 2019
lentang : Kebijakan Pelayanan

KLBIJAKAN PELAYANAN ANF]STISIOLOCI

(TERMASI]K SEDASI MODERAT DAN t)ALAM )

RS PKU MUIIAMMADIYAH KARANCANYAR

l. Pelayanan anestcsi RS PKIJ Muhammadi!'ah Karanganyar (lermasuk scdasi modcrat

dan dalam ) sesuai standar di rumah sakit, nasional, serta undang-undang yang
trerlaku

2. Pelayanan anestesi yang adekuat ,reguler dan nyaman termasuk sedasi moderat dan

dalam tersedia untuk memcnuhi kehutuhan pasien

3. Pelayanan anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam tersedia unluk keadaan danrmt

diluarjam keia (selama 24 iam )

4. Pelayanan anestcsi termasuk sedasi mode.al dan dalam harus seiagam pada seluruh
pelayanan dirumah sakit .pelayanan dalam inslalasi bcdah scntral dilakukan oloh

dokter aneslesi .pelal,anan dalam instalasi Hah sentral dilakukan olch dokter
anestcsi ,pelayanan sedzsi ringan diluar kamar operasi dilakukan oleh dokter yang
kompeten,khusus pelayaflan sedasi moderdl dan dalam diigd dilakuakan oleh doktcr
ancstcsi yang jaga (dokter anestesi cmergency ) .apabila tidak ada doktcr anestesi
kewenangan scdasi moderat dan dalam dapat dilakukan oleh dokter umum IGI)
dibawah supcrvisi doktcr anestesi ,pelalanan sedasi moderat dan dalam ,didalam
kamar bcrsalin dilakukan oleh dokter anestesi
5. layanan aneslesia termasuk sedasi moderat dan dalam dilakukan oleh doktcr anestcsi
yang merupakan pelayanan periopcrdlifyang mencakup :

a. ayanan anestesia
I

b. Layamn sedasi modemt dan dalam

c. l,avananan resusitasi
d. Layanan terapi intensif(intensilc care )
6. layanan aneslesia ataupun sedasi modemt dan dalarn dilakukan dikamar bedah dan
luar kamar bedah.ruang radiologi ( CT Scan ). n rnS mwat khusus ( l(lu . Ruang

Kebidanan ) , dan ruang lain sesuai yang dibutuhkan

7. Pclayanah anestesia dibawah kepcmimpinan dokter Anestesi

8. Kctersedian dokler anestesi diatur dalaD jadwal jaga yang dibuat oleh kepala
pelayanan aneslesiologi RS PKtl Muhammadiyah Kardnganyar liap bulan
9. Tanggungjawab kcpala pelayanan anestcsi meliputi :

a. Mengcmbangkan .Menerapkan dan mcniaga rcgulasi

b. Melakukan Pengawasan Administratif
c. Menjalankan program pengendalian mulu yang dibutuhkan
d. Memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi .sedasi moderal dan dalam

10. Pelayanan untuk pasien sedasi modemt dan dalam harus meliputi :

a. Penyusunan rencana termasuk identilikasi p€rb€daan anta.a populasi dewasa dan

anak atau pertimbangan khusus lainnva

b. Dokumentasi yang di;rrlukan tim pelayanan untuk dapal bekerja dan

berkomunikasi secara clcktif
c. Pe6yamtan pcrsetujuan inform consent kiusus bila diperlukan
d. Kualitikasi atau ketampilan klusus para stafyang lerlibat dalam proses sedasi
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik
ll. Program mutu pelayanan anestesi, scdasimodemtdan dalam meliputi:
& Pelaksanan asesmcn pm sedasi dan pm ancstcsi

b. Proses monitoring slatus fisiologis sr:lama anestesi

c. Proses moniloring proses pemulihann anestesidan scdasi dalam

d. Evaluasi ulang bila tedadi konvcrsi tindakan dari lokal/regional ke geneml

anestesi

12. t)alam tindakan pemberian sedasi kepada pasicn harus dilakukan s€agam dan
sama di semua tempat di rumah sakit meliputi:
a. Kualifikasi stafyang membcrikan sedasi
b. Peralatan medis yanS digunakan

c. Rahan ]ang dipakai

d. Cara pemonitoran di RS

13. Sctiap pasien yang akan dilakukan scdasi harus dilakukan asesmen pra sedasi sesuai

kebijakan rumah sakit

14. Tim pengelola pelayanan anestcsiologi dan reanimasi adalah lim yang dipimpin oleh
doker spesialis ancstesiologi dengan anggota pemwat anestcsi dan atau perawal
15. Layanan aneslesi maupun sedasi modeml dan dalam yang diberikan harus dapat
memenuhi kebutuhan pasicn
16. Seliap pelayanan anestesi maupun sedasi modcrdt dan dalam dari sumber Iuar Rumah

Sakit diseleksi berdasarkan rokomendasi dari ketua anestcsiologi RS PKU

Muhammadiyah Karanganyar dan disotujui olch direktur RS PKU Muhammadiyal
Kamnganyar
17. Pctugas yang bolch melakukan sedasj adalah dokter spesialis anest€si, dokter
spesialis, dokter umum

18. Petugas yang bertanggung jawab untuk sedasi hanrs memenuhi kualifikasi scbagai
herikut:
a. Menguasai berbagai tehnik dan macam sedasi
b. Fannakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidotc-nya )
c. Memonitor pasien
d. Benindakjika ada komplikasi
19. Pctugas yang bertanggungjawab dalam pemonitoran. harus kompetcn dalam:

a. Pomoniloran )ang diperlukan

b. Bertindakjika ada komplikasi
c. Penggunaan zat-zat reserval
d- Menguasai kriteria pemulihan

e. Menguasai sckumng-kurangnya bantuan hidup dasar se a kriteria

pemulihan sedasi/aneslesi
20. setiap pelayanan ancstcsi maupun sedasi modemt dan dalam harus melalui proses
permintaan konsultasi dari DPJP ,penilaian ,pcrcncanaan dan persiapan

21. Scbelum melakukan p€layanan ancstesia maupun sedasi moderat dan dalam wajib
dilakukan pcnilaian p.a anestesi /prasedasi ,penilaian pra induksi ,rnonitoring durante
anestesi /scdasi dan ptrsca anestesi /sedasi

22. Asesmen pra sedasi digunakan untuk evaluasi resiko dan kelayakan sedasimeliputi:
a. Identifikasi frcrmasalahan saluran pcrnapasan yang mempengaruhi pmses
sedosi

b. Evaluasi resiko sedasi

c. Perencanaanienis s€dasi dan tingkat kedalaman sedasi
d. Evaluasi temuaa selarnrsesudah sedasi.
23. Asesmen pm anestesi memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a. Mcngetahui masalah salumn pencemaan
b. Memilih anestesi yang aman berdasarkan as€smen pasicn. resiko yang
ditcmukan, dan jenis tindakan
 c. Mcnafsirkan temuan pada wakl! monitoring selanta anestesi dan pemulihan

d- Memberikan inlbrmasi obat analgesia yang akan digunakan pasca opemsi

24. Penilaian pm anestesi dan asesmen pra induksi dila-kukan oleh dokter ancsGsi

lcrmasuk didalamnya keputusan kclayakan anestesi ,f,emilihan lchnik anestesi dan

perencanaan anestesi yang aman dan lepat .dan didokumentasikan dalam formulir pra

anestesi dan scdasi

25. Proses penilaian pm anesetsi dijalankan bebempa waktu sebclum rdwat inap atau
sebelum tindakan pembcdahan atau sesaat sebelum opcrasi seperti pada pasien
emergensi dan obstetri
26. Pcnilaian pra induksi tcrpisah dari penilaian pra anestcsia dan dilakukan sebelum

induksi ancstesi dan didokumentasikan dalam lapomn anestesi

27. Bila pelayanan anestesi harus diberikan secam ,Jrenilaian pm aneslcsi dan penilaian
pra induksi dapat segem dilaksanakan secara bcrurutan dan serempak,tetapi masing-

masing didokumtasikan sendiri

28. Setiap tindakan anestesi maupun sedasi moderat dan dalam yang dilakukan harus
mclalui proscs komunikasi dan pemberian infiormasi termasuk resiko,manl'aat dan
altematif yang Lrerhubungan dcngan perencanaan ancstesia dan analgesia pasca
operatif sc(a mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga pasicn .pembcrian
cdukasi ini dilahrkan oleh dokler ancstcsi .

29. Semua obat sedasi/ancstcsi. teknik anestesi yang digunakan. dokter spesialis ancstcsi
dan atau pcnata anestesi didokumcntasikan dalam rekam medis pasicn-

30. Selama pemberian ancstcsi maupun sedasi moderat dan dalam,status fisiologis psien
dimonitor tcrus menerus dan dituliskan dalam laporan anestesia/ lapomn sed&si dan
tcrgabung dalam rekam medis pasicn
31. Setiap status pasca anestesia pasien dimonilor dan didokumentasikan dan pasien

dipindahkan dari mang pemulihan oleh pctugas yang kompetcn atas persetujuan
dokter anestesi dengan mcnggunakan kreteria yang telah dilentukan
32. Waktu tib6 dan pemindahan dari kamar pulih ( atau menghcntikan monitoring
pemulihan )dicatat dalam laporan pemulihan dan tergabung dalam rekam medis

33. Setiap pasien yang keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau

menghentikan pemonitoran pada pcriode pemulihirn dilakukan dengan acuan:

a. Pasicn dipindahkan (atau pemonitordn pemulihan dihentikan) oleh dokter
anestesi
 b. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) olch penata
aneslesi sesuai kiteria yang ditelapkan rumah sakil dan krileria pemulihan
didokumentasikan
c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi

atau pasca sedasi pasien tertentu, sepe(i ICCIJ alau ICU

34. Setiap pmses layanan anestesi maupun sedasi moderat dan dalam harus

didokumtasikan dalam rckam medis

35. I'etsedia p€ralatan emergensi sefia terdapat p€tugas yang tcrlatih dan

bcrpcngalaman dalam memb€rikan bantuan hidup lanjut dalam melakukan tindakan

scdas/ancstcsi sesuai kcbijakan rumah sakit-

Ditetapkan, di Karanganyar
Pada Tanggal, 8
20lq M
\'
+
dr.
N BI\{ t 186047
 lnmpiran
Keputusan Direktur Rs PKU Muhammadiyah Karanganyar
Nomor : I3IKEP/I|l.6.AU llll 2019
Tenlang : Kebijakan Pelayanar

KEBIJAKAN R[]KAM MI]DIS

RS PKI] MUIIA]\IMADIYAH KARAN(;ANYAR

A. KETI:NTUAII UMUM
l. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumer tcntang identitas
pasicn. pcmeriksaan, pengobatan. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Doklcr l'cnangSung Jawab Pelayanan adalah dokter yang bcrtanggungjaNab terhadap
asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan mcmpunyai kompetensi dan
kcwcnangan klinis scsuai surat penugasan klinisnya
3. Pasicn adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik soiara langsung maupun tidak
lantssung kepada d.,Ltcr at-au dokler gigi.
4. Catatan adalah lulisan yang dihuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam mngka pembcrian pelayanan kesehatan.
5. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi. dai/atau tcnaga kesehatan tertennr.
laporan hasil pemcriksaan penunjang calatan observasi dan p€ngobalan harian dan
semua rekaman. baik berupa lbto radiologi. gambar pencitman (imaging). dan
rekaman eleklro diagnostik.
6. Rekam hedis harus dibuat socam tertulis, Iengkap disertai tanggal dan.iam, dapat
dibaca serta membubuhkan nama dan tanda tangan staf klinis yang mcnulis di rekam
medis.
7. Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.

B. ASESMEN AWAL
1. Asesmcn awal medis rawatjalan sekurang-kumngnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, seL_urang-kumngnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit:
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. diagnosis:
e- masalah
f rencana asuhan
2. Asesmen awal kcF,crawatan rawatjalan sekuaang-kurangnya meliputi:
a. bio-psiko.spiritual:
b. ekonomi
c. skrining dan asesmen nyeri
d. status fungsional
e. risikojatuh
f. risiko nutrisional
g. masalah kepcrawalan
h. rencana asuhan
3. Asesmcn awal medis mwat inap sekurang-kurangnya meliputi:
a. riwayat kes€halan pasien. sekurang-kumngnya rncliputi keluhan utama dan
riwayal penyakit;
b. .iwayat alergi;
c. pemeriksaan fisikt
d. pemeriksaan penunjang
e. diagnosisi
f. masalah medis dan kepemwatan;
g. rencaia asuhan
4. Asesmen awal kepemwatan rawat inap sckumng-kurangnya meliputi:
a. bio-psiko-spiritual:
b. ekonornil
c. skrining dan a-sesmen nyeri;
d. status ILngsional;
e. risikojatuh;
f. risiko nutisional:
g. masalah kcpemwatan;
h. rencana asuhan
i. identilikasi pemulangan pasien yang kompleks
5. Asesmen awal medis ga\.!at darurat sekumng-kurangnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, sekumng-kumngnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
b. riwayat alergi:
c. pemeriksaan fisik:
d. diagnosis;
e. masalahi
f- rcncana asuhan
g- kondisi pasien s€belum m€ning8alkan unit gawat darumt dan rcncana tindal
Ianjutl
6. Asesmen awal keperawaan gawat darurat sekumng-kurangnya meliputi:
a- bio-psiko-spiritual;
b. skrining dan asesmen nyeri
c. status f'ungsional
d. risikojatuh
e. risiko nut sional
f. masalah keperawatan
g. rcncana asuhan
7. Asesmen awal medis dan kcpeEwatan dilaksanakan oleh profesional Pcmberi asuhan
yang kompeten dan berwonang s€suai rincian kewenang klinis yang ditctapkan.
ll. Asesmen awal mwat inap harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 24jam
set€lah pasien masuk mwat inap;
9. Asesmen awal rawat jalzm harus diselesaikan diselesaikan selambat-lambatnya dalam
\
aktu ljam s€telah dilakulan atermenl
10. Asesmen gawat darurat harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam wattu 2 jam
setelah dilakukan asuhan scsuai kebuluhan pasien.
ll.Isi rekarn medis unluk prla),anan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembaogkan sesuai dcngan kebutuhan scbagai asesmen taftbahan.
12. Pelayanan yang dibcrikan dalam ambulans atau penSohatan masal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.
C. ASESMEN ULANG
l. Asesmen ulang medis dan kefErawatan dilaksanakan olch profesional pemberi asuhan
yang kompcten dan berwenang sesuai dncian kewenang klinis yang ditetapkan;
2. As€smen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari. termasuk akhir minggu /
libur uotuk pasien akut:
l. As€smen ulang pemwat minimal satu kali per shifl atau sesuai dengan perubahan
kondisipasien;
4. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya dilaksanakan s-'suai kondisi
pasien.

D. PELAYANAN CAWAT DARIJRAT

l. Rekam medis pasien gawat darumt memuat wallu kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat darurat:
2. Rekam medis pasien gawat darumt mcmuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
unit pelayanan gawat darurat;
3. Rekam mcdis pasien gawat darurat memuat instruksi lindak lanjut asuhan;

E. PELAYANAII SEDASI DAN ANASTI]SI

l. Sebelum pemberian sedasi dan anestesi harus mcndapatkan persetujuan, setelah
diberikan peniela-san.
2. Identitas pcmberi penjelasan harus tercantum dalam rekam medis.
3. Catatan yang harus dilakukan untuk sedasi dan anestcsi meliputi tapi tidak terbatas
pada:
a- asesmen pra sedasi/ancstcsi
b. asesrncn pm induksi
c. moniloring status lisiologis
d. monitoring pemulihan scdas i/anestesi
e. evaluasi ulang bila tcriadi konversi tindakan dari lokal/regional ke Bcncral
4. Asesmen pra sedasi/ancstcsi meliput;:
a- mengidenlifikasi s.tiap permasalahan saluran pemapasan ]'ang dapat
memengaruh i jcn is :r"dasi/anesles i :
b. evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasTanestesi;
c. merencanakan jenis xdasi/anestesi dan tingkat kedalaman sedasi/anestesi yang
diperlukan pasien berdas3r atas sedasi/anestesi yang diterapkan:
d. pembcrian sedasi/aneslesi secam aman; dan
e. mengcvaluasi sena menyimpulkan temuan monilor s€lama dan sesudah
scdasTanestesi.

I" PNLAYANAN BEDAII

l. Sebelum pelalanan bcdah harus mendapatkan perselu-iuan, setclah diberikan
penjelasan.
2. Identitas pcmberi penjelasan harus tercantum dalam rtkam medis.
l. Calatan yang harus dilakukan untuk tidakan bedah meliputi tapi tidak terbatas pada:
a. as€smcn pm op€rasi untuk melengkapi asesmen awal bcdah
b. moniloring status fisiologis bilatindakan bedah mcnggunakan anestesi local
c. pcnandaan lokasi opcrasi bila tind.kan bedah dilahukan pada organ dua sisi. serta
mclibatkan pasien
G. TRANSIER DAIY RUJUXAI\
l. Pemindahan pasien antar ruang pclayanan harus dilengkapi dengan form traisfer
pasieII;
2. Form transl'cr pasien sekurang-kurangnya meliputi hal-hal s€bagai berikut:
a. lndikasi F,asien dirawat;
b. Riwayat kes€hatan;
c. Pemeriksaan fisik;
d. Pemeriksaan diagnostik;
e. Diagnosist
f- Prosedur yang relai dilakukan:
g. Obat yang telah diberikan:
h. Keadaan pasien saat dipindahkan.
3. Dalam proses rujukan harus sudah dipastikan bahwa fasilihs keschatan yang
menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien;
4. Dokumcn rujukan s€kurang-kurangnya berisi:
a. Id€ntilas pasien
b. t{asil pcmcriksaan (atramnesis, pemeriksaan fisik. dar pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan;
f. Nama dan tanda tangan tenaga kcschatan yang memb€rikan pelayanan rujukan.
5. Dokumen rujukanjuga memuat nama lasilitas pelayanan kes€hatan yang ditujut
6. Dokumen rujukan juga memuat nama staf yang menyetujui menerima pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan yang diluju;
7. Dalam dokumen rujukan juga dicantumkan kondisi pasien, termasuk saat dalail
proses rujukan.

II- RINGXASAN PULANG

l. fungkasan pulang harus dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan sebelum
pasien pulang:
2. Ringkasan pulang diberikan kepada pasien, disimpan dalam rekam medis pasien, dan
dapat dibcrikan kcpada tenaga kesehatan yang ak m melanjutkan asuhan pasien;
3. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada poin (l) sckurang-kurangnya
memuat:
a- ideotitas pasien:
b. riwayat kesehatan, pemeriksaan lisik dan pemeriksaan diagnostik:
c. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
d. pmsedur te.api dan tindakan yang tclai dikerjakan;
e. obat yang diberikan termasuk obat sctclai keluar mmah sakit;
f. kondisi kesehatan pasien saat akan dipulangkan;
g. instruksi tindak lanjut;
h. Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasienAeluarga.

I. TATA CARA PENYELENCGARAAN

l. Rekam Medis )ang berlaku di RS PKU Muhammadiyah Kamnganyar masih manual
dan bantuan SIMRS
2. Tenaga kesehatan yang mempunl-ai akses ke rekam medis adalah:
a. Profesional pemberi asuhan yang lclah mendapat kewenanSan terhadap pasien
lerkait:
 b. Stafklinis pemberi asuhan terhadap pasien tcrkaiti
c. Stafrekam medis scsuai penugasatmF;
d. Direltur dan ataujajamn manajemen sesuai kebutuhan;
e. Komite Mediysubkomite terkait sesuai kebutuhan:
f. Komite Keperawatan/Subkomite lerkait sesuai kebutuhan;
g- Tim review rekam medis:
h. Tenaga kesehatan atau pcscrta didik yang telah mendapat tin Direktur^(epala
Rumahsakit.
3. Tenaga keschatan yang mcmpunyai akses kc rckam medis dan berhak
menuligmengisi rckam mcdis adalah stafklinis terhadap pasien terkait
4. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan f,encatatan pada rekam medis dapal
dilakukan pembctulan.
5. Pembetulan scbagaimana dimaksud pada poin (4) hanya dapat dilakukan dengan
card pencoretan tanpa menghilanSkan catatan yang dibctulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi. atau tenaga kesehatan tertentu yang bcrsangkutan.
6. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar menerapkan pcnggunaan ICD X
untuk kode penyakit dan ICD 9 CM untuk kode proscdur tindakan.

J, ISI SPESIFIK REKAM MII)IS

Daftar isi Rekam Mcdis
Kelompok :Identifikasi
l. Rcsumc Rawal Jalan Rm 01.5
2. Ringkasan I'ulang Rm 01.2
j. Sural Ruiukan Rm 01..1
4. Lembar ltlasuk l)an RclLHr Rm 04

Kclompok :A$smcr Medis

l. Asesmen Awal Rawal lnap Mcdis Non Bedah Rm02.2c
2. Asesmen Awal Rawat lnap Medis Bedah-Trauma Rm 02.2a
3. Asesmen Awal Rawat lnap Medis Bedah-Non Trauma Rm 02.2b
4. Asesmen Awal Rawat lnap Medis Anak Rm 02.2d
5. Asesmen Awal Rawat lnap Medis-Neonatus Rm 02.2e
6. Asesmen Awal Rawat Jalan Rm02A
7. Asesmen Rawat Jalan PoliCigi Rm02C
8. As€smen LanjuEn Rawat Jalan Poli Gigi Rm02D
9. Pemeriksaan dokler Kebidanan Rm 2.2.5
10. Triase Rm2E

Kelodpok :As€smeo Perawat

1. Asesmen Kepemwatan (;awat Ilarumt Rm 03. t.1
2. Asesmen l-anjutan Rawat Jalan Penlakit Kandungan Rm 03.1.2b
3. Asesmen Rawatjalan penyakit kandungan Rm 03.1.2a
4. Asesmen Pas;cn'Ienninal Rm 03. t0
5. Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan Rm 03.1.2c
6. Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Kebidanan Rm 03.1.2d
7. Asesmen Kepemwatan Anak Rm 03.2
8. Asesmen Keperawalan l)cwasa Rm 03.3
9. Catatan Perencanaan Rm 03.s
10. Asuhan kebidanan obstetric Rm 01.6b
I 1. Asesmen kebidanan Ahortus/Menomethorrhagirabses
 Bartholin/ Pholypservik Rm 03.6c
12. Ascsmcn Kcperawatan Nconatus Rm 03.4
13. Asuhan CiziNutrition Care Proccss(Ncp) Rm 03.1 I
14. Perencanaan Pulang(Dischargc Planning) Rm 01.9
15. Re Asesment Resiko Jatuh Rm 03.11
16. Re Asesmen Resiko Jatuh Pada Anak (Scalc IIumty Dumly) Rm0l.14

Kelompok : tembar Obscrvrsi

l. (latatan Tindakan Keperawatan Rm 04.4
2. Calatan 'I indakan Keperawatan Anak Rm 04.4a
3. l.cmbar Obscrvasi Rm 04.a
4. Gralik Suhu Dan Nadi Rm07B
5. Early Waming Scoring (l)ewasa) Rm 4.7A
6. Early Wamin8 Scoring (Anak) Rm 4.74
7. Early Waming Scoring S)stcm (Obstetric) Rm ,1.7C
8. Panogml' Rm 04.6
9. Crafik Suhu Dan NadiAnak Rm07A
10. Monitoring Pasien,ldentifikasi Dan Respon Terhadap
ReaksiTranfusi Rm 04.8
I l. Balance Cairan Rm 4.2
12. Obsevasi Bayi Rrn 4.3
13. Asesmen l.anjutan Gizi Rm 4-3.A
14. l-ormulir observasi Restiain Rm 4.10
15. Neraca cairan RM l0 (RM 7c

Kelompok :Follow Up
l. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rtn {)5-l
2. Flvaluasi AwalMPP Rm 05.2
3. Catatan lmplementasi MPP Rm 05.i
Kelompok :Tindakatr
I. Pcrs:ctujuan Atau Penolakan Iindakan Kedokteran
a. Tindakan Biopsy Rm 6.1.F/2015
b. Tindakan Kuretase Rm 6.1.8/2015
c. Tindakan Persalinan Pervaginam Rn 6.1.12015
d. Tindakan Insisi-Drainasc Rm 6.1.C/2015
e. Tindakan Insersi Pcsarium Rm 6.1.K/2015
f Tindakan Afflmplant Rm 6.1.J/2015
g. 'l indakan lnsersi lud Rm 6.1.M/2015
h. I indakan AlTlud Rm 6.1.1./2015
i. I indakan Sectio Caesaria Rm 6.1.8/2015
j. 'l indakan Mow Rm 6.1.C/2015
k. Pembe.ian lnformasiObat lnjeksi(Ic,Sc,lm Dan lv) Rm 06.1n
l. Pemberian Informasi Jahit Luka(Heacting) Rm 06.1o
m. Pemberian Informasi Pemasangan Infus Rm 06.1p
n. Surat Pemayatan Permintaan Second Opinion Rm 6.1.H/20 | 5
o. Formulir Informasi Pemberian
'l ranlisi Dan fuuk Darah Rm 06.1s
2. Dokumcntasi Pemberian lnformasi Sedasi Rm 6.2.1/2015
3. Dokumcntasi Pemberian lnformasi Regional Ancsthcsia Rm 6.2.2/2015
4. I)okumentasi Pemberian lnfomasi Ceneml Ancstcsia Rm 6.2.3/2015
5. Rekam Medis Bedah Sentral Rm 6.3.1/2015
6. Cheklist Keselamatan Operasi R'n 6.3.2/2015
7. Formulir Pra Anestesi Dan Sedasi Rm 6.:].1/2015
tl. Instruksi Post Operatif Rm 6.3.4/2015
9. Pemantauan Pembedahzm Dcngan Anestesi Lokal Rm 6.3.5/2015
10. Catatan Keperawatan Peri C)perasi Rm 6.1.6/2015
I l. LapomnSedasi Dan Analgcsi/l iva Rm 6.3.7/2015
12. Surat Pemyataan Jangan Di Rcsusitasi (DNR) Rm 6.10a
13. Formulir Do Not Resustation(DNR) Rm 6.10b
14. taporan Op€rasi Kamar Bcdah Rm 6.8
15. l.aporan Tindakan Persalinan Rm 28
16. Cheklist Pre Operasi Rm 6.3.1/2015
17. Serah Terima Pasien Post Opcrasi Rm 6.14
18. Semh Terima Pasien Pre Operasi Rrn 6.12
19. Pcmberian lnformasi Rm 6.1.A/2015
20. lmbar Asesmen, Verifikasi P.a Operasi Dan Pcnandaan
Lokasi Opeiasi Rm 6.3.1
21. Lapomn Ancstcsi Rn 6.15
22. Asesmen Prc lnduksi Rm 6.ll
23. Lcmbar Konsullasi Rm l5
24. Perselujuan Dan Penolakan'l indakan Anesthesi Rm | 2.1
25. Pe.setuj uan/Penolakan Tindakan l)oker Rm 12.2

Kclompok:Obat
L Pemantauan EIck Sarnping ohat (Bso) Rm 38
2. Catatan Pcmbcrian Obal Rm 07.2
3. Rekonsiliasi Obat Saat Admisi Rm 07.1a Rev I
4. Rekonsiliasi Obat Saat lmnsler Rm 07 lb Rev I

5. Kanu pemesanan obat & alkes Rm 07.1c

Kelompok :Hasil Pcmeriksaan

l. Lembar penenpelan hasil penrcriksaan pcnunjang Rm 2lA

Kelompok iAdministrasi
l. Persetujuan lJmum Rm 09.1
2. Formulir l ranster Pasien lntemal Rm 09.2
J. Formulir Serah'fcrima Bayi Rm 09.2a
4. Lembar Translar I'asien Eksternal R'n 09.3
5. Formulir Keinginan Pasien Memilih Dpjp
(Dokter Penanggung Jawab Pasien) Rawal Inap Rm 09.4h
6. Sural Penolakan Rawat lnap (tlnftk Pasien Dcngan
Kasus Gawat Darurau?o likl in ik ) Rtn 09.5b
7. Sureat Pcrnyalaan PulanS Atas Permintaan Sendiri(Aps) Rm 09.8
8. Persetujuan Rawat Inap Rm 09.9
9. Formulir Permintaan Bimbingan Kerohanian Rm 01).9a
10. Santunan Rohani lslam Rm (X).9h
I l. Surat Pemyataan Pasien llmum Rm 09.10a
12. Surat Pemyataan Kesediaan Naik Kelas Rm 09.10b
lJ. Surat Pemyataan Kesediaan lurun Kelas Rnr {)9.10c
14. Surat Pemyataan Pananggungan Biaya R'n 09.10d
 15. Surat Pernyataan Kronologi Jatuh Rm 09.10e
16. Suaat Pernyalaan llcrsedia Dititipkan Rn1 09.r0f
17. Surat Pemyalaan Penolalan Pengobatan Rm 09.tI
I E. SuEt Pcmyalaan Pcrlindungan Harta Benda Rm 09. t2
19. SuratKcpatuhan Rm 09. rl
20. Sumt Pemyataan Cuti Perawatan Pasien Rm 09.14
2 l. Persetujuan l)irujuk Rm 9.15
22- tlukti Pela)anan Ambulance Rm 9.16
2J. l'ormulir Jaminan Pelalanan Pasien Bpjs Rm 9.17
24. Cheklist Pasien Keluar lntensive CarE Unit 0cu) Rm 9.18
25- Fo.mulir Nilai Nilai kepercayaan Rm 9.19
26. Formulir Permintaan Privasi Rm 09.20
27. Formulir l)iagnosa Awal Rm 09.21
28. Surat Rujuk Balik Rm 09.23
29. Ccklis Pasicn Masuk ICU Rm 09.24
30. Ceklis Pasien Keluar ICU Rm 09.25
31. Formulir Klaim Rawat Jalar Rehab medik Rm 09.21

Kclompok :Edukasi
l. Lembar Orientasi Pasien Baru Rnl t0.3
2. Formulir Ddukasi Pasien Dan Keluarga Terintegmsi Rm t0.5
L Persetujuan pemeriksaan lindakan Hl\ RM to.7
4. Asesmen Lanjutan Fisioterapi Muskuloskeletal Itm II.B
5. Asesmen Lanjuatan Neuromuskuler It'n I t.t
6. Asesmen Awal Fisioterapi Neuromuskuler Rrn I l.u
7. Asesmen Atral Fisioterapi Kardiorespirasi Il nr I I .('
8. Asesmen Lanjutan FisioteEpi Kardiorespiiasi Rnl I l.l)
9. Asesmen Awal Fisioterapi Muskuloskeletal Rm I t.A

K. R.EVIEW REXAM MEDIS

L Review rckam medis dilakukan secara berkala oleh Panitia Rckam Medis
2. Panitia rckam medis lerdiri dari dokter sebagai ketua, kepala rekam medis scbagai
sekrclaris, dan anggota yang terdiri dari petugas rekam medis, dokter, perawa! ahli
gizi, fisiotcrapis. bidan dan farmasi.
l. Review r€k m mcdis dilakukan dengan menggunakan sampel yang mewakili dcngan
menggunakan nrmus slovin. Secara Matematis, Rumus Slovin yang kita gunakan
untuk menentukanjumlah sampel adalah sebagai berikut :
n=N/(l+N.(e)'!)
Keterangrn:
n = Jumlah Sampel
N : Jumlah Total Populasi
e = Batas lbleransi Error (1070)
4. Review rekam medis berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca,
keabsahan, dan lain-lain dari rekam medis serta informasi klinis.
5. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang.
5- Hasil review dilaporkan secara berkala kepada dircktur rumah sakit.
L. PENYIMPANAN, P]]MTJSNAHAN DAN KERAHASIAAN
l- Sistem penSarsipan herk&s rekam medis disimpan dengan baik dan aman secara
scntralisasi di ruang penyimpanan berkas rekam medis.
2. Rekam medis yang disimpan harus mudah dicari dan dUaga kerahasiaannya
3. Berkas rekam medis aktif rawat inap disimpan selama 5 tahun sciak pasien terakhir
berkunjung dengan rincian 3 tahun disimpan di dalam rak aktil dan 2 tahun
selanjutnya disimpan di rak in'aktif.
4. Penyimpanan berkas rekam medis inaktif dibuatkan ruang tcrscndiri yang terpisah
dari berkas aklif dengan pengelolaan yang memungkinkan untuk diakses ketika
dibutuhkan.
5- Dokumen rekam medis dapat dimusnahkan apabila tclah bcrumur 5 lahun terhitung
dari tanggal terakhir pasicn dirawat.
6. Pemusnahan berkas rekam medis tersebut dilal1lkan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan.
7. Infbrmasi tentang idcntitas diagnosis. riwayat penyakil. riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gi8i.
tenaga kes€hatan tcrtcntu, pctugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
8. Informasi tenlang identita!, diagnosis, riwayat penyakit. riwayat pemeriksaan. dam
ri\layat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. untuk lepcntingan kcs!'halan pasien:
b. memenuhi permintaan apamtur penegak hukum dalam mngka Jrnegakan hukum
atas perintah pengadilan:
c. permintaan dan/atau perselujuan pasien sendiri:
d. permintaan instirusi,/lembaga bcrdasarkan kelentuan perundang-undangan: dan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan autlit mcdis. sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;
9. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada poin (8) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pclayanan kcschatan.

M. KEPEMILIKAN
L Berkas rekam medis milik rumah sakit.
2. lsirekam medis mcrupakan milik pasien.
3. Pasien mempunyai aksls lsi rckam medis sebagaimana dimaksud pada poh (2)
dalam bentuk ringkasan rckam mcdis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada poin (3) dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasicn atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak unluk itu.
5. Untuk pasien anak (usia < 12 tahun) pernintaan resum medis bisa oleh orang tuanya
tanpa suaat kuasa.
N. PENGORGAMSASIAN
L l'cngelolaan fiikam medis dilaksanakan unit rekam medis.
2. lJnit rekam medis wajib menjaga agar hanya tenaga kesehatan yang berwenang yang
memiliki akscs kc rekam medis.
3. Unit rckam mcdis wajib mcnjaga kerahasiaan rekam medis dan menjaga dari
kehilangan.
4. tJnir rekam medis bertanggung jawab atas hilang, rusali pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak lerhadap rekam mcdis.

t)ilelapkan, di Karanganyar
Pada langgal.8 Rabiul Akhir 1.141 H
20lq M

,7
 l,ampiran
Kepulusan Direktur RS I'KU Muhammadiyah Karanganyar
Nomor : 331/KEP/| 11.6. Au/lll 20 19

Tentang : Kebijakan Pelayanan

KI]III.IAKAN IT
R1]MAH SAKI'I' PKTJ MI]IIAMMADIYAH KAILANCANYAR

l- Il adalah istilah umum untuk teknologi apa pun yang membantu manusia dalam
membuat, mengubah. mcnyimpan, mengkomunikasikan dan atau mcnycbarkan
inlbrmasi.
2. Pelayanan petugas IT dilaksanakan jam 07.05 sampai dengan jam 16.00 parla hari

s€nin sampai denSan hari sabtu.

3. Pcnyediaan tenaga lT mengacu pada pola kclcnagaan.

4. Rumah sakit menycdiakan sarana komputerisasi untuk mendukung keda petugas IT

dan karyawan dalam pengelolaan dan pcnggunaan SIM RS (Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakil)
5. Sctiap pengguna slM Rs *ajib memiliki usemame dan password )ang diberikan oleh

Il terkait dengan hak akses user untuk dapat melakukan akses dan pcngolahan data
mclalui SIM RS.
6. Pcmberian hak akses yang lingkatannya tinggi (super us€r atau administrdtor)
hanya diberikan kcpada petugas lT dan l)ireksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Kamnganyar.
7. Kcamanan dan kerahasiaan data sistcm in,brmasi manajemen (databasc) server
dikelola oleh IT. Sedangkan untuk kebenamn data yang dimasukkan di aplikasi SIM
RS menjadi tanggungjawab pengguna aplikasi tersebul.

8. Keamanan dan kerahasiaan data atau informasi dalan SIMRS di ruangan atau unit
mcnjadi tanggungjawab ruangan atau unit masing-masing.
9. Bvaluasi dan pengcmbangan SIM RS dilakukan oleh lT rumah sakit dengan dukungan

pihak ketiga vendor penyedia SIM RS.

10. SIM RS dikembzurgkan atas kebutuhan staff manajcrial maupun stalT klinis yang
sudah diusulkan melalui usulan ke Dircksi dan telah mendapat peBetujuan.
ll.llak akses pengguna yang menjalani mulasi atau tidak lagi bekerja di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar harus segera di non-aktifkan kurang dari
jangka waktu satu bulan dari tanggal yang ditetapkan.

12. Hak akses user penggunaan SIM RS di atur sesuai dengan grup level dan bagian.
tjntuk level Direksi dan IT bisa melakukan cdit data dan untuk lcvel pelaksana hanya

scbagai input data.

13.Hak akses ui.r (usemanc dan password SIMRS) tidak bolch dipinjamkan kepada

Pengguna lain.
14. l'l' tidak bertanggung jawab atas kerahasiaan password masing-masing uscr dan ini
merupakan kemhasiaan yang harus dijaga oleh masing-masing user itu sendiri.

15. rlak akes pihak ketiga hanya diberikan bcrdasarkan kepentingan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karangzmyar yang disahkan melalui kerjasama alau kontrak.
l6- Tata cam pcndaliaran. penutupan dan peninjauan hak akses diatur oleh petugas IT dan
discsuaikan dalam Panduan Pcngendalian Hak Akses.
17. Penggunaan akscs intemel hanya digunakan hanya untuk kepentingan rumah sakit

18. Rumah sakit melakukan kontrol akscs tcrhadap beberapa sumber daya (rcsource) dan
situs-situs inlcmet(website).
19. Dilarang menggunakan intemet rumah sakit untuk mengakses, mengupload, download

atau mendistribusikan pomografi, materi yang bermual,an seksual, ilegal. propaganda.

politis, fitnah, pclccehan seksual, penghinaarL penccmaran nama baik, diskiminasi

gcnde/ras. suku. agama, dan berjudi.
20. E-mail harus digunakan sebagai fasilitas pc(ukaran informasi bagi kelancaran
tugas dan pekeriaan penggunahagi kepon(ingan rumah sakit.

21. Pcngguna layanan e-mail rumah sakit harus memastikan bahwa lampimn
(aftachment) Iile yang diterimada.i e-mail aman dari kandungan virus sebelum di
kirim maupun sebelum diterima.
22. E-mail atau posting pengSuna ke suatu news, website lain. group.chatrDom

(mcssmger). atau forum sejenis lainnla, bukan merupakan pemyalaan resmi

Rumah Sakil PKU Muhamrnadiyah Karanganyar kocuali sudah mendapat persetujuan

dari manajemen rumah sakit.
23. Pengguna dilarangmenggunakan e-mail untuk,antaralain:
a. Menyebarkan fitnah, menghina atau melecehkan orang/pihak lain.
mengandung unsur SARA. menrebarkan iklan pribadi atau menyebarkan
SPAM.
 b. Menyebarkan virus, worm. rojan. Dcnial of Scrvice (DoS), atau softwarc
sejenis )angdapat mengganggu kinerja e-mail dan jaringan.

24. Pencantuman ldentitasPengirin Sender l_l-mail.

a. Gunakan e-mailRumah Sakit PKU Muhammadiyah Kamnganyar untuk

komunikasi resmi yanS berhubungan dengan rumah sakit lain maupun instansi
Iain.

b. ldcntitas e-mail pengguna ditelapkan oleh ll atas peNetujuan Dirrksi Rumah

Sakit PKII Muhammadiyah KarzLnganyar.

25. Pcngiriman lampiran dalam e-mail dibalasi maksimum 25Mtl.

26. Sctiap pcngecualian terhadap kebijakon ini hanya dapat dilakukan atas

persetujuan Direksi atau Manajcmcn rumah sakil.

l)itelapkan. di Karanganyar
Pada Tanggal. l'1. H
l9 l\'l

N 7 I
 [-ampiran
Keputusan Direkrur RS PKL Muhammadiyah Kamnganyar

Nomor : 333/K1iP/lll.6.AlrH/ 2019

Tentang : Kebiiakan Pelayanan

KEBIJAKAN INSTALASI TI.ADIOLOCI

RT,IMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

l.Xcbijakrn t,mum
l. Kebijakan ini bertujuan scbagai pedoman dalaor penyelenggaraan Insalasi Radiologi
bagi stal' Radiologi, Radiografer. Dokter serta segenap pelaksana yang terkait.
2. Instalasi Radiologi adalah Unit dibawah bidang pelayanan dipimpin oleh seomng
Kepala lnstalasi Radioiogi yaitu llokler Spcsialis Radiobgi.

3. lnstalasi Radiologi mcmberikan pelayanan Instalasi Radiologi yang akural, teliti dan
tepat wak(u sehingga dapat memberikan manfaat scbesar-besamya bagi pasien.

4. Pengawasan terhadap mutu pelayzurzur harus senantiasa dilakukan secara p,.riodic untul
meniamin kualitas FJlayanan yang diberikan.

5. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik lmaging di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Kamnganyar sesuai dengan Standart Nasional. I lndang-undang dan peraturan yang
berlaku.
6. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging harus dilakukan adekuat, teratut, dan

lyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7. Seluruh pclayanan tnstalasi Radiologi dan Diagnostik lmaging yarg dirlenggarakan di

RS PKU Muhammadiyah Karanganyar berada dibawah pengawasan dan koordinasi

Instalasi Radiologi.
8. Kepala lnstalasi Radiologi dibantu oleh kepala ruang radiologi,koordinator logistic dan

koordinator sarana dan prasamna.Sluktur organisasi,uaian tugas,tanggung jawab dan

wewenang diatus dalam pcdoman pengorganisasian instalasi radiologi.

9. Kapala lnstalasi Radiologi benanggung jawab untuk peogawas.rtr administmsi dan

memperiahankan program control mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
10. Pelayanan umum pada lnstalasi Radiologi dilakukan selama 24 (dua puluh cmpat) jam.
 11. Penyelenggaman Radiologi dan I)iagnostik lmaging hanya dapat dilakukan atas

perminlaan tertulis dcngan keterangaD klinis yang jelas dari dokter umum dan dokter

spcsialis
12. Instalasi Radiologi mcmberikan pelayanan diagnostic Ct Scan,radiologi

konvensional,llsc general di instalasi Radiologi,Usg Obsgyn di poli Obsgyn.

13. Dokter Spesialis Radiologi pada jam kerja onsite pukul 11.00 sampai sclcsaidan
oncall diluarjam kerja dar hari libur.
14. Pelaksanaan pemeriksaan Radiologi dilakukan oleh Radiogmfer becertifikal dan
bcrkompeten sesuai dengan Standart Kompetensi Radiogralbr dan berada ditempot
selama 24jam yang tcrbagi dalam 3 shift.

15. Doktcr Spesialis Radiologi dapat bekerja sama,/koordinasi dengatr Teman Scjawat
Dokter Spesialis lain dalam hal pelaksanaan dan diskusi hasil pemerikvan Radiologi
dan USG.
16. Kepala Instalasi Radiologi bertanggung jawab alas p€laksanaan tugas (kinerja) setiap
Rad iografer..

17. Peoyelenggaraan Pelayanan Radiologi diuajibkan mclakukan koordinasi dengan

Instalasi lain }?ng mcmbutulkan pclayzrnan sepeni Rawat Jalan, Rawat Inap. ICU.
lnstalasi Gawal Daruat dan Kamar Operasi.

Pelayanan cito

1. Pasien dengan kondisi emergensi yang membutuhkan f,elayanan radiologi harus segera

mendapatkan pelayanan
2. Pelayanan radiologi cito emergensi meliputi mdiologi konvensional lnlos dan

kontras,Ct Scan polos dan USG

3. Urutan tindakan pemeriksaan dan pembuatan interpretasi hasil dibual berdasarkan
tingkar kedaruarannya (lGD, ICU, Rawat Inap, Rawat Jalan).

Hasil Kritis

1. H&sil pemeriksaan radiologi pasien kritis dilaporkan segcra ke dokter DPJP delgan
waktu tidak lebih dari I jam
2. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostic imaging cito dilaporkan
lnformed coDsrnt

l. Setiap tindakan pemeriksalu yang beresiko terhadap pasien harus sclalu disefiai
dengan surdt Irersetujuan (informed cons€nt), sesuai dcngan ketentuan pclayalun medis
yang bcrlaku.

2. Setiap tindakan pemeriksaan yang menggunakan radiasi sinar x terhadap pasien harus
disertai pcnjclasan dan disctuiui (informed consent). oleh pasien maupun keluarga

Pclavanan Kontrrs

l. Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi yang menggunakan zat kontras dan tindakan

invasivc dilaksanakan oleh Dokter Spesialis Radiologi pamh waktu, jika berhalangan
dapat didelegasikan kepada dokter jaga IGD dislrtai pctugas yang membantu dokter

dalam pclaksanarurya.
2. Penyelenggaran Pelayanan Radiologi yang mengguIlakan zat kontrds dan tindakan
invasive hams meoghubungi lnstalasi Radiologi terlebih dahulu untuk konfomasi
waktu dan tindakan tersebut dapat dilakukan.

3. Pemeriksaan dengan kontras media inha vena :

a. Setiap pcmbeian kontras wajib diinformasikan oleh dokter spesialis Radiologi atau
dokter jaga yang telah dilakukan pelimpahan wewenang olch dokter spesialis
radiologi terlebih dahulu kepada pasien atau kelutuga pasien atau walinya.
b. Pemberian kontras dilakukan atas permintaan Dokter Spesialis dan sudah mendapat
persctujuan dari pasien atau keluarga pasien (lnfbfmed Consent).

c. Pemeriksaan foto rocntgcn dengatr kontras dilakukan di tnstalasi l{adiologi dengan

doktcr spesialis mdiologi sebagai pelaksana pemberian obat kontras dan

mdiographer sebagai Jrlaksana pembualan radiografr alau dengan dilakukan
pelimpahar wewenang pcmberian tugas pcmbcrian kontras kepada dokterjagajika
doktcr spesialis radiologi b€lum datang alau berhalangan dalang
4. Semua pemeriksaan Radiologi harus dilakukan dcngan tepat dan benar sesaui dengan

Standan Operasional Prov;dur yang ada dan dengan memperhatikan keamanan dan
kenyamana[ pasien (Parienl Safety).
Pelal'lnan Ultrasonografi

l. Senua Pclayanan ljltrasonografi di Rumah Sakit PKt] Muhammadiyah Karanganyar

berada di ban'ah Koordinasi lnstalasi Radiologi RurntLh Sakit l,KU Muhammadiyah
Kar:rnganyar.
2. Pemcriksaan Ultrasonograli dilakukan oleh dokter spesialis Radiologi dan atau Dokter
yang mempunyai rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk mclakukan
Liltrasonografi.
]. Pcnrcriksaal LISG Obstctri dan (hnekology oleh dokter spesialis Ohstetri dan
Cynekology dan dilakukan di l,oli kebidanan dan dibartu oleh perawal poliklinik
4. Rumah Sakit membcrikan Surat Penuga-sa Klinis kepada dokter-dokter yang melakukan
I Iltrasonograli di Rumah Sakit PKLI Muharnmadiyah Karanganyar.
5. Scmua dokter di lnstalasi Radiologi ,"-ang melaksanakan Illtrasonografi rrrengikuti
peraturan jadwal dinas danjad\aal "On Call" scpcrti yang ditetapkan Rumah Sakit.

Rujuk Keluar

I . Pasien wajib dibcritahu oleh dokter spesialis mdiologi atau petugas radiologi bilamana

pelayanan tidak tersedia dan dirujuk ke rumah sa.kit luar RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar

2. Pemeriksaan Radiologi yang diluar kemampuan Instalasi Radiologi akan dirujuk ke

Rumah Sakit yang dirckomendasikan oleh keputusan pimpinan RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar.
3. Pelayanan Radiologi yang diluar RS PKU Muhammadiyah Karanganyar dilakukan
dokter yang telah diberi kewenangan oleh RS PKU Muhammadiyah Karanganyar.

4. Semua permintaan pcmeriksaan radiologi diagnostik keluar RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar dilakukan sesuai dengan penunjukan direktur berdasarkan pedanjian
kerjzsama rujukan pemeriksaan radiologi diagnostik dengan rumah sakit lain atau
klinik kesehatan lain
5. Prosedur pemintaan dan pengirimrm diatur sendiri dalam SPO pelayanan pemeriksturn

radiologi diagnostik keluar RS PKll Muhammadiyah Karangayar.

 6. Semtra permintaan sudah harus mendapat persetujuan lentang biaya pemeriksaa4 biaya

transportlsi maupun persetujuan dilakukan pemeriksaan

7. Biaya pemeriksaan ditanggung olch RS PKU Muhammadiyah Karangayar dan ak.rn
dibebankan pada rekenening biaya pemeriksaan / perawatan

8. Semua hasil copy exspenisc harus dikirim lansung alaupun dapat mclalui email ke RS
PKU Muhammadiyah Karanganyar oleh bagian radiologi tempat pasien dirujuk

Pembac.rD h.sil pemerikssan rrdiologi di.gDGtik

l. Semua hasil pemcrilsaan radiologi diagpstik harus disertai dcngan expertise
2. Waltu tunggu Pelayanan Radiologi rawat jalan terhadap hoil itadiologi kurang dari
sama dengan 3 (tiga) jam.

3. Pembuatan hasil pembacaa kesimpulan pemeriksaan Radiologi (cxperlise) dilaksanakan

oleh Dokter Spesialis Radiologi

4. Pembacaan hasil pemeriksaan mdiologi dilakukan sesuai dclgan jadwal praktek doLler
spesialis radiologi

5. Hasil exsperise pemeriksaan radiologi ditandahngani oleh dokter spesialis mdiologi

6. Hasil pemeriksaan radiologi dapat diberikan tanpa ada hasil cxspcrtisc dikarenakan :

, Dokter spesialis radiologi belum datang atau tidak datang

' Diminta oleh dokler pengirim

' Diminra sendiri oleh pasien

7. Pengecekan teralhir tcntang hasil exp€rtise dan ketetapan identitas pasien wajib
dilakukan oleh Radiograftr, sebelum hasil dikeluarkan ke pasicn dan ruang ra\aat inap.
8. Hasil foto uDtuk pasien Rawat Jalan dapat diambil oleh p4sien/keluarga pasien dengan
menunjukkan bukti pembayaEn. Untuk pasien ra*at inap dan pasicn IGD dilakukan oleh
petugas ruangai./petugas ICD.

9. Pemeriksaan radiologi yang mcmbutuhkan hasil interpretasi diluar jam kerja Dokter
Spesialis Radiologi, maka llasil foto dapat dikidr an mclalui media elekhonik alau
dapat menghubungi Dokter Spesialis Radiologi
Kcselamatan Radiasi

Sebagai upaya dalam memberikan Pclayanan Itadiologi dengan standar keamanan rmtuk

pasien. p€ngunjung dan pelugas. maka Bagian Radiologi wajib menyelenggarakan upaya

perlindungan seperti penempan penccgahan terhadap bahaya radiasi (Proteksi Radia-si)

berupa :

a. Kalibrasi peralatan dan uji papardn oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
berkoordina-si dengan Petugas Teknik Pelayanan Umum.

b. Pemeriksaan secam pcriodic kesehatan pcrsonil yang berkaitan dengan penggunaan

pesawat radiologi minimal setahun sekali atau di luar.iadwal bilamaperlu.

c. lJpaya Pengclolaan sampah medis dan limbah 83 sesuai dengan standar K3 Rumah

Sakit RS PKU Muhanmadiyah Karanganyar. untuk menciptakar lingkungan kerja

yang aman dan sehat sesuai dengan pcdoman penyclenggaraan K3 di RS RS PKU

Muhammadiyah Karanganyar.
d. Melaksanakan proscdur ya.ng telah ditetapkan olch Rumah Sakit sebagai upaya
Pencegahan dan Pengendalian infeksi dan melaksanakan upaya menjalani
Keselamatan Pasicn.

e. Bagi wanita yang dalam keadaan hamil. scbclum dilakutan Jremeriksaan Radiologi
untuk mencegah paparan radiasi, dikonsultasikan terlebih dahulu dengaut Dokter
Spesialis tladiologi
f. Teknik Peme ksaan Radiologi yang menggunakan bahan kontras media

diwajibkan mempunyai nilai kreatini (kurang dari sarna dengan 1,5)

g. Melakukan identifikasi psien dcngan benar, sisi yang akan di foto deDgao benar dan
melakukan prosedur dengan benar-
Kepada staf Radiologi yang pelaksanaan tugasnya berkenaan dengan sinar mdiasi dan
atau yang ruang kerjanya menghasilkan radia-si, karcna membutuhkan penambahan
vitamin, dibcrikal penambahan suplemen berupa susu.
Setiap Radiografer harus dilakukan kontol radiasi untuk memastikan hasil radiasi yang
diterima olch petugas mdiologi yang tidak boleh melampaui nilai balas yang ditennrkan
lntcrnational Comission for Radiation Protection (IRCP), Komisi lntemasional tentang
Proteksi Radiasi.
 4. Ada tunjangan bahaya radiasi (TBR) bagi Pelaksana di Radiologi yarg besamya
mengacu pada pemturan perundangan yang ada.

5. Pada setiap petugas Radiologi wajib dilalukan pemerika-saan Medical Check Up 1 (satu)

tahun sekali.

Pelayanntr peoeriksaan radiologi diagnostik dari Rawrt Itrap

l. Pasien diantar oleh petugas ruangan datang ke radiologi dengan membawa surat
permintaan pemeriksaan radiologi
2. Semua pemintaan pemeriksaan harus melalui antrian sesuai dengan jenis pemeriksaan
yang diinginkan ( foto, CT Scan atau USG )

3. Permintaan dapat didahulukan jika kondisi pasien memang sangat membutuhkan

pemeriksaan radiologi diagnostik secepatnya

4. Khusus ultuk pemerikman radiologi diagnostik menggunakan kontras, diatur sesuai

dengan SPO yang telah dibuat.

5. Demikian juga dengan permintaan pemeriksaan radiologi diagnostik yang membutuhkan

persiapan khusus, diatw sendiri dalam SPO

Distribusi hasil pemeriksaan radiologi diagnostik

l. Rawat Jalan
Hasil pemerilsaan dapat diambil oleh pasien yang bersangkulan yang b€lum dianbil
akan disimpan di radiologi atau akan diambil dengan atau tanpa hasil exspetise

2. Rawat lnap
Distibusi hasil pemeriksaan dilakukan oleh Instalasi Radiologi ( radiographer ) padajam
15.00 atau setelah pelaksanaan ekspertise selesai atau dapat diambil sendiri oleh petugas

rawat inap diluarjam tersebut dengan atau tanpa hasil exspertise

3. IGD
Hasil pemeriksaan radiologi diagnostik diambil sendiri oleh petugas IGD dergar atau
tanpa hasil exspertise

4. Rujukan
Hasil pemedksaan radiologi diagnostik dapat diambil oleh pasien atau keluatga pasien
alau petugas tempat pasien dirawat dengan menuqjukkan bulrti pelunasan dan disertai
atau tidak disertai hasil exspetise
Perawatrn Peralatan Instrlasi Radiologi

1 . Yang dimaksud dengan peralatan radiobgi adalah s€mua pemlatan yang digunal<an u.tuk
pelayanan radiologi diagnostik di RS PKU Muhammadiyah Kamngayar
2. Koordinator Radiologi dan PPR (Petugas Proteksi Radiasi) bertanggung jawab untuk
menjaga setiap peralatan yang ada di bagian Radiologi dan mengkoordinasikaa dengan
bagian perawatan peralatan medis secara berkala agar peHlatan selalu siap pakai setiap

saLtt

3. Peralatan radiologi diagnostik di Instalasi Radiologi dilakukan pemeliharaan dan

perawatan sesuai dengan jenis peralatan dan diatur sendiri dalam SPO pemeliharaan dan
pemwatan peralatan radiologi diagnostik di lnstatasi Radiologi

4. Semua alal pada Instalasi Radiologi wajib digunakan oleh p€tugas Radiologi sesuai
dengan buku petunjuk dan pelatihan.

5. Perawatan dilakukan oleh petugas Radiologi dan perawatan berkala dilakukan oleh
Instalasi Pemeliharaan.
6. Peralatan mdiologi diagnostik di Poli Kandungan adalah IJSG Aloka dan Mindray ,

dilakukan perawatan dan pemeliharaan sesuai dengan SPO yang dibuat

7. Setiap perbailan yang diperlukan maka petugas Radiologi dapat menghubungi meminta
lnstalasi Pemeliharaan Rumah Sakit untuk segera memperbaikinya
8. Apabila kerusakan tidak dapat diatasi oleh lnstalasi Pemeliharaan Rumah Sakit segera
berkoordinasi dengan Distributor Alat segera memperbaiki Alal
9. Instalasi Radiologi wajib menyimpan dafl mendokurnentasikan laporan berkala terhadap
pemakaian dan perawatan Alat.

Pengelolaan Bahan habis pakai Poda Instal.si Radiologi

l Semua pemesanan bahnn habis pakai dipcsan pada Gudang farmasi mcmakai fbrmulir
permintaan alat kesehatan yang ditandatangani oleh Wadir Medis dan Koordinator
Instalasi Radiologi- I)asar pcmcsanan adalah scsuai dcngan pcmakaian minimal dan
maksimal dilakukan olch Koordinator ltadiologi.
2. Pemakaian bahan habis pakai harus sesuai dengan buku petunjuk dan pelatihan.

3. Pcmakaian bahan habis pakai harus dibuat laporannya dalam buku pemakaian.
 4. LapoEn Stock Opname mengenai jumlah bahan habis pakai yang disimpan dan dipakai,
dilakukan oleh Koordinator Instalasi

Petrgetrdalien Mutu Pehystran Radiologi

l. Pengendalian mutu pelayanan radiologi diagnostik meliputi kegiata. pelayanan.

kinerja staf, perbekalan , peralatan dan rujukan keluar RS PKU Muhammadiyah
KrLrangayar

2. Pengendalian mutu pelayanan radiologi diagnostik dituangkan dalam program mutu

radiologi diagnostik RS PKU Muhammadiyah Karangayar

3- Rumah sakit menugaskan seorang shlf yang bertanggung jawab atas control mulu
atau menilai hasil control mutu di lnstalasi Radiologi Rumah Sakit PKIJ
Muhammadil'ah Karangnyer

I )itctapkrn. di Karanganyar
l'ada I angSal,
5 2019 N{

dr
7
 Lampiran
Keputusan Direktur RS PKIJ Muhammadiyah Karanganyar

Nomor : 333/KEP/lll .6.Aullll 2019

Tentang : Kebijakan I'elayanan

KEBI]AKAN INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT PKU MI]IIAMMADIYAH KARANGANYAR

I. PENCELOLAAN,PENCAWASAN, DAN PENGAMANAN SEI)IAAN FARMASI,

AIAT KESEIIATAN. dar BAHAN Mt'll)ls HABIS PAKAI
Pengadaan. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, Pemusnahan dan penarikan
(recolll *ta pengendalian dan administrasi Sediaan Famasi. Alat KesehatarL dan
Bahan Medis Habis Paloi dengan sislem satu pintu melalui Inslalasi Farmasi Rumah

Sakit.Satu pintu adalah satu kebiiakan kefarmasian termasuk pembuatan formularium,

pengadaan dan pcndisfibusian sediMn famasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis

pakai yang bertujuan untuk mengutamakan keentingan pasien melalui instalasi

farmasi.

A. SELEKSI, PERENCANAAN DAN PENGADAAN

l. hoses penyusuBn Formularium obat rumah sakit dilaksanakan s€csra kolaboratif
melitntkan unsur tenaga medis/dokter, tenags kefarmasiary'Apoteker.
2. Usulan formularium dari KFT ditclapksn oleh Di.ekur dan diadakan evaluasi
setiap tahun.

3. Penggunaan obat diluar/non formularium diusulkan olch dokter ditelaah oleh

Kepala lnstalasi FarmasidiketahuiKelua KFT, dengan persetujuan DirEkur.
4. Peryadaan sediaan farmasi. alal keseharan ,dan bqhan medis habis palai di RS
PKU Muhamamdiyah lfunnganyar mcnjamin bahwa sediaan aman, b€rmutu,
bermonfaat,berkualitas,berkhasiat,pengadaannyadarijalurresmi,jauhdarimasa
Kadalua6a , tidak rusak b6ik dari bahan maupun kemasannya s€rta didist ibusikan
d€ngan prosedur yang sesuai dengan ketenluan yang berlaku s€suai dengan
pemtumn perundang-undangn, yang berlaku.

5. Obal yang tidak tersedia saal dibutuhkan akan diupayakan dari sumber lain yang
rcslni melalui apotek dan Rumah Sakit rckanan yang sudah MOU.
5. Obat akan dihapus dari formularium Rumah Sakit apabila:
a. Obat - obat yang dalam proses penarikan oleh Pemerintah / BIOM atau dad

perusahaan frrmasi.

b. Obat - obat yang tidak digunakan (death rtock) selama 3 (tiga) bulan maka
akan diingarkan kepada dokteryang mengusulkan obat tersebul. Apabila pada
3 (tiga) bulan berikumya tetap tidal,Jjarans digunakar\ maka obal temebut
dikeluartan dari buku formularium.
c. Jika dalam satu periode fo.mularium terjadi ketidaktersedialn slock selama 3x
maka secam otomatis akan dilekukan penggantian produk.
6. Pemesanan perbekalan farmasi harus ditandarangani oleh Kepala lnstalsi Farmasi
yeng memiliki STRA dan SIPA, apabila Apoteker penanggunS jawab instalasi
farmasi berhalangao hadir maka suratpesanan di tanda langani oleh Kooadinator
pelayanan t'armasi.

7. Farmasi menyediakan layanan pengemasan kembali, sesuai kebutuhan pelaysnan

Rumah sakit .

E. Supaya menghindad kekosongan obat dan alkes maka pengadaan perbekalan

farmasi di gudang farmasi menggunakan rumusan s€bagai berikut:

Stok yang diorder = stok minimal + (25 % + stok minimal)

Stok minimal (gudang farmasi) = penjualan obat 2 minggu (Faranaltl Farajal+

Kamar Operasi ).
9. Pengelolaan perbekalan sediaan farmasi sumbangan/dropping/hibah dilakukan
denga, tenib yaitu disertsi dengan dokumen administrasi yang lengkap
(penerimaaq penyimparun, pendistdbusian, pencahran dan pelaporan ) dan jelas"
dan dilakukan oleh petugas yang ditunjuk dibawah supervise Apoteker serta sesuai

dengan kebutuhan Rumah Sakit.

10. obat Sampel

RS PKU Muhammadiyah Karanganyar tidal tuemberlakulan program obar sampel
I l. RS PKU Muhammadiyah Karangsnyar tidak memberlakukan uji coba terhadap

obat baru / lirdl, terhadap obat baru.

I 2. Produk Nutrisi
RS PKLl Muhammadi)€h Karanganyar tidak memproduksi nutrisi paEnteral
sehingSa tidak diberlakukan.
 I3 . Pmduk Sitostatika dan Radioahif

RS PKU Muhammadiyah Karanganyar tidak membe.lakukan pmduk sitostatika

dan Radioakif
14. Pengadaan bahan habis pakai di Rumah Sakit harus dilakukan oleh Instalosi
Farnasi sistem satu pinfu.
l5.lmplant yang dikatego.ikan sebagai xlah satu bohan habis pakai, berkaitan
dengan hal ters€but maka RS PKU Muhammadiyah Kranganyar mengatur
pengadaan implant dilakukan satu pintu melalui lnstalasi Farmasi RS PKU
Muhammadiyah Kranganyar.

B. PENERJMAAN DAN PE}.]YIMPANAN OBAT

l. Penc.imaa[ perbekalan fannasi dari disributo. dilakukan oleh petugas logistik
fsrmasi dengan memperhatikan bohwa kemasan tidak oacat/rusak,kadaluarsa< 2th
(keruali Energeuy), No BATCH dan sural pesansn, kesesuaian jumlah battrg
dengan 6ktur dan kordisi suhu penyimpaEn khusus saat dikirimdan
didokumentasikan wal,iu tunggu p€mesanan perbekalan farmasi ke supplier,
2. Pene.imaan perbekala[ famasi yalg tidak sesuai dengan suratpesarBn (ED <2th,
at^t kecr liemeryencl) dikembalikan ke petogas pentsiriman atau di r€tur ke
saLsmao.
3. Penyimpanan Pedekalan Famasi dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh
Apoteker.
4. Penyimpanan disusun dengan systemMetode Alfab€tis, pengelolaan obat flia,
Alen, FEFO (First E pircd Firsa Ott) yaitu bamng yang datang terlebih
dikcluartan dahulu dan borang yang kadaluananla lebih awal di kelua*a, dahulu
5. Penyimpanan dan pengawasan obot dan alkes di gudang farmasi menggunakan

kaltu stolg sedangkan farmasi rawal jalan dan iawat in6p tidak menggunakan kartu
stok.

6. Pengelolaan obar psikotropika dan na otila dilaksanakan sesuai dengan peralumn

yang b€rlaku.
7. Petugas farmasi yang ditunjuk atau didelegasikaD dengan tepat harus menyimpan
atau menjaga lemari narkotika dan psikofopik4 selama petugas te.sebut tdak ad8

di unir farmasi maka harus menyerahkan keada petugas yang ditunjuk.

8. Kartu stot digunakan untuk mendokunentasikan kgluaa masuklya obat dan alkes
sehingga terkonuol dengan baik
 9. Penyimpanan s€diaan farmasidilakutan sesuai suhu dan kestabilan
10. Penyimpanan dibedakan menjadi :

a. Suhu Ruangan 25-300C ( Lernari, rak & ruangan yang tcrsedia )

b. Suhu S 25'C ( dilengkapi AC & pengontrol suhu )
c- Suhu 2'- 8'm( trmari es dengan pengonhol suhu ). Untuk vaksin disimpan di
chillet vaksin yang dilengkapi dengen autorndtic themostat-

II . PersFratan kelembGpan relative adalah 45-55%

12. Bahan Bemcun dan Be$ahaya (83) di logislik disimpan lema.i thusus dan diberi
tanda khusus b6han berbahaya sertadilengkapi dengan Mateial Wety Dqto Sheet
(MSDS).
13. Obat - obstan dan bahan kimia yang digunatan untuk mempersiapkan obst diberi label
s€cara jelas memuat:n&nafisl langgal pertama kemasan dibukatanggal kadaluarsa dan

peri[gatan khusus.
14. Rumah sakit meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai

15. High Alefl liedicarion yang disimpan di Instalasi Famasi ditempolkan s€c8m terpisah
dari obat lainnya dan dibe.ikan lab€l/p€.ingatan "High Alert Medicalion" distrti6,p

tempat penyimpan n obat dan dirak penyimpanan diberikan lab€l berwams fierah
untuk meningkatkan kewaspadaan.
16. Elekbolif konsent-at tinggi dilarang disimpan di unit p€layanan kecuali unit tgrtentu
(lCU, Kamar Opensi dan Kamar bersalin) dan harus dil€ngkapi dengan prosedur tetsp
untuk mencegah penalalal$anaan yang kurang hati-h8ti.
17. Penyimpanan elektrolit konsenlrat tinggi harus dilengkapi p€ngaman, dibed label 'flrg,
l/efl-El€ktrolit KoNentrat tinggi+a.us diencerksn sebelum dibe.ikan"harus jelas, dan

disimpsn p6da arca yang dibatasi ketal (resrzi-red).

18. Penyimpanan prcduk nutlisi harus tepat dengan memp€nimba[gkan stabilitas sediaan,
dipisahkan dengan perbekalan farmasi yang lain dan dipantau kondisi penyimpanannya
(suhu kelembapaq kadaluana dan kcrusakan).
19. Cttu enrrgeruydisediakan dan disimpan di unit pelayanafl yarE membutuhkan, dijaga
dan dilindungi dari rcsiko kehilangan serta dimonitorin& dikunoi melggunakan kunci
disposible diberi nomor se.i yarg bisa dipotong/dirusak s.ar akan digunakan dan
terjamin ketersediaamya.
20. Fannasi melakukan monitoring obat errergelrcy di unit pelayanan l(satu) bulan sekali.
a. Tcmpar peDyimpanan akses terdekat dan selalu siap pakai
b. Dipakai hanya unurk emergercy eja dan sesudah dipakai hads s€gera
dilaporlan untuk diganti dan dikunci
c. Harus dic&k secara berkala t€rkait adanya obat yang ED atau rusak.

? L Instalasi Famasi melatukan penadkar/rscarl obat yang dikoodinasi secam teknis oleh
gudang farmasi aras r€komendasi dan pe.intah dari K€pala lnstalasi daEtau DirEkut

Rumah Sakil, meliputi :

a- Obat kadalua.sa
b. Obat rusak
c. Obor ditarik oleh pabrik/di$ributo. obat
d. Adanya resiko yang mcmbahayalan pasien
o. Ditarik oleh BPOM

C PENYIAPAN DAN PENYALURAN/DISTRIBUSI

Obat disiapkan oleh tcnaga kefafinasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefamsian)
yang kompeton dan memiliki ijin kerja serta dib€rikan pelatihan lentsng penyiapan

obat yang baik (Bood dispensing proctise) terlnasuk staf khusus yang diberi
wewenang untuk menyia*afi obat i ravetuL

Semua pemintaan B.han Habis Pakai ( BIIP) da unit kerja dapat dipenuhi bila
tllah dilandatangani Apoteker atau Kepala lnstalasi Farmasi.
Distribusi obat pasien rawat jalan menggunaLan sisten indi'idual prcscriptioi atau
peresepan obat per individu pesien

Disfribusi obar oral pasicn rawat inap menggunalan slstern individuol

prescriptiondai Unit Do.re Dirrenri4{UDD), kecuali untuk bangsal/ledrr',arnt
Obat disiapkan, diberi labeyetikct dan diserahkan kepada pasien harus dalam
kondisi siap palai yang mcliputi informasi:
a. No Rekam Medik pasien
b. Tanggal obat disiapkan
c. Nama pasien

d. Nama obat dan dosis

e. B€ntuk sediaan
L Tanggal kadaluarsa
g. Aturan pakai
 Setiap infus (ada penambahm obartidak ada penambahan obat ) dilakukan
penempelan stiker oaimn infirs.

Penenn M Beyond Use Dore (BUD) atau batas waktu penggunaan produk obat

setelah diraciUdisiapkan atau setelah kemasan primemya dibuka/dirusak.

a- Puyer pembuatan dan capsul pembuatafl Ex: Racikan puyer dan kapsul,
dengan batas waku penggunaa, 25 % dari sisa waktu penggunaan obat
s€belum ED (Gunakan ED Obat Terpcndek). BUD maksimal = 2 bulan.

b. Cairan Obat Dalam (Sirup siap Pakai dari Pabrik), dengan batas waktu
penggunaan 2 Minggu ( oC.
14 hari ) disimpan pada suhu 2-8

c. Cairan obat luar dan Sediaan Semi padat (Salep, Krim, Gel, Pasta) , botas

waktu penggunaan 30 Ilari

d. Dry Syrup Maksimum, batas waktu penggunarn 7 hari

D ADMINISTRASI, oRGANISASI. DAN MANAJEMEN PELAYANAN FARMASI

l. Pencatatan keluar masuknya barang (obat & alkes) dari danke instalasi farmasi
hsrusbemr dan didokument&sikan dengan menggunalsn kartu stok olch petugas
farnesi dan dimonitoring sena dievaluasi sxara berkala.
2. Pcngelolaan perbekalan farmasi macet d4n menjelang kadaluarsa dilaporkan dan
dibahas antara lnstalasi Irarmasi dengan Wakil Direktur Pelayanan medis, dan
Ketua Komite Famasi dan Tcrapi.
3. Pclayanan Farmasi membuatkan Copy Resep yang digunakan untuk
pemesanan/pengambilan obal oleh petugas RS/Kurir untuk pelayanan farmasi di

Rumah Sakil, yang dilakukan dengan ketentuan :

a Pembuatan Copy Resep halus dikendalikan dan guna kepentingan pasien.

b. Penulisam nama obat harus sesuai ISO/MIMS.

c. Bila dosis sediaan lebih dari satu maka dosis sediaan hanrs ditulis dengan
jelas scsuai dengan tulisan dokter.

d. Atumn frokai(rr'gna) harusjelas dan belar sesuaitulisan dokter.

e. Keterangan jumlah yang telah diserahkan atau dibeli ha.us jelas dan benar
oika resep ada olisan iter p€mberian pertama beri ketemngsn de, or&
selanjutnya detiter lx dan s€terusnya sej umlah angka ikl dokter).
5. Penggunaan obat narkotika dan psikotropika dilaporkan secara akurat kepada

Direktorat Jenderal Bina Farmasi dan AIat Kes€hatrn secam online melalui
pmgram SIPNAP (Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika).

6. Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dilakukan secara Online setiap

bulan.
7. Penyimpanan resep wajib disimpan di Apotik dengan baik dalam jangka waktu 3
(tiga) tahun, setelah melalui masa waktu 3 tahun penyimpanan, rcsep tersebut
dimusnahkan dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.
8. Pengorganisasian harus menggambarkan umian tugas, fungsi, dan tanggungjawab
sona hubungan koordinasi di dalam maupun di luar Pelayanan Kefarmasian yang
ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit.
9. Susunan organisasi dan pcmbagian tugas dapat direvisi kembali dan diubah bila
terdapat perubahan pola kepegawaian. slandar pelayanan famasi, peBn rumah
sakil dan penambahan atau pengurangan pelayanan.
9. Kepala lnslalasi Farmasi harus terlibat dalan percncanaan manajemen dan
penentuan angganu sc(a petrggunaan sumber daya.

l0.Hasil penilaiar/pencatatan konduite terhadap stafdidokumentasikan secam mhasia

olch kepala Instalasi Farmasi dan hanya digunakan oleh atasan yang mempunyai
wewenang yaitu Bagian SDI (Sumber Daya Insani)

II .lnstalasi Fannasi selalu menyelenggarakan rapal secara periodik:

a. Rapal pertemuan autin untuk membicaEkan masalah - masalah dala.rn
peningkatan pelayanan farmasi. Ilasil pefte uan tcrcebut disebar luaskan dan

dicalat untuk disimpan.

b. Rapot Komite Farmasi dan Terapi (KFT) di Rumah Sakit dimana Apot€ker
IFRS menjabat sebagai s€ketaris Komite.

c. Rapat insidentiil, membicam-kan ma-salah-masalah yang harus diselesaikan

slar itu.
d. Rap6t lintas uni! diperlukan adanya koordinasi lintas unit.
l2.Kepala Instalasi Farma-si harus terlibat langsung dalarn perumusan segala
keputusan yang berhubungan dengan pelayana-n farmasi dan penggunaan obat

l3.Apoteker diuji kompetensinya melalui bukti scrtifikat kompetensi yang masih

berlaku dikeluarkan oleh organisasi profcsi lkatan Apoteker Indonesia.
II. PELAYANAN FARMASI KI-INIK
A. PERESEPAN DAN PENCA'TATAN
l. Penulisar resep dilakukan sesuai dengan ketentuan yang b€rlaku di RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar.

2. Peresepan obat untuk pasien rawatjalan dsn iawat inap hanya boleh dilakukan oleh
dokter yang sudah mendapat kewenangan klinis dan ditetapkan dengan SK
Direkhr RS PKU Muhammadiyah Karanganya!.
3. Instruksi pemberian obat secara verbal atau melalui telepon dapat dilakukan pada
kondisi emergency atau kondisi lain yang diijinkan dengan catatan bahwa
p€rcsepan harus diverifikasi oleh DPJP atau dilalukan oleh dokterjaga.

4. Perawat diperbolel*an menulisl€n p€rmintaan dan pemesamo obat dan Blkes bagi
pasien dengan foroulir khusus (Kartu Perintah Pemberian Obat (KPtrO)) dengar
catata[ harus diverifikasi oleh DPJP at u dilakukan oleh dokterjag€-
5. KPPO ditulis oleh pemwat yang mempunyai surat Uin kerja dan lercantum dalam
&ftar perawat yang befiak menulis di KPPO.

6. Perawat mendokumentasikan pcrrninlaan obat dan alkes di KPPO, hal itu

dilakukar apabila :

& DPJP tidak ada di tempal atau insEuksi lerapi diberikan le$ar relepon maka
perawat dipsrtolehkar menulis di KPPO (kecuali obat na*otika, psikotropiks

dan prekuEor)dan selanjutnyo diverifikasi ulang ke dokter pemberi instruksi

b. Bila dokter DPJP memb€rikan instruksilewat telepon obat Narkotika ,

Psikotsopika dan prekursor maka perawat wajib meminta resep ke dokter IGD
atau dokter jaga b@ngsal.

7. Jika terdapat resep tidak tclbaca, .escp tidak jelas. .es€p tidak s€suai atau ada
keragu-raguan maka petugas farmasi wajib melakukan konllrmasi kepada dokter
penulis resep dan penerima instrl*si resep lrarus :

a- M€nulis apa yang diinstruksikan

b. Membacaulang instruksi yang diberikan
c. Konfimasi atas pembacaan ulang

6. Apoteker alau Tenaga Teknis Kefarmasian yang mclakukan konfirmasi Esep harus
selalu menoatat tanggal, jam serta tanda tangan, kemudian sesegerB muogkin
penerima instruksi memintakan tand! tangan pemberi instruksi (dokter) di formulir

konfifitasi sebagai benluk persetujuan atas instruksi yang diterima.

7. Penulisan resep :

a. Harusjelas, benar dan lengkap.

b. Saiap coretan wajib diberi parafdan inisial dan tidak boleh ditumpuk deogan
tulisan baru.

c. Bukti Pemesanan Obat dan Alkes wajib ado pamfatau tanda tangan dan nama
temng Flenulis.
d. Tidak boleh meriagkadmenyingkal narna obal
e. Menggunakan isrilah dan singkatan yang diletapkan rumah sakit ddn tidak
boleh menggunakan singkatan yang dilararg.
f. Apabila ada resep yang tidak terbaca petugas farmasi melakukan konfinnasi
dengan penulis resep.

E. Apoteker melakukan pengkajian resep meliputi tahapTelaah Res€p, Telaah

administrasi, dan Telaah Obat, boik resep rEwatjalan maupun mwat inapdilakukan
oleh Apoteker,

9. Apoteker terlatih h.rus melalukan pengkajian aau t€laah (pemeriksaan kelayatan)

terhadap resep meliputi :

a. Kejelasan TuliMn Resep

b. Tepat Pasien
c. Tepat Rute Peltrberian
d. Tepar Waktu frekuensi
e. Topat Dosis
f. Duplikasi
g. Alergi

h. Interaksi Ob.t
i. Kontr& lndikasi
j. Jumlah sesuai dengan resep
k. Kesesuaian Formularium

l. Berat badan arEk / bayi

m.Nama Dokte.
n. Nomor SIP dokter
o. Palaf Dokter
p. Tanggal peresepan
q. Kelengkapan ideotitas pasien
B. REKONSILIASI OBAT
l. Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
detrganobat ),ang telah di<lapat pasieq yang dilakukan oleh Apoteker dan Tcnaga

Teknik Kefarmasian (l"TK) dengan pengawasan berdasarkan informasi dari

perawat dan dokter saat masuk rawat inap dan menjadi bagian dari lelaai awal
rawat inap. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencogah terjadinya kesalahan obat
(rnedication eftor) *orrti obat tidak dibcrikan, duplikasi, kesalahan dosis atau
interaksi obat.
2. Rekonsiliasi obat ada 3 macam :

a- Rekonsiliasi obat saat admisi

- Penelusu.an riwayat penggunaan ob6t sebelum admisi

- Identifikasi obat yang dibawa pasien dilakukan dengan prosedur

rekonsiliasi obat.
- Bila pasien membawa obat da.i rumah dan akan dilanjutkan saat dirawat
maka ob6t yang dibawa oleh pasien baik obat dad fasilitas kesehatan lain
sebelum masuk dmai sakit maupun obat rutin, diidentifikasi ketika pasien
masuk rawat inap, maka apoteker akan dihubungi perawat untuk menilai
kelayakan obat dari aspek kualitas sediaan, aspek kehalalan, s€rta aspek
duplikasi darl interaksi dengan obat yang sedang diminum di rumah sakit.
b. Rekonsiliasi obat saat transfer
Menbandingkan antara:
a. Daflar Pengglnaan Obat seb€lum admisi
b. Daftar Penggunaan Obat dari Ruang Rawat Sebelumnya
c. Res€p/lnsruksi Pengobatan di Rlrang Rawat Sekar.ng
c. Rekonsiliasi obat saat pasien atao pulang
Membsndingkan anlara:
a- Daftar Penggunaan Obat sebelum admisi
b. txffar Penggunaan Obat 24jam temkhir

c. Resep obat pulang

3. Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan obar yang dibawa pasien ada
pda DPIP s€bsgu cliaical lea&r rnernD,-rhatikan masukan dari tim asuhan pesien
lainnya
 4. Pemantauan dan pelaporan rokonsiliasi dan efek sampi gobat dibawa maupun yang
diberikan pada pasien wajib dicatat dalam r€kam medis meliputi :

a. Obat dicatat pada lembor assesmen rawat jalan untuk pasien rawal jalan
b. Obat dicatat pada lembor catatan pemb€rian obat untuk pasien rawal inap
5. Obal yang dibawa pasien dari rumah dan tidak disetujui dilanjutkan dinrmab saki!
m6kd Afx,teker :

a. Melakukan Ekonsiliasi dengan cara meminta obat yang dibawa pasier.

b. Obat tersebut di masukkan ke dalam klip dan ditcmpeli stiker " S'[C)P' serta
didokumentasikan dalam form rekonsiliasi.
6- Untuk mcngumngi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien maka ditelapkan
elemen-elemen yaDg harus dilengkapi pada resep melipuli:

a. Identitas pasien: nama pasien,'lbngSal lahir/umur, No. Rekam Medis, Berat

Badan (unuk anak). Alamat, riwayat alergi.

b. Aspek kelengkapan resep: nama doktcr, StP, tanggal R7, nama obat (generilq
brand nane). jumlah ohal cara pakai, parafdoktcr.
c. Aspek lain yang diperlukan: prureruta (bil^ Frerh duelaskan denSan tepat)
,pros€dur LASA/NORUM, narkotika,/psikohopika dan ada p6mf dokler penulis
rcsep.

C. PEMBERIAN/ DISPENSINC I)AN PET-AYANAN INI.'ORMASI OBAT

l. Dispensing merupakan kegiatan pelayanao dari tahap validasi, interpret&si,

menyiapkan, memcik oba! memberikan label / etike! penyemhan obat dengan
pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi yang
dibedalan berdasarkan atas sifar sediaan.
2. Staf yang berwenang mcnyemhkan obat adalah opoteker yang mempunyai STRA
& SIPA
3. Untuk mcnunjang kctcpatan p&sicn maka dilakukan i&ntifikasi dengan
memberikan pertanyaan nama pasien dengan kalimat terbuka-
4. Pelayanan Rosep harus menjamin p€mbcrian obat ysng 7 benar I waspada yaitu:
l) BF,NAR Pasien
2) BENAR Obar
3) RhNAR Dosis
4) BENAR Rure Pcmbcrian
 5) BENAR Waktu
6) BENAR Informasi
7) BENAR Dokumentasi
8) Waspada tstbk samping
5. Pemberian obat oral dan parcnleml sesuai denganjadwal yang telah diterapkan.
6. Pengecekan ganda dilakukan pada penyerahal obar High Alert Medication
n. l-4SA (Look A litu Sound Alike)
b. Elekrrolit KonsentBt Tinggi
c. Narkotika
d. Psikotropika
7. Batasan pemberian obat khusus dib€rikan pada pemberian otat &ng@l
pengawssan s€perti obat n8fkotik^ dan High Alert Medication,

8. Obal na*otika dao psikotropika hanya digunakan untuk p€layanan internal RS

PKU Muhammadiyai Karanganyar .
9. Setiap pemberian obat (fehai Obat dan Administrasi) wajib dilakulan verifikasi
tc.hadap :
a. Kesesuaian obat dan Jumlah Obat

b. Kesesuaian waktu dan frckuensi pemberian obat

c. Kesesuaian dosis

d. Kesesuaian rute pemberian dan sediaan obat

e. Kesesuaian 'l anggal dan identilas pasisn sebelum obat diberikan

D. MONITORING OBAT
l. Efek pengobatan tcftadap p8sien dimonito. termasul efek yang tidak diharapkan
(ad\te rse drug re@l ion).
2. Proses pengawasan, penggunaan obat dan pengamanan obat dilakukan dengan
Monitoring Efek Samping Obat (MESO ), monitoring obat baru dan lnsiden
Keselamatan Pasien.

J. Monitoring Efek Samping Obat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar

dilakukan d€ngan sistem MESO akrifdan pasif.
4. Motode aktif beffti Ftugas famasi, perawat dan bidan mclakukar peng8alian
informesi terkait riwayat aleryi obat pada pasien rawat jalan dan rawal inap. Mctode
Pasif berarti bila terjadi kejadi& Alergi Obar yang ditandai dengan gelan8 identiEs
 pasien berwama merah maka Pemwat menginformasikan kcpada petugas Farmasi

untuk dilakukan vr:sire kc bangsal pemwalan.

5. EI'ek samping obat yang terjadi di rekap oleh sekretaris Km dan dilaporkan ke ketua

KFI mengetahui Direllur.

6. Laporan MESO dilapo.kan setiap I bulan sekalike l\sat MI,SO Nasional.
7. Visitcmandiri mcrupakan kegiatan kunjungan yang dilakukan oleh Apoteker mandiri
ke pasien di ruang rawat inap. meliputi :

8. Identifikasi masalah tcrkait penggunaan ohat

> Rekomendasi penyelesaian / pencegahan masalah tcrkait penggunaan obat dan /
pemberian informasi obat dan edulasi ke pasien

> Pcmanlauan implcmcntasi rekomendasi dan hasilterapi pasien.

> Melakukan pemantauan elektivitasdan keamanan lerkail penggunaan obat, dengan

metode SOAP
9. Pelimpahan wewenang dari famasi untuk Satpam ( atas supervisi Apoteker) yaitu:

Pcngelolaan oksigen (O2). NrO dimulai dari: Penyimpanan dan Pendist busian ke
unit yang membutuhkan dise(ai dokumentasi .Untuk pemesanan dan penerimaan
dilakukan oleh Apotekcr.
10. Pelimpahan wewenang dad farmasi ke perawat dan bi&n yang memiliki StK dan
terdaftar dalam SK ( alas supervisi Apotcker) , yaitu :

- Memberikan obat oml ke pasien rawat inap

- Melakukan pengenceran obal injclsi
- Melal'ukan p(ngcnccmn elellrolit lonscntml tinggi
- Melakukan rekonsiliasi obat
I l. Pelimpahan wewenang dari farmasi ke perawatKe pemwal anestesi

Melakukan pendokumcntasian bila ada pemakaian obat Narkotika dan psikotsopika

(Pelhidin dan Midazolam).
12. Pelimpahan uewenang dai famasi ke pcra\$t bedah di Kamar OFrasi
Melakukan f,enyimpanan, pendistribusian dan pendokumcntasian obat injeksi, Alkcs
dan Bahan Itabis Pal,.ai ( BHP).

13. Pelimpahan wewenang dari farmasi ( Atas supervisi Apoteker ) ke :

a. Laboratorium, yaitu: penyimpanan. pendiflribusian reagen-reagen untuk uji

laboratorium.
 b. Radiologi. yaitu: penyimpanan. pendistribusian dan pEndol-umentasian. Misalnya
gel untuk pemeriksaan rontgen. media kontras, (cair = barium sulfi dan padat )
serta Sardm ;nggris

Untuk poinl a dan b. tugas dari lirmasiadalah proses pemesanan dan monitoring.

III. PROCRAM PENIN(iKATAN MI]TU, PENCAWASAN MUTU, DAN

PTJNGENDAI,IAN PI]RBEKALAN FARN{{SI

A. PI.]NGENDAI-IAN PERBEKALAN FARMASI HARI]S DILAKTJKAN DI,NOAN

KI:TENTI]AN:
l. Stok opname dilakukan di setiap tanggal lemkhir dibulan tersebut dan akhir tahun
dievaluasi.
2. l-apomn stok opnamc dilaporkan ke aluntansi dengan disertai Berita Acara.
3. Retur penjualan obat hanya dilakukan unluk pasien rawat inap yang berasal dari
lnstalasi Famasi RS l'KU Muhammadiyah Karanganyar dan kemasan obat masih
layakjual.
4. Penetapan slok gudang larmasi :

a. Penetapan $ok maksimal digudang larmasi dengan dasar penjualan Famnap +

Fadal dan Kamar Operasi . dcngan rumusan:

= penjualan obat lbulan(faranapl Farajal+ Kamar Operasi ) + I mingSu (

stok buffer)
b. Stok minimal digudang fannasi dengan rumusan =
= penjualan obat 2 minggu (ra.anap+ Farajal+ Kamar Operasi ).
5. Penetapan stok maksimal untuk liranap dan larajal :

a. Slol maksimalnya adalah penjualan obat iawal inap dan rawat jalan selama 3
minggu
b. Stok minimalnya adalah penjualan ohat rawat inap dan rawat jalan selama 2
minggu_

6. Penggantian otlat dan alkes yang terjual dilakukan bila stok di pelayanan

menyentuh batas stok minimal (deviasi 15 % dari slok minimal) supaya stok di
pelayanan tidak lo\ong \ediarnnla.
7. Permintaan penggantian obat dan alkes farmasi rawat.ialan dan inap:
a. Pctugas shift malam mwat inap dan rawat jalan mencctak lapomn stok
minimal dan maksimal.
 b. Petugas gudang farmasi melakukan penggantian Frermintaan famasi rawat
inap dan rdwat jalan ( Pindah lokasi dari Gudang farmasi ke l_amasi ra\i',at
inap dan rawatjalan).

8. Permintaan penggantian Obat dan alkes dari Kamar Operasi :

a. Petugas kamar operasi mclal''ukan entry obst berdasarkan rcsep s€caE

stMRs.
b. Pefugas gudang t'armasi mencetak permintaan obat dari kamar operasi.

9. Pcrmintaan cito dari farmasi ra\yat inap dan rawatjalan dapat dilakukan pada saat
gudang farmasi tutup alau diluar.jam kerjx.

10. Pada saat gudang farmasi tutup. kuncigudang farmasidi simpan di Iarmasi mwat
inap dan pendokumentasiannya di buku scral terima kunci gudang farmasi.

I l. Petugas famasi rawat inap dan mwatjalan yang meminjam obat dan alkes diluar
jam kerja gudang maka petugas farmasi yang ditunjuk scbagai pemegang kunci
gudaag farmasi yang melakukan peminjaman obat atau alkes ke gudang farmasi

dan harus didampingi oleh bagian saFam.

B. PROGRAM PENINCKATAN MUTU

A. lndikator mulu lokal
l. Waklu tunggu pelayanan obatjadi rawat inap
2. Waktu tunggu pelayanan obatjadi rawatjalan
3. Kepatuhan pelabelan HAM,/High Alert

4. Kepafuhan petugas fermasi dalam menelaah resep rawatjalem

5. Kejadian kcsalahan pemb€rian obat pada pasien mwatjalan
6. Waktu tunggu pemesanan perbekalan larmasi ke supplier 5{8jam
7. Ketidakjelasan penulisan obat pada lembar resep pasien m\ral jalar
8. Prosentase obat ED < 6 Bulan
9. Ketidakjelasan p€nulisan obat pada lcmbar resep pasien mwat inap
B. Indikator area klinik
l. Kepaflrhan penggunaan formularium nasional
C. lnsiden Keselamatan Pasien
D. KEAMANAN DAN PENANGGI]I,ANGAN KONI'AMINASI BAHAN
BERAAHAYA INSTALASI FARMAST
l. lnstalasi larmasi wajib menyelenggarakan kegiatan pengamanan sarana dan alat
serta mencegah ter.jadinya penyebaran kontaminasi Bahan Beracun Berbahaya
yang mungkin terjadi.

2. Arca penyimparan obat harus steril dari orang selain perugas, pintu dan.ieDdela

dibuat kuat dan terkunci agar aman dari pencurian dari luar dan merupakan
tanggung jawab petugas farmasi.

l)itetapkan. di Karanganyar
Pada Tanggal. 8 ir l44l H
N I9 M
./

dr
,7
N
 Lampiran
Keputusan DirEktur RS PKU Muharnmadiyah Karanganyar

Nomor : 333/KEPAI[.6. AU /111 20 19

Tentang : Kebijahan Pelayanan

KEBIJAKAN KESEHATAN DAN KESELAMAI'AN KERJA

RUMAH SAICI' PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

l. Dalam melaksarukan tugssnya setiap petugas wajib memenuhi ketentuan dalam K3

(Kesehatan dan Keselamatar Keia)

2. Rumah Sakit melaksanakan perlindungan pada seluruh orang baik p€tugas rumah sakit
maupun pengunjung/pasien dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit

3. RurDah sakit harus memenuhi persyaratan bangunan gedung sesuai dengan fungsi yang
ditetapkatr
4. Setiap pengadaan, pengendalian dan penanggulangan bahan 83 harus mengupayakan
Kesehata.o dan Kes€laroatao Keda serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.

5. Penanganan kecclakaan bahan kimia s€suai dengatr petunjuk yang ada dalam MSDS (
Male al Wty Data Sheet).

6. Rumah Sakir menyusul Rencana Penanggulangan Bencana (Hosptal Dise\tet Plan)

Ditetapkan, di Karanganyar

Pada Tanggal, 8 Rabiul Akhir 1441 H

) 2019 M
 Lampiran

Keputusan Dircktur RS PKtl Muhammadiyah Ka€nganyar

Nomor : 313/KEP/lll.6.AU/IU 2019
Tentang : Kebijakan Pclayanan

KEBIJAKAN PEI,AYANAN BANK DARAH

RUMAH SAKTT PKU MUITAMMADIYAH KARANCANYAR

l. Bank Darah Rumah Salitdipimpin seorang dokter Spesilis Palologi Klinil

2. Pelalcanaan pelayanan pemeriksaan labomtorium adalah tenaga Analis Keschatan,
semua petugas wajib memiliki ijin ( Sertinkasi ) sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku

3. Penyediaan tenaga di tnstalasi laboratorium& BDRS selalu mcngacu pada Pola

Ketenagaan menurut Permenkes Nomor 33 Tahun 20 I 5 Metode Analisa Beban Kerja

dengan rumus perhitungn WISN (ll/ork Load Indikdtor StqffNeet, Kefienkes

4. Bank Darah Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan translirsi darah 24 jam

5. Pelslanan fansfusi damh beke.ja sama dengan PMI Karanganyar

6. Darah transfusi dari PMI harus disimpan dikulkas krhusus darai aanfirsi dan dicatat
pada buku stock diunit Bank Darah Rumah Sakit

7. Darah yang sudah di oross match untuk kebutuhan pasien tranfusi diambil oleh
petugaas hangsal atau unit terkait dengan menggunakan cool box di Bank Dardh

Rumah Sakit PKU Muhalntrradiyal Karanganyar.

8. Pelayanan darah melayani permintaan darah untuk pasien RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar untukjenis WBC, WE, PRC, TC, lFP.

9. Pelayanan trarsfusi darah untut pasien diselesaikan dalan $sktu 40 - 60 menit, sedangkan

untuk darah yang b€rmasalah (inkompalibel) dan harus dirujuk ke PMI bisa membuluhkan
w?ktu 120 240 menit.
10. Perawatan dah pemantauan suhu alat Unit Pelayanan Darah dilakukan secara rutin dan

disertai catatan hasil pem*atan dan pemantaufi.

ll. Pelayanan dara! akan meoyerahkar darah dengan identitas lengkap sesuai pasien
yang m€minra s€telah lolos uji silang denSan disenai blanko hasil uji selang/cocok
serasi dan blanko serah terima dardh.

12. Pelayanan dsrah melakukan pencatalan tefiadap adanya aeatsi trarsfusi dan
melaporkan ke Penanggungiawab Transfusi I)arah.
13. Pelayanan darah melakukan pengadaafl darah ke UTD PMI cabang Karanganyar
s€cara rutin jika stock darah di unit bank damh minimal berjumlah 4 bag uotuk
masing-masing golongan darai A" B, O untuk dolongan daoi AB 2 bag.
14. Pelayanan dar..h melaksanakan kegiatan pencalat n dan pelaporan antara lain: Stock
damh setiap bulan, mencatat darah yang rusak/expired, mencatat jumlah pemakaian
darah yang meliputi golongan darah, jenis darah, jumlah kantong.

15. Darah yatrg mendekati Expaid Lla& ur|tuk diRerum ke PMI .

16. Pegawai Unit Pelayanan Da!.ah mengikuti F,endidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan mutu SDM.
17. Penilaian kinerja pelaksana pelayanan darah dilakukao salu kali dalam satu taiun .

18. Pelayanan darah melakukan penyimpanan darah dalam Almari Penyimpanan Darah
(Blood Bank Refiigerator) dangan suhu (2-6f) yang dapat terbaca psda alat
termometer. Almari penyimpanan darah dilengkapi dengan sistem almari yang akan
b€rbunyi jika temperalur berubah diluar batas yang ditetapkan. Tcrmomet€r dipantau

tetus-menerus dalam 24jam dafl discrtai catatm hasil pemantsuan.

19. Pelayanan darah akan mcnyerahkan darah dengan identitas lengkap seJuai pasien
yang memilta selelai lolos uji silang dengan disertai blanko hasil uji silang/cocok
serasi dan blanko serah terima darah.

20. Pelayanar darah melakukan slock darah ke UTD PMI cabang Karanganlr dengan
nrenggonakana cool box berisi es untukmenjamin keamanan dan stabilitas damh
selama dalam pendistribusian ke Unit Pelayanan Damh.

21. Pelayanan darah menerima sample pasicn yarg akan mcnjalani traosfusi.

22. Pelayanan darah melakukan pemeriksaon serologi golongan darah tertadap darah
donor maupun pasien.
23. Pelayanan darah melakukan Cross Match dengan metode Konvensional ( Tabung)
untuk menguji keoocokan antaa darah donor dengan pasien.
24. Pela),anan darah melakukan scrEenins ulang terhadap darah donor ap.bila ada
pcrmintaan dari p6si€n dan dilakukan dengan mfiggunakan fasililas yang tersedia di
Unit Laboratorium Klinik.
25. Pelayanan daBh melakukan penanganan limbah yang meliputi lirhbah medis dan non
medis serta pembuangan sampai.
26. Pelayanan daEh melayani penilipan terhadap darah lolos uji silang dengan
penempatan secara terpisah dalam Refrigerator dengan suhu (2-6t) yang dapat
 terbaca pada alat temometer. Almari penyimpanan darah dilengkapi dengan sistem
alarm yang aftan berbunyi j ika temperatur berubah diluar batas yang ditetapkan.
27. Pelayanan darah. untuk p€ngadaan darah, apabila tidak tersedia stok dalrah yang
dibutuhkar pasien di Unit Pelayanan Damh (di luar peminraan rutin) dalam hal ini
yon8 b€rtanggungjawab mcnSiubungi PMI rujukan untuk pemesanan damh tranfusi
adalah bangsal bersangkutan (yang merawat pasien)

28. Dengan kete.bahsan tenaga dan alat di Bat ( Darah Rumah &kiq apabila
Crossmatching ada kelainan (tidak cocok) maka akan dilakukan pemeriksaao yang
lebih lanjut dirujuk ke PMI karanganyar

Diletapkan, di Karangan),ar
Pada Tanggal.
2019 M
\
 LampiraD

Kepuosan Dirckur RS PKIJ Muhammadiyaft Karanganyar

Nomor : 333/KEP/lll.6.AUM/ 2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan

KEBIJAKAN PENDIDIKAN DAN PENF]LITIAN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANCANYAR

l. Kebijalotr Kegi.tatr ln House Trailiog

. Teknis penyelenggaraan In ttouse Trsining akan dibentuk kepanitiaan yang berasal
dari bagia, yang trrkait dan Diklat
. Kelengkapan dokumen penyelenggaraan ln House Training meliputi proposaV
TOR, notulen dan presensi r.pat kepanitiaan, prcsensi dan maleri saat kegiatan.
soal pre test dan post tes! dokumentasi kegiatan, CV pembicara dan laporan
ke8iatan.
. Pars peserta pelatihan mendapatkan sertifikat pelatihan yang disyaikan oleh
Direktur.
2. Kebijakan Kegiatan Peoelitittr Mrh{sisw,
o RS PKU Muhammadiyah Karanganyar tidak menerima mahasiswa yang

melakukan penelitian.

3. Kebiirkrtr Peryirimatr D€legxsi Kcgi.t.n/ Pengirimar Pelrtihrtr Kelurr

. Peneajuan pelatiha4 seminar, atau pertemuan akan diseleksi Dircksi sesuai
kebutuhan Rumah Sakit

. Diklat akan memberikan pertirnbangan bila dira.sa perlq terkait proscs

pende legasian

. Karyawan yang dikirim berdasarkan : Kapabilitay kemarnpuan dari sertifikasi,

kewenangan kerja atau upgmding kcmampuan, hasil koordinasi dengan pimpinan
unit ke.janya
e Karyawan yang dikirim akan mendapatkan biaya perjalanan dinas sesuai ketentuan
yang berlaku dan sudah bel(erja di RS PKU Muhammadiyah Karanganyar mirimal
I tahun.
o Jika biaya pelatihan ada sponsor dari pihak lain, Diklat berkoodinasi dengan pihak
sponsor untuk pembiayaan pelarihan
 . Kelengkapan dokumen pengiriman keluar :ada bukti pendallaran, sumt tugas" biaya
p€rjalamn dinas, bukti s€rtifikal, materi pelatihan dan laporan hasil kegiatan.
. Pegawai yal1g mengikuti pelatihan / seminar akan di€valuasi hesil pelatihan oleh kepala
Unit Kerja tertait &ngan mengetahui hagian sDl dan Diklat
4, Kebijrkxr Pelstih.n Khusus
. Pelatihan khusus adalah untuk memenuhi kebutuhan tenaga mahir diunit khusus
yaitu lCU, IBS. dan ICD
. P€latihan dilakukan selama wa.Llu tertentu yang sudah ditentukan olek pihak
penyele.ggara ( 3-4 bulan )
. Karyawan yang dikirim : status kepegawaian diutamakan pegawai tetap, masa
ke.ja > 5 tahun, penilaian kine.j4 senioritas dan hasil koordinasi dengan unit
kerjanla
. Calon yang terseleksi menandatangani p€rjanjian ( MOU ) dengan Rumah Sakit
r Karyawan yang dikirim mendapatkan biaya perjalanan dinas sesuai ketentuan yang
berlaku
. Jika biaya pelatihar ada sponsor dari pihak laiq Diklat bcrknordinasi dengan pihak

sponsor mengenai pcmbia)'aan yang ditanggung pihak sponsor

. Kelengkapan dokumen : ada TOfu Surat pcmberirahuan pelaksanaad kegiatan atau

Leaflet dari lnstitusi penyelenggara, ada bukti pendatiaran, sumt tugag biaya
perjalanan dinas. materi pelatihan, scrtifikat dan lapomn hasil kegiatan.

. Dokter umum pemberi pelayanan di IGD memiliki s€rtifikat ACLS/ ATLS

. Senifikat ACLS/A-II,S diperbaharui s€lama 3 lahun atau sesuai masa b€rlakunya
scrtifikal baik denSan biaya Rumah S6kit atau secara mandiri.
. Perawat diruang lCl) memiliki sertifikat PPGD/BTCLS
. Sertif,kal PPCD/ BICLS perawat ICD diperbaharui sesuai masa berlakunya
sertifikat dan atau maksimal 5 tahun dengan biaya Rumah Sakit.
. Perawat ICD yang dikirim pelatihan mendapatkan biaya perjalamn dinas sesuai

ketentuan yang bcrlaku

. Bagian atau unit lcrtentu yang diperlukan sertifikar khusus dikirim p€latihan seperti
CSSD Kesling, PPl, PMKB K3 sesuai dengan standar di masing-masing bagian
atau unit pelayanan.
 . Kelengkapan dokumen : ada brosur/ Ieaflet pelaksanaan pelatihan, ada bukti
pendaftaran, sumt tugas, biaya perjalanan dinas. sertifikat pelatihan, materi
pelatihan dan laporan hasil kegiatan.

5, Kebij|katr Study Banding dnri Pihak Luar

. Ada permohoran dari lnstitusi Luar untuk sludy banding di RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar.
. Study banding difasilitasi bagian Diklat.

. Ada disposisi Direksi, Diklat berkoordinasi dcngan Humas dan Pemasaran tentang
pelaksanaan acara" untuk selanjutnya Ilumas dan atau Pemasamn berkoordinasi

dengan unit-unit terkait yang menjadi tuj uan pelaksaman study banding.

. Institusi luar tidak mempunyai kewenangan mengambil data Rumah Sakit dalam
bentuk hadcopy maupun softcopy.
. Diktat menentul(an biaya administrasi study banding sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
. Kelengkapan dokumen : surat permohonan study banding, daftar hadir peserta,

buki pembayaran/ administmsi s€suai ketentuan yang berlaku.

6. Kebijalutr Sludy Banding/ Magatrg Ke lrstitGi Luar

. Ada permohonan dari unit tertentu rencana pelaksanaan study banding/ magang ke
ln$itusi Luar.
. Setelah ada disposisi dari Direksi, akan ditindaklanjuti dengan membuat sumt

perjalanan dinas.

. Kelengkapan dokumen : surat permohonan dai unit dan sumt pemohonan ke

Inslitusi tujuarl bukti pembayaran administrasi, surat tugas dan perjalanan dinas,
laporan hasil kegiatan dan materi kegiatan, sertifikat magang.

7. Kebijakatr Magarg Karyawan dariPihakLuar

. Magang Karyawan dari Institusi Luar dcngan tujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan

. Diklat memberikan informasi tentang biaya administrasi magang sesuai ketentuan

yang berlaku
. Diklat menentukan pembimbing klinik untuk pelaksanaan kegiatan magang
. Karyawan magang diberi orientasi tentang profil Rumah Sakit dan materi secam
umum sesuai kebutuhan targct magang.
 . Kelengkapan dokumen : sumt permohonan magang, daflar hadir pesena, materi
magan8, hasil evaluas, penilaian karyawan magang
t. Kcbijrkrlr Orietrtasi Krryrw.tr B.ru
. Orienlasi diberikan kepada karyawan baru ataupun karyawan outshorcing di RS
PKU Muhammadiyah Kamnganyar dengan jumlah lebih dari l0 orang, bilajumlah
scdikit dilakukan o entasi umum Rumah Sakit oleh bagian SDI & HAt,
. Oricnlasi berisiorientasi umum Rumai Sakit
. Orientasi khusus diberikan di masing- masing bagian atau unit kerja
. Pembicara orientasi umum dari Manager di masing-masing bagian atau unit
pelayanan di Rumah Sakit atau pembicara yang berkompetan di bidangnya yang
bersenifikat seperti materi PPI, PMKP, K3 dan BHD
. Pelaksanaan oricntasi beaturut-furut selama 3-4 hari dan pes€(a diharuskan bisa

mengikuti acara dari awal hingga akhir sesuai jadwal yang ditentukan
. Selarna pelaksanaan orientasi umum, karyawan tetap menjalankan tugas p€layanan

sesuai dengan jadwaljaga yang ada di unit masing-masing

. Kelengkapan dokumen : daftar pes€rta orientasi, undangan orientasi baik kepada
karyawan maupun kepada pembicar4 materi orientasi, evaluasi peserta dan lapomn
hasilkegiatan
9. Kcbijelu Prektek Mrhrsisw.
. RS PKU Muhammadiyah Karanganyar menjadi tempay' lalan praktek bagi siswa
dan mahasiswa Institusi Pendidikan Kesehatan maupun lnstitusi Pendidikan yang

lain
. semua Innitusi Pendidikan yang menempatkan mahasiswanya untuk prakek
difasilitasi melalui Diklal dengan mengajukan permohonan praktek I (satu) bulan
sebelumnya.

. Ada naskah kerjasama atau MOU antara Institusi Pendidikan yang te.lait dengan
RS PKU Muhammadiyah Karanganyar yang dievaluasi setiap I (satu) tahun

seksli.
. Jumlah mahasiswa disesuaikan dengan kondisi unit/ bagian di Rumah Sakit
o Mahasiswa hanya r.liperbolehkan praktek kerja lapangan di ruang perawalan kclas
ll dan lll.
. Mahasiswa praktek dapat mengakses rekam medis dan als€s kc pasien dengan
supervisi dan tidak boleh melanggar hak-hak pasien, tetap menjaga kerahasiaan
pasien dan data RS .

. Mahasiswa pGktek tidak diperbolchkan mcngambil gambff pasien atau rekam

medis pasien, baik dengan menggunakan kamera digital atau hand phone

. Ditunjuk Pembimbing Klinik (Cl ) untuk memfasilitasi rnahasiswa praktek.

. Mahasiswa praktek wajib mentaali peraturan }ang ada, dan Rumah Sakit melalui
Diklat berhak mengembalikan mahasiswa ke lnstitusi pengirim bila melalui
penilaian, mahasiswa dianggap telah melanggar ketentuan yang ada di RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar
. RS PKU Muhammadiyal Kamnganyar bekerjasama dengon lnstitusi pengirim
menyediakan fasilitas )arrg diperlukan mahasiswa sesuai dengan MOLJ yang sudah
disepalati
. Kelengkapan dokumen : sumt permohonan prdktek dari Institusi p€ndidikan, daflar
peserh mahasiswa dan jadwal praktelq daftar hadir orientasi dan penilaian
mahasiswa dari unit masing-masing.

. Pendidikan klinis yang dilaksanakan dirumah sakit harus menjaga mutu pelayanan
dalam penyclenggaraan pendidikan klinis dirumah sakil
o Pcndidikan klinis yarg dapat diterima odalah keperawatan, kebidallarl fisiole.api.
radiologi, hmasi, labomtorium, Cizi
. Pesetu didik wajib mengikutu orientasi
meliputi
a. Progmm rumah sakit tentang mutu da, keselarnatan pasien
b. Progmm pcngendalian infeksi
c. Progratn kcselamatan pcng8unaan ob6t
d. Sasaran keselamatan pasien
Jumlah penerimaan pes€rta didik harus disesuaikan dengan kapasitas pasien .umah

sakit, jumlah pcmbimbing klinik rumah sakit dan jumlah kasus pasien yang ada

dirumah sakit.
Kulifi kasi pcndidik/dosen klinis

No Pcscrta didik Pendidivdosen klinis Ket

I D3 kcpcmwalan l) D3 keperawatan o Masa kcrja 3 tahu

2) SKep . Masa kerja 2 tahu

3) Skep. Ns. . Mssa kerja I tahu
4) Skep. Ns. Mkep . Ma-sa kerja 0 tahun

2 Kcpcrawatan SKep l) Dlll Keperawatan o Masa keria 5 tahun

2) SKep . Masa kerja I tahun
l) Skep. Ns. . Masa kerja I tahun
4) Skep. Ns. Mkep . Masa kerja 0 tahun

3 Kcpcrawatan Skep. Ns 1) Skep. Ns. . Masa kcrja I tahu

2) Skep. Ns. Mlep o Masa kerja 0 tahun

4 l)3 kehidanan l) D3 Kebidanan . Masa kcda :l lahun

2) Dl Kebidanan . Masa kcrja I tahun

5 Dl kcbidanan l) D III Kebidanan . Masa kerja 5 lahun

2) D IV Kebidanan . Masa kerja 3 tahun

6 l) lll Fisoioterapi 1) D III Fisioterapi . Masa kerja 3 tahun

2) D lV Fisioterapi . Masa kerja I tshun

1 Fisiotempi profesi l) D ltt Fisiotempi r Masa kerja 5 tahun

2) D IV Fisioterapi o Masa kerja 3 Tahun

I D Ill Radiologi D3 RadioloSi Ma-sa kerja 3 tahun

9 l) Ill IjaImasi l) D III Farmasi . Mas6 kerja 3 Tahun

2) Sariana Farmasi . Masn kerja I 'lalun

9 Sarjana farmasi l) D III Famasi r Masa kcrja 5 tahun

2) Sa.jana farmasi . Masa kcrja I lahun

Dalam pelaksanaan progmm pendidikan klinis dirumah sakit harus ada perhitungan
rasio pesc(a pendidikan dengan staf yang memberikan pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap progmm pendidikan profesi
 No Peserla didik Pcndidik klinis Pcscrta didik

I Kepemwatan l 1

2 Fisiolerapi I 1

Kebidanan I 7

. Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memiliki rincian kewenangan
klinis dan umian tugas.
. Pengelolaan Fndidikan klinis di RS PKU Muhammadiyah Kamnganyar menjadi
langgungjawab institusi, Rumah sakit dan tim kordik
. Peserla didik yang melakutan psndidikan di rumah sakit harus dilakukan supcrvisi
oleh klinikal inrtDktur.
. P€netapar thgkat supervisi pcserta didik dilakukan oleh safklinis yang memberikan

pendidikan klinis, s€telah melakukan evaluasi kompetensi peserta didik

menggunakan peranglat €valuasi pendidikan yang dibuat oleh Rumah sakit dan
institusi pendidikan.
. Ada 4 tingkatan supervisi di RS PKU Muhammadiyah Karanganyar disesuaikan
denga. kompetensinya ( supervise tinggi, sup€rvis modemt tinggi, supervise
moderat dan supervise rcndah )

a. Supervisi Tinggi : Kemampuan assesmen peserta didik belum sahih sehingga

keputuMn dalam membuat diagnosis dan rencana asuhan harus dilakukan oleh
PPA penanjung jawab pelayanan ( DPJP dan PPA ).Tindakan medis dan
operatifhanya bolch dilakukan oleh DPJP. Pencalatan pada b€rkas rekam medis
harus dilakukan oleh DPJP dan PPJA

b. Supervisi Moderat Tinggi : Kemarnpuan assesmen peserta didik sudah dianggap

sahih, Kemampuan memhuat keputusan belum dianggap sahih, Rencana asuhan
yang dibuat pescrta didik harus disupervisi oleh DPJP dan PPJA, Tindakan
medis dan operatifdapat di kerjakan oleh peserta didik dengan supcryisi lansung

oleh DPJP, Pencatatan pada berkas rekam medis oleh pserta didik dan

diverifikasi dan validasi oleh DPJP dan PPJA

c. Supervisi Moderat: Kemampuan assesment sudah sahih, Kemampuaa membuat
keputusan trelum sahih sehingga keputusan rcncana asuhafl harus mendapat
persetujuan DPJP rbelum dijalankan, kecuali pada kasus gawat darural
 'aindakan medis dan operatif dapat dilaksanakan oleh peserta didik dengan

supervisi tidak langsung oleh DPJP ( dilapo an sctclah pelaksanaan ),

Pencatatan pada be*as rekam medis oleh peserta didik dengan verivikasi dan

validasioleh DPJP.
d. Supervisi Moderat : Kemampuan ass€smen dan membuat kcputusan sudai
sahih, sehingga dapat membuat diagnosis dan rcncana asuhan, naftun kaEDa
belum mempunyai legitimasi tetap harus lapor kepada DPJP, Tindakan medis
dan opcratifdapat dilakukan dengan supcrvisitidak langsung oleh DPJP

. Persefla didik yang melakukan praktek klinik di RS Pku muhammadiyah

karanganyar tidak diperbolehkan melakukan pendokumenlasian didalam rak m
modis pasien

. Dalam melakuka[ praktek klinik pescrta didik selalu dalam supervisi staf yang
jaga.

r Peserta didik dilarang memberikan informasi tentang hal hal yang behubugan
dengan penyakit pasien kepada ordng lain

10. Pendidikan Berkelanjutan

. Biaya Rumah Sakit
Wajib menraari kesepa.katan yang lelah dibual dengan RS PKU Muhammadiyah
Kamnganyar.
r Biaya Sendiri
Selama mengikuti pendidikan tidak menggangu jam kerja di RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar.

Ditetapkan, di Karanganyar
Pada'l anggal, E RabiulAbir l,l4l H
N 0t9 M
 Lampiran
Keputusan Direktu. RS PKU Muhammadiyah Knanganyar

Nomor : 333/KLP/lll.6.AU/tV 2019

Tentang : Kebijakan Pelayanan

Kf,BIJAKAN PELAYANAN PROGRAM NASIONAL

RUMAH SAKIT PKU MUIIAMMADTYAH KARANGANYAR

I. PEI{I]RIJNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA

PENINGKATAI\I KESEHATAN IBU DAN BAYI
A. Pelayanrn Obstetri Neonrtal Emergensi Komprehensif
l. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar menyelenggarakan
Pelayanan Obstetri Neonalal Emergensi Komprehensif (PONEK)
selama 24 jam di rumah sakit.

2. Direktui Rumah Sakil membentuk Tim PONEK dalam menjalankan

PONEK di rumah sakit beserta uraian tugas dan wewenangnya.
3. Tersedianya dokter jaga yang terlatih di IGD ultuk mengatasi kasus
emergensi baik secara umum maupun emergeNi obstetric neonata.l.

4. Adanya pendelegasian *ewenang dokter spesialis obsgyn dan dokter

spesialis anak kepada dokter umum terlatih.

5. Tersedianya ruangan khusus untuk Pelayanan Obstetri Neooatal

Emergensi Komprehensif (PONEK) di IGD.
6. Tersedianya kamar operasi beserta oew/ awak kamar operasi selama 24
jam.

7. Mempunyai statdar respond time di IGD selama < 10 menit, di kamar

bersalin : 30 menit, pelayanan laboratorium 5 I jam.
8. Pelayanan PONEK untuk persiapan operasi dilakukan dalam waktu 30
menit.
9. Tim PONEK melakukan evaluasi dan petaporan kepada Dircktur
Rumah S6kit PKU Muhammadiyah Karanganyar.
 10. Rumah Sakit PKII Muhammadiyah Karanganyax menetapkan pelayanan
kesehatan lair sebagai rujukan PONEK sesuai dengar kebutuhan pasien

dan peraturan perundang-undangan yang trerlalu.

B. Pelayanau Rawat Gabung lbu dan Bayi

l. Pelayaran rawat gabung diselenggarakan untuk ibu dan bayi sesuai
indikasi dan dilakukan oleh staf yaag berkompeten.
2. Pasien dan keluarga pasien dilibatkan di dalam pelayanan rawat gabung.

3. Pelayanan rawat gabung dilalflrkan di unit mwap inap matemal.

4. Kegiatan pelayanan mwat gabung terkoordinasi dan terdokumentasi di

rekam medis.

C. Inisiasi Menyrsui Dini drn ASI Ekrklusif

l. Setiap bayi baru lahir dalam kondisi sehat di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Kamnganyar segera dilakukan Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) dan menjalankan ASI ekshlusif dibantu oleh staf yang

berkompeten.
2. Pasien dan keluarga pasien dilibatkan di dalam inisiasi menl.usui dini
dan ASI eksklusif.

3. Pelayanan inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif dilakukan dengan

edukasi dan konseliog p€mberian ASI eksklusii
4. Kegiatan pelayanan inisiasi meny.usui dini dan ASI eksklusif
terkoordinasi dan terdokumentasi di rekam medis.

D. PeEwat n Metode Kangguru pada BBLR

l. Setiap bal lahir dengan berat badan lahir reudah (BBLR) tanpa disertai
kelainan lain, segera dilakukan Perawatan Metode Kangguru (PMK).

2. Pasien dan keluarga pasier dilibatkan di dalam p€rawatan metode

kangguru pada BBLR.
 3. Pelayanan perawatan metode kangguru pada BBLR dilakukan dengan

edukasi kangaroo position, kangatoo nutrition du7 kangaroo supporl .

4, Kegialan per&watan metode kangguru pada BBLR terkoordinasi dan

terdokurnentasi di rekam medis.

II. Penuru[u Angka Kesakitu HIV/ AIDS

l. Direktur Rumah Sakit berperan s€na dalam percncanaan program pelayanan
penanggulangan HIV/ AIDS dan sccara regular menerima dan
menindaklanjuti laporan pelalsanaan program p€layanan penaflggulangan
Ittv/ AIDS.
2. Direktur Rumah Sakit menetapkan Tim Penanggulangan HM AIDS dan
benanggung jauab langsung kepada Direkrur.

i. Direktur Rumah Sakit membentuk Tim Penanggulangar HIV/ AIDS beserta

uaian fugas dao wewenangnya.
4. Direktur Rumah Sakit meoetapkarr pedoman pengorganisasian
penanggulangan HIV/ AIDS.
5. Direktur Rumah Sakit menetapkan panduan ruiukan penanggulangan IIIV/
AIDS.
6. Direktur Rumah Sakit menetapkafl perjanjian kerjasama untuk melaksanakan
sistem rujukan pelayanan kesehatuur sesuai dengan p€raturan perundang-
undangan yang berlaku.

7. Direktur Rumah Sakit ikut berpcran sena dalam memonitoring dan

mengevaluasi pelayanan penanggulangan HIV/ AIDS.
8. Pelayanan penanggulangan HIV/ AIDS di Rumah Sakit PKU Muhammadivah
Karanganyar, meliputi :

a. Pelayanan konseling dan test HMAIDS

l) Konseling dan Tes IIIV Sukarela (K'IS)
2) Ko$eling dan 'l'es Inisiatif Petugas (KTIP)
3) Screening pada pasicn prc opemsi dengan resiko tinggi infeksi I IIV.

b. Pelayajrert Anti Retroviral Thcralry (ART).

 c. Pelayanan lnfeksi Opportunistik (lO),

d. Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari lbu ke Anak (PPIA)

dilaksanakan saat ANC(Ante Natal Core).

9. Setiap petugas kesehatrut di rumah sakit diberikan pendidikan pelatihan (i,

house training\ tentar:g penanggulangdn lllv/ AIDS.
10. Petugas kcschalan melatukan pencatatan perawatan, tindak ta.dul perawatan,
mendokumenlasikan dalam rekam medis dan setiap bulan melaporkan hasil
kegiatan pelayanan penanggulangan IIM AIDS ke Dinas Kesehatan
Kabupalen (DKK).
I l. Seluruh pasien tersangka HM AIDS dilakukan pemeriksaan laboratorium
unhrk mcnegakkai diagnosa.
12. Pasien dengan hasil pemeriksaan laboratorium positifHlV/ AIDS dikonsulkan
ke k)illjl L'are Suppott Trcahent (CST) &tuk mendapatkan terapi.
13. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar menyediakan dan

meningkatkan mutu pelayanan, perawatan dan dukungan kepada ODHA yang

terintegrasi melalui layanan VCT, CST dao kolabomsi TB-HIV.
14. Pasien dengan HIV AIDS dilakukan penwatan di ruaDgan rawat inap sesuai
dengan infeksi penyerta denga[ tetap mengaotpada universul precauion.

15. Semua petugas RS PKU Muhammadiyah Karanganyar tidak diperkenankan

memberikan informasi dalam bentuk apapun mengenai diagnosis pasien
HIV/AIDS kepada pihak maoapun kecuali dokter yang berwenang dan
memwat pasien atau dokter penanggrmg jawab pasien (DPJP) untuk alasan
yang jelas sesuai prosedur.

IlI. Penuruneo Angkr Kcarkiau Tuberkulosis

1. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar sebagai Fasilitas Kesehatan
Rujukan l ingkat Lanjut (FKRTL) dalam rangka penurunao angka kesakitan
tuberkulosis.
2. Rumah sakit PKU Muhammadiyah Karangauyar berkomitrnen terhadap
pencapaian target strategi global pengendalian tuberkulosis.
 3. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar melalcsanakan pelayanan
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan strategi DOTS (Direcrly

Obsemed Treqtme* Short -course).

4. Pelayanan penanggulangan tuberkulosis di Rumah Sakit PKU
Muhamrnadiyah KaralgaDyar meliputi promosi kesehatan, surveilaos
tube*ulosis, p€ngendalian faktor resiko, penemua[ dan penanganan kasus
tuberkulosis, pemberian kekebalan dan obat pencegahan s€rta kolaborasi
TB-TIIV.
5. Pemnggulangan tub€rkulosis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar dilaksanakan melalui kerjasama dengan lintas pmgram serta
unir terkait dar berkooidinasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten (DKK)-
6. Ruruh Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar menyediakan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) dan F*ed Dose Combination (tDC) yang diberikan
tanpa dipungut biaya.

7. Dircktur Rumah Sakir merctapkar pedanjian kerjasama untuk melaksanakan

sistem rujukan pelayanan TB DOTS sesuai dengal peratu&n perundang-
undanSan yang berlaku.

8. Direktur Rumah Sakit membentuk Tim TB DO'I'S da.lam menjalankan

program strategi DOTS beserts uraian tugas dan wewenangnya.

9. Tim TB DOTS melakukan evaluasi dan p€laporan pelayanan

penanggulangan tuberkulosis kepada Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar.
10. 'Iim TB DOTS melakukan pencalatan dan pelaporan dengan leDgkap dan
b€nar ke Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu (SlTt') seca..a be*ala-

ry. Pengendoliar Resisteosi AntiEikoba

l. Rumah sakit melaksanakan program pengendalian rcsistensi antimikoba
(PPRA) dalam upaya mengendalikan resisten terhadap mikroba di Rumah
Sakit PKU Muhammadiy ah Kall.utganyar.
 2. Rumah sakit melaksanaken program pengendalian resistensi antirnikoba
(PPRA) dengan mengendalikan penggunaan antibiotik yang tidak btak dan
mcncegah penyebaran mikroba rcsisten melalui peningkatan ketaatan
terhadap prinsip pencegahan dan p;ngcndalian infeksi.

3. Rumah sakit melaksanakan program prengendalian resistensi antimikroba

(PPRA) dengan mengcndalikan penggunaan antibiotik profilaksis yaitu
sefalosporin genemsi I - II. yaitu cct'azolin atau ccfuroxime.
4. Rumah sakit melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) dengan mengendalikan pcnggunaan antibiotik terapi berdasarkan
Permenkcs Rl No. 2406/ MENKIIS/ xII/ 20ll tenkng Pedoman Umum
Peng$maan Antibiotik serta Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pdthwuy
yimg telah ditctapkan.

5. Pengendalian rcsisteosi antimikroba di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Karanganyar dilaksanakan melalui kerjasama dengan lintas prcgram scrta

unit terkait.
6. Rumah Salit PKU Muhammadiyah Karanganyar membentuk Tim PPRA
dalam mcnjalankan program pengendalian resistcnsi antimikroba beserta
uraian fugas dan wewenatrgoya.
7. 'lim PPRA b€rsama dengan farmasi melakukan Artomatic Stop (hler
terhadap penggunaan antibiotik.

8. 'l im PPRA mclakukan evaluasi dan pelaporan kepada Direktur Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Karanganyar dan Komite Pengendalian Resistensi

Antimihoba (KPRA) Kementerian Kcsehatan secara berkala.

V, Pelayanan Geriatri
l. Rumah sakit melaksanakan pelayanan geriati terpadu yang sederhana
dengan pendekalan multidisiptin yarg bekerja secara interdisiplin.

2. Pclayanan gcriatri rerpadu di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Karanganyar dilalGanakan melalui kerjasama dengan lintas program se.ta
unil terkait.
3. Pelayanan Ceriatri Terpadu di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar meliputi pelayaDan rawat jalan, homecate, sefia promosi dan

edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warya lanjut Usia di

Masyamkat Berbasis Rumah Sakil (Hospital Based Community Ceriatric
Semice).

4. Kegiatan Promosi dan Edukasi Pelayanan Gedatri di Masyarakat terintegrasi

dengan kegiatan PKRS. Bentuk Promosi dan Edukasi Pelayanan Geriarri di
Masyarakat berupa inlormasi melalui media audiovisual dan media cetak
serlt'irj leajlel alalubtosur. Bukti pelaksanaan kegiatan Promosi dan Edukasi
Pelayanan Geriatd di Masya.akat terdokumentasi dengan jelas.

5, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Kamnganyar membentuk tim terpadu

gedatri dalam mcnjalaokan program pelayanan gcriatri beserta ulaian tugas
dan wewenangnya.

6. Tim terpadu geriatd melakukan evaluasi dan pelaporan kegialan pelayarun

geriatri kepada Direktur Rumah Sakit PKU Muharnnadiyah Karanganyar.

Ditetapkan. di Karanganyar
Pada Tanggal, 8 Rabiul Akhir l44l H
ber 2019 M

,/

1
 l,ampiraa
Keputusan Dircktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar

Nomor : 333/K-EP/llL.6-AUllll 2019

Tentang : Kebijalan Pelayanan

KI]TiIJAKA]i ADMINISTRASI DAN SI)I

I. PENCELOLAAN ADMINISTRASI
l. Surat Resmi Rumah Sakit harus memakai Kop. Rumah Sakit dan ditanda tangani oleh
Dirtknu atau Pejabat lainnya sesuai kewenangan yang diberikan Direkur
2. Format surat atau dokumen sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit
3. Semua sumt baik dad dalam ataupuo luar Rumah sakit yang tsrtuju kepada Direknr

hanrs oelalui Sekretariat Rumah Sakit

4. Surat - surat yang dikategorikan Surat Rahasia haius disimpan ditempat tenentu dan
tidak boleh dipinjamkan tanpa seijin Direktur .

5. Suar masuk dan surat keluar didokumenrasikan dan disimpon di bagian kes€kruriatan
rumah sakit .

6. Pemusnahan arsip non aktif setiap 5 (lima) tahun s€kali.

7. Dokumen - dokumen permallen yang b€rhubungan dengan pqijiDan samna prasarana

Rumah Sakit digandalan dan di simpon dengar aman
8. Semua dokumen atau surat asli yang berhubtrngan deugan kesekretariatan , disimpan di

Administasi
9. Setiap surat perjanjian dengan pihak ke dua, datr seterusoya harus ditaDdangani oleh
DirEldu, diatas malerai cukup dan dibubuhi sternpel induk Rumah sakit
10. Suiat resmi yang sudah dihnda tangani Direklu atau pejabat yaog berwenang banu di
stempel

11. Surat yang di edarkan atau di kirimkan harus menggunanakan tanda leima atau
ekspedisi

12. Penggunaan aula sepengetahuan administrasi / secretariat

13. Surat Perjaljian Keiasama di bidang tertentu harus sepcngetahuen MPKU

II PDNGELOLAAN SUMBER DAYA INSANI
A. KEBIJAXAN UMUM
l. Bagian Sumber Daya lnsari Dan Hubungan Antar Lembaga mempunyai tugas
dan kewenangan melakukan pengelolaan sumber daya insani di RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar, mulai dari p€rencanaar! perekruitar! pemberian
kompensasi, penilaian kinerj4 pengembangan, pembefientian kerja sampei
dengan puma tugas.

2. Pembioaar keislaman dan kemuhammadiyahan kepada selunih pega\rai adalah

abgain tugas pokok dari bagian SDI & HAl, yang dimulai sejak orientasi
pegawai.

3. Kegiatan pembi.oaan dilakukan bersama dengan Pimpinan Daerah

Muhammadiyah Karanganyar.
4. Semua pegawai berhak untrfi mengikuti kes,empatan urtuk mengembangkan
kemampuannya melalui kegiatan pendidikan dan pelatihan pegawai.

5. Rumah Sakit memberikan penghargaan Pasien serta memiliki kinerja excellent

B. PERENCANAAI\' SUMBER DAYA INSANI

l. Dokumen perencanaan sumber daya insani (Pola ketenagaan) dizusrm setiap
tahun sekali oleh bagian SDI & HAL berkolaborasi de[gan unir kerja sena tim
terkait.
2. Dalam penyusunan pola ketenagaan mengacu kepada RaDstra dan Retcana kerja
anggaran RS PKII Muhammadiyah Karanganyar, dengan mempe imbangkan
bebempa aspek mcliputi: misi Rumah Sakit keragaman pasicq pelayanan yang
disediakarL dan teknologi yang digunakan dalam p€layanan.

3. Penyusunon Pola ketenagaan juga wajib memperhalikan peraturan perundangan

dan ketentuan yang berlaku.

4. Pola ketenagaan merupakan kondisi ketenagaan dalam situasi normal rcgular.

5. Pola ketenagaar direvisi dan diperbaharui dalam tahun anggaran berjalan jika
terjadi perubahan kebijakan dan kondisi keterugaan.
6. Efcktifitas Pola ketcnagaan dan penempatan pegawai dimonitor secara terus
menerus

7. Pemutakhiran Pola kaenagaan akeur dilaksanak?rn setiap tahun.

C. HARJ KERJA
l. Ha kerja di RS PKU Muhammadiyah Karanganyar adalah hari senin samapi
deDgatr Sabtu.

2. Hari libur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar adalah hari Ahad dan hari libur
Nasional.
3. Uoit ketja yang memerlukatr pelayanan 24 jarn diatur jadwal dinasnya
berdasa*an sbin deryan perhitungan 42 jam peminggu, delgan kelebihan 2 jam
per minggu.

D. PAKAIAN DINAS
l. Setiap pegawai harus mengenakan seragam dinas saat bekerja di RS PKU
Mubammadiyah Karanganyar.
2. Ketentuan model seragam diatur oleh Rumah Sakit dengan tetap mempefiatikan
ketentuan syariat .
3. Serdgam tindakao tidak boleh dipakai keluar Iingkungan Rurnah Sakit.

4. Ketentusn seragam dialur tersendiri secara lerpisah.

E. PENERIMAAN PEGAWAI B,A.RI]
l. Penerimaan lrgar,vai rumah sakit berdasarkao pola ketenagaan yang ada.

2. Pegawai baru yang diterima berusia minimal 17 tahun dar maksimal 35 tahrm
kecuali untuk profesi yar4 membrtuhkan keahlian khusus.
3. Percrirnaan pegawai baru menjadi ta[ggung jawab bagian SDI & HAL dengan

melibatkan pihak terkait.

4. Prcs€s seleksi peflerimaan p€gawai baru dilakukan oleh panitia yang dibentuk
oleb Pimpinan Daerah Muhammadiyah.

5. Materi s€leksi pegawai adalah test profesi, Al lslam Kemuhammadiyahan, dan

Test Potensial Akademik.
6. Proses penerimaan pegawai dilaksaoakan setahm dua kali atau s€suai k€butuhaD

apabila ada kebutuhao mendesak.

7. Setiap pegawai yang lolos seleksi harus melewati masa orientasi sclama 3
bulan, meliputi orientasi umum dan orientasi khusus di unit koja masing-masing.
8. Selama masa orientasi akan dilakukan penilaian setiap bulan untuk memantau
kinerjanya dan selelah 3 bular dilakukan evaluasi untuk menenh*an apakah
 9. Pegawai lama yang mcngalami mutasi harus melewati masa orientasi I bulan di

unit kerja yang baru dan akan dilakukan penitaian oleh kepata unit.
10. Pegawai bglu akan menjalani masa konttal selama 1 tahun darr dapat diperpanjang

sampai 2 kali.

I 1. Setelah menjalani miua kontrak 3 ka.li dapat diangkat menjadi pegawai tetrap.

12. Setiap perubahan status pegawai dari mulai masa orientasi sampoi menjadi

pegawai tetap, akall dilakukan evaluasi kinerja dan test Al lslam

Kemuhammadiyahan.
13. Proses pengangkatan pegawai dilaksanakan 2 (dua) kali clalam I tahun, yalni
periode April dan Oktober.

F. PEIYEMPATAN /PENf,MPATAN KEMBALI PEGAWAI

l. Penemparan pegawai dilakukan s€tclah pega*ai menyelesaikan orientasi di unit

keie (on the job troin rg) dengan menyesuaikan kcbutuhan awal pe.ekruitan

2. Pencmpatan kembali pegawai dapat dilakuka. mempertimbangkan kompetensi,

kebutuhan pelayanan, agan&&eyakinan dan nilai-nilai pribadi.

3. Percmpalan kembali pegawai bisa dalam bentuk mutasi atau rotasi.

4. Mulasi pegawai dapat bersifat vedkal (promosi atau demosi) maupun horizontal
(rotasi).

5. Rotasi pegawai dili*ukan atrtar ruang (kep€rawatan) dan mutrsi dilakukan antar
unit.
6. Promosi dapat dilakukan sebagai penghargaan atas prestasi dan kompetensi yang
dimiliki oleh pegawai.
7. Demosi dapat dilakukan sebagai sanksi pembinaan pegauai yaog dinilai tidak
professional atau te.jadinya pelanggamn disiplin.

G. PENDIDIKANBERKELANJUTAN
l. Setiap pegawai RS PKU Muhammadiyah Karanganyar dapat mengajukar

permohonan pmgram pendidikan formal, baik dcog.m biaya sendiri alau biaya
rumah sakit.

2. Program pendidikan yang diajukan harus yang dibutuhkan rumah saki! dan

diuatamakan untuk memenuhi standart kompetensi melalui pendidkan formal.

 3. Pegawai yang mengikuti program pendidikan Rumah Sakit harus memndatargi
Surat Pedanjian dar diketahui Direkhrr dan BPH RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar.

4. Pegawai yang akan melanjutkan pcndidikan minimal telah memiliki 3 (tiga) tahun

masa kerja atau kecuali apabila kebutuhan mendesak.

H. PENDIDIXAN DAN PELATMAN PEGAWAI.

I . Kegiatan diklat pegawai dilakukrn terhadap pegawai dalam upaya peningkatan
kompetensi.
2. Setiap pegawai mendapatan pendidikan dan pelatihan minimal 20 janvtshun

3. Kegiatan diklat dapat berupa ln House training maupun eks house training.
4. Pengelolaan Diklat dilakukan oleh bagian SDI Dan IIAL besena dm Diklal.
I. PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL
l. Penilaian Kinerja StafMedis dilalukaD oleh komite medik khususnya Sub Komitc
Medik berkoordinasi dengan Bagian SDI dan IIAL.
2. Pcnilaian kinerja perawat dilakuk4[ oleh komitc keperawatan khususnya Sub
Komite Mutu Keperawatan berkoordinasi dengan bagian SDI & HAl,.
3. Penilain kinerja staf Iainnya dilakukan olehmasing-masing kepala unit.
4. Penilaian kineda stn*tural dilakukan oleh atasan langsung dengan diketahui oleh
ata-san pejabat penilai.

5. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap I (satu) tahun sekali.

J. VERTFIKASI DAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN

I . Seluruh tenaga kesehatan yang bekerja di RS l'KU Muhammadiyah Karanganyar
harus dilakulian verifikasi terhadap ijasah dan perijinannya (STR dan SIK/SIP).

2. Proses verifikasi untuk keperluaD kredensialing dilalorkan oleh bagian SDI &
[I-AL.
3. Proses kredensialing tenaga kesehatan dilakukan oleh masing-masing komite dan

sub komitc k€densial masing-masing profesi.

4. Proses rckedensialing dilakukan dcngan melakukan verifikasi dan penilaian

terhadap usulan Rincian Kewenangan Klinis dan masing-masing tenaga kesehatan.
K. MEDICAL CEKC UP Pf,GAWAI
I . Pemeriksaan kesehatan berkala pegawai bertujuan untuk rnemp€.lahankan derajad

kesehatan pegawai dan mendeteksi sedini mungkiD penyakit akibat kerja.

2. Pemeriksaan kesehatan berkala diutamakan unit-unit yang beresiko.

3. Pelaksanaan pemeriksaan dilalorkan minimal 2 tahun sekali dan metrjadi tanggurg

ja*ab K3 bekersama dengan SDI & IIAL.
4. Hasil dari pemeriksaan berkala dilaporkan oleh K3 ke Direktur dengan tembusan
ke bagian SDI & HAL.
L. PELAYANAI\ KESEHATAIY
l. RS PKU Muhammadiyah Karanganyar memberikan pelayan& bagi pegawai dan

keluarganya sesuai ketentuan yang berlaku.

2. Setiap pegawai diikutsenakan dalam asuransi BPJS kesehatan dan

ketenagakerjaan.
3. Pelayamn kes€hatan ,ang tidak dapat dilakukan di RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar, dikarcnakan keterbalas$ pelayanan, pembiayaannya menjadi

tangguu jawab pegawai yang bersangkulan.
J. PENGHARGAAN PEGAWAI
L Rumah sakit memberikan penghargaan kepada pega\ ai yang berperan aktifdalam
peningkatan mulu dan budaya keselamatan pasien.

2, Rumah Sakit memberikan kenaikan pangkat istimewa kepada pegawai yang

dipertimbangkan memiliki jasa besar, inovatif produktif yang berkaitan dengan RS

PKU Muhammadiyah Karanganyar.
TII. PENGELOLAAN PERPTJSTAKAAN
l. Untuk mewujudkan pelayanan kesehatal kepada masyaralat secara paripuma
perlu didukung oleh sumber daya dan fasilitas penujang rumah sakit yang cukup

agar kegiatan pelayanan dapat berjalan scbagaimana meslinya maka rumah sakit

menyediakan perpustalaan:
2, Perpustakasn merupakan sumber informasi yang dapat dimanfaatkan sebanyak-

banyak oleh semua pegawai maupun peserta didik klinis, dalam rangka
menyediakan informasi yang berkaitan dengan dunia kesehatan agar pegawai dapat

s€lalu mellg up date ilmu kedokteran yang selalu be*embang.

3. Semua pegawai/peserta didk klinis dapat memaifaatkan ataupun

menlumbangkan koleksi dalam buku, joumal, Karya 1'ulis llmiah, dll , dengan
sepen getahuan unit administrasi.

Ditetapkan, di Karanganyar
Pada Tanggal. 08 Rabi'ul Awal 1,140 H
05 ber 2019 M

il
 Lampiran
Keputusan Dircktur RS PKU Muhaomadiyah Karanganyar
Nomor : 333/l(EP,tI.6. AU /Ill 2Ol9
Tentang : Kebijakan Pelayanan

KEBIJAKAN LOCISTIK DAN INVENTARISASI

RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANY.{R

l. Pelayanan unit dilaksanakan jam 07.00 Vd 14.00 pada hari Senin Vd sabtu kecuali hari
libur.
2. Penyediaan tenaga mengacu pada pola ketenagaan
3. Membuat pendokumentasian peflg€lolan Logistik dan lventarisasi
4. Perencanaan perbekalan logistik dilakukan dengan pembelizm rekanan yang ditunjuk dan
sebagian dari toko yang menjuat barang yang dibutuhkan.
5. Rumah Sakit membuat pedoman percncanaan, pengadaan dal penerimaan perbekalan
logistik.
6. Rumah Sakit menyediakan tempat perbekalan logistik 2 tempat, 1 untuk perbekalan habis
pakai, I untuk perbekalan barang investasi yang ditarik dari unit.
7. Penyimpanan perbekalan logistik sesuai dengan standar yang ditentukan, sistem yang
dipaLai FIFO
8. Pendistribusian sesuai dengan kebutuhan uoit atau yang telah disetujui direktur
9. Pemesanan perbekalan logistik harus ditandatangani oleh direL:tur
10. Bertanggungjawab atas kondisi, kebutuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit
I 1. Untuk pemusnahan barang investasi harus ada berita acara yang ditanda tangani tim lelang
yang tetah ditunjuk.
t2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dao keselamatan pasien
t3. Semua petugas wajib bersifatjujur dan bertanggurg jawab
14. Setiap petugas harus bekerja sesuai detrgan standart profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etika yang ditetapkan rumah sakit, dan menghormati hak pasien
15. Peralatan di unit harus selalu ditakukan pemeliharaan dan kalibrasi s€suai dengan ketentuan
yang berlaku

Ditetapkan, di Karanganyar
Pada Tanggal. 8 Rabiul Aliir 1441 H
5 November 2019 M

\,

:l ,7
 Lampiran
Keputusan Dircktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
Nomor : 333/KEP/[I.6.AL]fili 2019
't entang : Kebijakan Pclayanan

KEBIJAKAN PNNCELOLAAN LINEN

RS PKU MUHAMMADIYAII KARANCANYAR

l. Sistem managemen liDen sesuai dengan Dep Kes 2004, pengadaao linen dan mutu
kualitas linen sesuai standar Rumah Sakit yatrg telah ditetapkan
2. Pelayanan unit dilaksanan jam 07.00 s/d 17.00 tujuh hari dalam satu minggu

3. Pelayanart di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien

4. Setiap petugas harus bekerja sesuai detrgatr statrdart profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profcsi, etika yang ditetapkan rumah sakif dan

menghormati hak pasicn

5. Mengelola linen sesuai SPO

6. Peralatan di unit harus setalu dilakukan p€meliharaan dan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku
7. Penyediaan tenaga mengacu pada pola kctenag,ra

8. Dalam melalsanalan tuga$ya setiap ptugas wajib mernatuhi ketentuan dalam K3 (

Keselamatan dan Kesehatan Kerja )

9. Untuk melaksaDakan koordinasi dan evaluasi dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali

10. Pelaporan Kejadian 'lidak Dihampkan (KTD) dan Keiadian Nyads Cidera (KNC)
I 1. Pclaporan iventarisasi linen seluruh unit dilakukan satu bulan sekali

Direhpkan, di Karanganyar
Pada Tanggal, 8 Rabiul Akhir l44l H
5 Novembcr 2019 M
Di ,1,

\BM : I I 7
 Lampiran
Keputusar Direktur RS PKU Muhammadiyah Kamnganyar
Nomor : 333/KEP/|[ -6.AU/l1l 2019
Tentang : Kebliakan Pelayanan

Kf,BIJAXAN KEUANGAN DAN AKUNTANSI

RUMAH SAXIT PKU MUHAMMADTYAH KARANGANYAR

A. K.burl(rtr Perd.p.hn
t. Pend.prar Palay.o.n
1. Pendaparan yang diperoleh dari pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
merupakan p€ndapatan operasional rumah sakit.

2. Pendapstan rumah sakit terdiri dari pendapatan pasien umum , pihak ketiga dan

lain - lain
I) Pendapata, pasien umum adalah pendapatan yang diperoleh dari pembayamn
Iangsung pasien.

2) Pendapatan pihak ketiga adalah pendapatan yang diperol* dari pemboyamn

pasien yang dijamin olch pihak ketig4 yang terdiri dari

a) Jaminan BPJS Kesehatan

t) Jaminan BPJS Kelenagakerjaan

c) Jaminan Asumnsi

d) Jaminan perusahaan swasta.

3) Pendaparan Lain lain adalah pendapatan yang diperoleh di luar pelayanan

langsung kepada pasien s€perti pendapatan parkir

3. Pendapatan rumah sakit dibagi lagi menjadi lima kelompolq yaitu:

l) Pendapatan Pasien Rawat Jalan, )aitu semla pendaparan yang diperoleh dan
timbul d6ri kegiatan pada instalasi Bwatjelan;
2) Pendapatan Pasien Rawal Inap, yaitu semua pendapatan yang diperoleh dan

timbul dsli k€ialan atau pelayanan yarg dibetikan kepods pasien di instalasi
iawat inap
3) Pcndapatan Thdakan Medis, Fitu s€rnua pendaparan yang diplroleh dan
tinbul dari kegialrn atau pclayanan yang diberikan kepada pasien yang
dilakukan tindakan mcdis
 4) Pendaparan Penunjang Medis, yailu somua pendapatan yang diperoleh dan
timbul dari kegiatan atau pelayanan yang diberikan kcpzLda pasien di instalasi
penunjang.

5) Pendapatur lainJain, yailu s€mua pendapalan yang dipemleh dan timbul dari
kegiatan atau pelayanan s€lain da.i pasien mwat jalan, pasien rawat
inap,tindakan medis dan penunjang medis.

2. Hrsil kcrjr lLmr rumlb sakit dengrD pihrk l.itr dan/.tru h.sil usrha lritrrya
merupokrtr perdapraatr rumatr sakit.

B. Kebijakan Pengelolaan Piulang

l. Piltang Iumah sakit dikelola d8n diselesaikan secala tenib, efisieo, elonomii
transparan, dan beflanggung jawab.

2. Penagihan Piutang
a. Penagihan Pasicn

l) Penagihan pasien adalah penagihan yang dilakukan k@a pasien yang poda

saat pulang pasien belum melakuk n pernbayaran terhadap pelayanan yang

dibe.ikan.
2) Penagihan tahap I dan 2 dilakukan dengan mengirim sumt, s€lanjutnya apabila
tidak ada tsnggapan dilakukan ragihan ke rumah pasien yang bersangkutan-
b. Penagihan Pihak Ketiga

l) Penagihan Jaminan Asuransi

a) Jaminan asumnsi adalah jaminan kes€hatan yang diberikan perusahaan

asuransi kepada k r)€wsnnya melalui kontrak kerja salna a aia asuransi
selaku penjamin deng,an rumah sakit selaku pemberi pelalanan kesehatan.

b) Penagihon jaminan asuransi dilakukan kepada perusahaan asursnsi yang

nasabahnya mendapatkan pelayanan dari rumah sakit dan dida-sarkan pada

kontml kerja sama yang disepatati.

2) Penagihan jaminan penlsahaan alsu jaminan lainnya
a) Jaminan perusahaan adalah jaminan kesehatao yang diberikan perusahaan
kepada karyawalnya melalui kontmk ketja sama antam perusahaan selaku
penjomin dengan rumah sakit s€taku pemb€ri pelayarEn kes€halan.
 b) Penagihan jarninan perusaharn dilakukan kepada perusahaan yang
karyawannya mendapatkan pelayanan dari rumah sakil dan didasarkan
pada kontrak kerja sama yang dis€pakati.

3) Penagihan BPIS Kes€hatan

a) Badan Penyelenggam Jaminan SosialKesehatan (BPJS Kcseharan) adalah

badan hukum publik yang bertanggungiawab kepada Presiden dan

berfungsi menyelenggarakan program jaminan kes€hatan bagi s€luruh

penduduk Indonesia termasuk ordng asing yang bekerja paling singlat 6
(enam) bulan di lndoncsia.

b) Penagihan BPJS Kesehatan dilalukan kepada BPJS Keseharan Cabang

Surakarta berdasarkan pclayanan yang diberikan kcpeda pasien peserta
IIPJS Kesehatan dengan dasar SEP (Su.ar Eligibilitas Pesena) yang
dic€tak di RS PKU Muhanmadiyah Kamnganyar

4) Penagihan BPJS Ketenagakcriaan

a) BPJS Ketenagakerjaan adalah merupakan program publik yang

memberika[ perlindungan bagi tenaga kerja untuk mengatasi risiko sosial

ekonomi tertentu dan penyelenggaraannya menggunakan mekanisme
asumnsi sosial.

b) Penagihan BPJS Ketenagakerjaan dilakukan kcpada BPJS

Kctenagakedaan Cabang Surakarta berdasarkan pelayanan yang diberikaur

kcpada pasien peserta BPJS Keteaagakerjaa! dengan dasar laporan

kecelakaan kerja tahap I& ll yang diterbitkan oleh perusahaan dimana
pasien bekerja

3) Penghapu..an Piutang
Piutang pasien }?ng sudah tidak memungkinkan untuk dibayarka, dapat dihapus
dengem mengaiukan penghapusan piutang kc Majelis Pembina Kesehalan Umum (
MPKU ).
C. Kebijakal Peugeluaran
A. Kebijrkrn Ufium Pcngeluaran
l) Belanja rumah sakit terdii dari unsur biaya yang s€suai dengan struktur biaya

yarg dituangkan dalam RAPB (RcncarB Anggaran Pendaparan dan Biaya ) yang
ditetapkar oleh Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Karanganyar
2) Pengelolaan belanja rumah sakit diselenggarakan s€csra fleksibel berdasartan
kesetaraan antar"a volume kegiatan peleyanan dengan jumlah pengeluaran dan
meDgikuti praktik bisnis yang sehat.
3) Fleksibilitas pengelolaan belanja berlaku dalatn ambang talas sersuai dengan yaog

ditetapkan dalam dokumen anggaran yang lelah disahkan.

4) Belanja rumah sakit y,ang melampaui amb6ng batas fleksibilii$ harus rnendapat
p€rsetujuan dari MPKU atas usulan Direkur sesuai dengan kewenangannya.

B. Kebijak tl Biayr Pcgawai

t) Gojl
a. Gaji Pegawai Tetap

l) Caji Pegawai Tetap adalah jumlah total yang dibalarlGn kepada

karyawan yang merupakan Pegawai Tctap s€lama satu pcriode tertentu.

2) Pros€dur pembayaran gaii Pegawai Tetap harus berdasarkan pemturan
yang berlaku.

3) Pembayaran gaji terhadap Pcgawai Tetap dilakukar dengan melibatkan

bank yang telah ditunjuk

b. Gaji Pegawai Non Tctap
I ) Gaji p€gawai rumah sakit non Tetap adalah jumlah total yang dibayarkan
kepada karyawan rumah sakit non teta? selarna salu pcriode tertentu

2) Prosedur pembayaran gaji p€gawai rumai sakit non tetap harus

bedasarlGn peraturan yang berlakLl
3) Pembayaran terhadap gaji pegawai rumah sakit non tetap dilakukan
dengan rnelibatkao bank Iarg ditunjuk
2) Tunjangon
a. l unjangan adalah pembayaran yang dilakukan kepada seluruh pegawai diluar
gaji pokok sesuai dengan sural keputusan Direktur.

b. Pembayaran tunjangan dilakukan bersamaan dengan p€mbayara! gaji

 3) Inse if
a. lnsentif adalah pembayann ),ang dilakukim kspada s€luruh pegawai atas

pelalamn yang telah diberikan disesuaikan dengal tugas dan fungsi;

b. Ketentu8n terhadap pembayar-an ins€ntif diaflr be.dasarkan Surst Keputusa,
Direktur
C. Kebijakatr Belstrja Brrrng dan Jasa
l) P€rgadaan barangfasa oleh rumah sakit dilakukan berdasarkan prinsip efisicnsi
dan ekonomis sesuai dengan prallik bisnis yang sehat.

2) Kewenangan pengadaaan barang/jasa, termasuk pelaksa.annya, diselenggarakan

bedasarkan Surat Keputusan Direktur tentang tim pembelian
3) Pengadaan baranMasa harus seslai dengan RAPR yang telah ditetapkad.

4) Pernbayaran pengadaar barang/jasa dilakukan dengan melibatkan bank yang tclai

ditunjuk.
D. Kebijak!tr Behtrja PerjllatraD Dirls
!) Belanja perjalanan dina-s adalah pengeluarzn yang dilakukan untuk membiayai
perjalanan dinas pegawai.

2) Yang temasuk dalam belania peialanan dinas adalah pengeluaran untuk

tiansportasi dan akomodas;.
3) Pengeluaran tr.hadap belaflja perjalanan dinas harus berdasarkan APB yang telah

ditetapkan
E. Kebijakan Belenjs Pemelih.mar
1) Belanja pemeliharaan adalah pengeluaran yang dilakukan untuk membiayai
pemelihaman alau perawatan as€t yang termasuk di dalmnya sarana dan
prasarana rumai sakit.

2) Yang termasuk dalam aset yang dis€butkan di atas adalah scmua aset tetap dan
asa lainnya yang dimiliki oleh rumah sakit.
3) P€ngeluaran terhadap belanja pemeliharaan harus RPB yang telah dit€tapkn

F. Kelij.k n Peogelola.! Utrtr8

l) Pemanfaatan utang yang berasal dari prrikalao pemirjaman jangka pendek

ditujukan hanya untuk belanja operasional.

2) Pernanfaaran utaag ),ang berasa, dafi pcrikatan peminjaman jand," p"njang
ditujukan hanya untok investasi atas persetujuan MPKU dan PDM.
3) Perikatan peminjarhan dilakukan oleh p€jabal yang berw€nang secam berjenjang
b€rdasa*an nilai pinjaman.
 4) Pembayaran kembali ukurg merupakan tanggungiawab rumah sakit.

G. Kebijakat! PengelolaanPersediaan
Pencatatan percediaan dengan menggunakan metode FIFO ( Firct ln t-irst Out ).

A.Pengelolaan Pers€diaatr Medis

1. Persediaan adalah :

a" Aset yang tersedia untuk dijual atau digunakan dalam kegiatan pelayanan rumah
sakil
b. Aset yang tersedia dalam bentuk bahad alau perlengkapan untuk digunakan
dalam pehberian pelayanan, pros€s pelayanan dan mendukung kegiatan
administrarif
2. Yang termasuk dalam persediaan medis diantaranya adalah obat, alat kesehatan
habis pakai dan bahan medis habis pakai.

3. Pengelolaan persediaan medis berada di bawah tanggung jawab Instalasi Famasi

dan bidang pelayanan medis

il. Pemeriksaan fisik (stock opname) persediaan medis dilakukan oleh petugas gudang

setiap bulan.

5. Laporan stock akhi. menggunakan rnetde existing atau metode riil.

B. Pengelolaan Pemediaan Non Medir
1, Persgdiaan non medis terdiri atas barang cetakan, alat tulis kantor, persediaan
rumah tanggq linen, bahan makanan kering/basah, alat listrik, bahar bangunan,
dan persediaan bahan balar.

2. Pengelolaan perc€diaan non medis melibatkan seluruh pengguna (user). sub

bagia[ rumah tangga dan p€rlengkapan, serta bagian umum;
3. Pemeriksaan fisik (stock opname) persediaan non medis dilakukao oleh p€tugas
gudang setiap bulan.

H, KebijakED Peryelolaan Aset Tetap

A. Kebijrkan Umnm P.ogelolaao Aset Tetrp
1. Aset t€tap adalah aset be ujud yang diperol€h dalam bentuk siap pakai atau
dengan dibangun lebih dahulu, yang digunakan dalam operasional rumah sakit
dalam iangka kegiatan normal ruinah sakil, tidak dimaksudkan untuk dijual dan
m€mpunyai masa manfaat lebih dari satu tahun;
 2. Aset letap yang dimilili rumah sakit harus diinventarisasi secara berkala dan
dibuatkan kode aset.
3. Barang inventaris dan/atau as€t tetap milik rumah sakit dapat dihapuskan
berdasarkan pertimbangan ekonomis dan atas persetujuan direldur

B. Kebij.krn Perolchatr As€t Tetrp

1. Toaoh
Tanah rumah sakit disertifikatkan atas nama Persyarikatan Muhammadiyah.

2. Baryufuon
Bangunan digumkan untuk pcnyelenggaraan kegiatan operasional Rumah Sakit.

3. Kendoroat ben*oar
Kendaraan bemotor rurnah sakit diilventarisasikan atas nama Rumah Satit
4, Perulolan / Mesin
Yang termasuk dalam kategori peralatan/mcsin adalah peralatan medis dan
pclalatan non medis.

C. Kebijrkrtr Pemelihatrso, PeBwatan, Pcrbaikar Aset Tetrp

1. Aset tetap milik rumah sakit dipelihara dan dirawat secara berkala, clisicn, efektif
dan ekonomis.

2. Perbaikan aset tetap milik rumah sakit dilakukan jika aset tetap ters€bul dalam
kondisi rusak dengan mempertimbangkan asas cfisiensidar efektivitas.

D. Kebij.katr Pedyusutan Ai€t Tchp

Penyusutan aset tetap mengacu pada Pedoman Keuangan dan Akuntansi Rumah
Sskit.

l. Kebij.kon Pengclol.rn Krs

1. Pengelolaan kas rumah sakit dilaksanakan berdasarkan pmktik bisnis yang sehat.

2. Pengeluaran Kas dengan menggunakan Sumt Perintah N4engeluarkan Uang ( SPMU ),

sesuai dcngan ketentuan yang berlaku

3. Seti&p penerimaan kas harus disetorlan ke rekening rumah sakit di bank paling lambat

24 jam bcrikutnya.
J. l(ebijakan Pebpor.D Keuatrgan
A. KebijrLit Umum Pel4poran Keurtrgu
1. t,aporan Keuangan disusun dengan menggunakan systcm acrual basic. Pada
sistem ini transaksi dan peristiwa diakui pada mat kejadia4 bukan pada saat hak
diterima atau dibayar, dan dicatat serta dilaporkan pada periode yang
bersangkt lan. Dengan kata lain Frenghasilan diakui pada saal penyerahan

barang/jasa. bukan pada saat kar diterima; dan biaya diakui pada saat teiadinya.

buka pada saat kas dibayarkan.Dcngan metode aktual, harta diakui pada saal
diperoleh kepemilikannya
2 Rumah sakit menerapkan sislem infomasi manajemen keuangan sesuai dengan
kebutuhan dan praldek bisnis yang sehat.

3. Setiap transaksi keuangan rumah sakit harus diakuntansikan dan dokumen

pendukungnya dikelola secai'a lertib.

4. Akuntansi dan lapomn keuangan rumah sakit diselenggarakan sesuai dengan

Standar Akuntansi Keuangan yang diterbitkan oleh asosiasi profesi akuntarsi

5. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sislem akuntansi dengan

mengacu pada standar akuntansi yang berlaku sesuai dengan jenis layanannya;

5, Laporan kcuangan nunai sakit sehagaimana dimaksud dalam buth 3 di atas

setidak-tidaknya meliputi:
Lapomn yang sesuai dengan Stsndard Akuntansi Keuangan, terdid atas:
l. laporan posisi keuangan (neraca);

2. laporan Sisa Hasil Usaha:

3. laporan aliran kas, dan

4. catotan atas laporan keuangar.

B. Kebijrk!! Pehpor.D KeurDga! Uril Pehyanan

1. Laporan keuangan unit-unit pelayanan yang diselenggarakan olch rumah sakit
dikonsolidasikan dalam lafF.an kclrangan rumah sakit.
2. Laporan pendapatan didasarkan pada transaksi yang terjadi mulai pukul 07:00 s.d.
pukul 07:00 hari berikutnya.
C. Kebijalstr PenyrEpaisn l,.por.D Keo.ngrn
1. Laporan keuangan mmah sakit disarnpaikar secara berkala kepada Direktur.
2. Laporan keuangan rumah sakit terdiai daai:
a- laporan keuangan bulanan;

b. I aporan keuangan tri\Mrlanl

 c. Laporan keuangan tahunan
3. Lapomn kcuangan disampaikan kopada Pimpinan MPKU.
D. Kebijakan Pemeriksaan
1. Laporan p€rtanggungiawaban keuargan rumah sakit diaudit oleh pemeriksa
ektemal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Pemeriksaan intcmal nrmah sakit dilaksanakan oleh satuan pengawas intemal

yang merupakan unit ke.ja yang berkedudukan langsung di bawah kepala rumah

sakit.
E, Kebijokan Pemusnshf,n herkls
Berkas Aktif selama 5 tahun, In Aktif s€lama 2 lahun dan pada tahun ke 7

dimusnal*an dcngan berita acam.

Ditctapkan, di Karanganyar
Pada lhnggal, 8 Rabiul Akhir l44l II
) 20 !9 M

\.
,l