Diagnosis ini memiliki probabilitas tinggi (bahkan selalu terjadi) pada pasien

dengan:

Perdarahan ekstraaksial multifocal (SDH, subarachnoid haemorrhage)

(Gambar. 13)
RH yang menunjukkan adanya bercak pada retina pada bagian perifernya
(Defoort-Dhellemmes type 3) (Tabel 3)
Riwayat penyakit sebelumnya disangkal, inkoheren, berubah seiring waktu
atau tidak sesuai dengan lesi yang teramati pada saat usia anak-anak.

Koesksistensi ketiga aspek ini menunjang penegakan diagnosis AHI (dapat

disebabkan karena kejang).
Aspek lain yang muncul dan menunjang diagnosis:
lesi otak karena hipoksia,
lesi servikal (spinal canal haematoma,
occipitovertebral atau cervicodorsal junction),

lesi

medula

spinalis

dan

lesi

violent kejang yang nampak;

Diagnosis ini memiliki probabilitas muncul pada pasien dengan:

Pendarahan ekstra-aksial multifokal (Gambar. 1-3), dengan ada atau tidak

adanya RH dari setiap jenis (Tabel 3),
Perdarahan ekstra-aksial local dengan tipe 2 atau 3 RH
Riwayat penyakit sebelumnya disangkal, tidak koheren, perubahan dari
waktu ke waktu atau tidak sesuai dengan lesi teramati pada usia anak-anak.
Dalam kasus SDH lokal dan RH terbatas pada tiang posterior (tipe 1 RH),
tanpa riwayat klinis, tidak koheren, perubahan dari waktu ke waktu atau tidak
sesuai dengan lesi diamati pada usia anak, tidak ada konsensus dalam

Mendengar komisi apakah diagnosis kejang harus dipertimbangkan sebagai

kemungkinan atau mungkin diagnosis gemetar dapat muncul pada pasien dengan:

SDH lokal
Tanpa riwayat klinis, tidak koheren, perubahan dari waktu ke waktu atau tidak
sesuai dengan lesi diamati pada usia anak;

Diagnosis kejang dapat dikesampingkan dalam kasus-kasus dengan

SDH lokal (Gambar. 4), dengan fraktur linear dan memar yang berdekatan
dalam beberapa kasus
Riwayat klinis berubah kompatibel dengan lesi diamati pada usia anak dan
yang dilengkapi dengan deskripsi dari kekerasan, HI disengaja.

Dalam semua kasus, pengamatan salah satu dari berikut adalah sangat sugestif
dari diagnosis penyalahgunaan dan harus meminta pelaksanaan langkah-langkah
yang tepat:

Kekerasan lesi tulang dan memar spesifik (terutama pada kulit kepala) pada
anak terlalu muda untuk berjalan tanpa bantuan;
riwayat korban kekerasan, atau kematian saudara yang tak dapat dijelaskan;
keterlambatan dalam mencari bantuan medis.

1.4. Mekanisme Lesi Menyebabkan Penyakit

1.4.1. Dengan adanya hematoma subdural (dengan ada atau tidaknya perdarahan
subarachnoid) dan perdarahan retina, mekanisme kausal atau keadaan mana yang
muncul?
Karena lesi teramati di SBS sangat tidak spesifik (meskipun beberapa sangat
sugestif), penting untuk menentukan lesi dapat diamati selama kegiatan yang
sering muncul oleh orang dewasa saat anak dibawa ke rumah sakit setelah
dianggap bukan kejang. Penjelasan yang paling sering adalah jatuh dan upaya
untuk menyadarkan bayi setelah kehilangan kesadaran. Memang, sebagian orang
menganggap bahwa kejang saja tidak cukup untuk membuat lesi dan dampak yang
menyertainya adalah penting. Inilah sebabnya mengapa pertanyaan berikut ini
dibahas di sini, dengan maksud untuk memfasilitasi diagnosis SBS: mekanisme atau
keadaan yang mana yang mungkin terlibat dalam terjadinya SDH (dengan adanya
atau tidak adanya perdarahan subarachnoid) dan RH (sendiri atau dalam
kombinasi)?
Berikut ini akan dibahas beberapa mekanisme dan kondisi:

kejang tanpa manifestasi;

cedera ringan dari ketinggian rendah;
bermain;
persalinan;
hipoksia atau anoksia;
maneuver resusitasi.

1.4.1.1. Kejang tanpa penyebab

1.4.1.1.1. Subdural haematoma. Bukti biomekanis.
Pada penelitian pertama pada tahun 1987, Duhaime et al. [44] memperkirakan
bahwa kejang tanpa manifestasi tidak bisa menyebabkan lesi otak atau SDH.
Namun, angka rujukan pada penelitian dengan primate dan peralihan ke bayi belum
divalidasi.
Beberapa penelitian biomekanik akhir-akhir ini mengindikasikan bahwa kejang
tanpa manifestasi ini merupakan akibat dari rupturnya vena kortikodural. Roth et al.

[150], dengan menggunakan model elemen hingga kepala bayi untuk menunjukkan
bahwa meskipun nilai-nilai tekanan dan regangan secara signifikan lebih tinggi
dalam kasus yang bermanifestasi, perpanjangan relatif vena corticodural mirip di
kasus yang bermanifestasi dan yang tidak bermnifestasi (180%) dan melebihi
derajat peregangan yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah pada anak di
bawah usia 3 bulan (150%) [123].
Bukti klinis.
Beberapa penelitian klinis menunjukkan bahwa SDH dapat disebabkan oleh kejang
tanpa manifestasi [19,83,95,120,124,165]. Apalagi, SDH lebih sering muncul pada
AHI yang disebabkan karena kejang daripada HI karena kecelakaan pada anak-anak
yang sebaya [49,51,83,85].
Data otopsi.
Data otopsi juga mengkonfirmasi munculnya SDH pada keadaan tanpa manifestasi
[58].
Simpulan.
Terdapat cukup bukti klinis, radiologis, otopsi dan argumen biomekanik yang
mendukung bahwa SDH dapat muncul pada kejang tanpa manifestasi klinis.
1.4.1.1.2. Perdarahan retina. Kejang tanpa manifestasi dapat menyebabkan RH.
Nyatanya, kejang lebih banyak berhubungan dengan RH daripada manifestasinya
sendiri.
Unsur biomekanik. Pembuatan model mata bayi menunjukkan bahwa saat kejang,
tekanan yang signifikan diberikan pada kutub posterior sebagai akibat dari traksi
kuat yang muncul dari saraf optik pada retina [71].
Unsur klinis. RH ditemukan pada kasus SBS dengan dan tanpa manifestasi kranial
[19,22,60,137,165] dan dapat lebih sering muncul pada kejang itu sendiri (tanpa
bukti manifestasi) [137,165].
Bukti lebih lanjut mengenai hubungan antara mekanisme robekan dan RH pada AHI
adalah:

Lebih sering: 80%, rata-rata (antara 50 sampai 100%, tergantung pada

penelitian) pada kasus kejang dibandingkan dengan 8.9% pada kasus
kecelakaan lalu lintas oleh Kivlin et al. [100];
Bilateral
pada
hampir
keseluruhan
kasus
(83
sampai
90%)
[21,43,99,126,137,172];
Seringnya lebih banyak [6,15];
Lebih banyak pada kasus SBS daripada mungkin SBS (P < 0.0001) [17].

RH tipe 3 yang melebar ke perifer sangat jarang terjadi pada HI karena kecelakaan:

Sangat jarang terjadi pada kecelakaan lalu lintas [62,63,100];

Hanya dilaporkan lima kali pada kondisi lain yang bukan merupakan kejadian
sederhana (satu set televise [93,106] atau orang seberat 63 kg [111]
menimpa kepala bayi; seorang anak jatuh dari ketinggian di area bermain
[140]), beberapa kontroversial karena tidak ada saksi mata, tanpa data otopsi
dan tanpa fundoskopi yang dilakukan dokter mata [140].

Menurut Betz et al. [15], RH masif mencakup lebih dari 20 sampai 30% pada
permukaan retina yang tidak bisa dijelaskan oleh HI sederhana, karena kecelakaan
atau khususnya jatuh. Menurut Defoort-Dhellemmes [39], RH tipe 3 sangat
patognomonik untuk kejang [15,17,178].
Simpulan. RH tipe 3 (tetapi juga tipe 1 dan 2) dapat muncul selama kejang tanpa
manifestasi dan sepertinya lebih berhubungan dengan mekanisme kejang daripada
dampaknya sendiri. RH tipe 3 sangat arang teradi pada kondisi lain dan
patognomonik pada kejang.
1.4.1.2. Cedera kepala ringan: atuh dari ketinggian rendah falls from a low height
Tanpa adanya definisi cedera ringan, contoh trauma yang dikatakan ringan (atuh
dari keitnggian rendah, misalnya) dan dengan beberapa bukti literature sains
telahIn the absence of a formal definition of mild injury, examples of trauma
considered to be mild (falls from a low height, in particular) and for which some
evidence exists in the scientific literature have been extrapolated.
1.4.1.2.1. Jatuh adalah penjelasan utama yang diberikan oleh orang dewasa.
Penting untuk diteliti mekanisme jatuh karena penjelasan lebih lanjut menunjukkan
bahwa jatuh pada orang dewasa sering digunakan untuk menjelaskan kondisi lesi
pada anak-anak. [51]. Hal ini sering diterima pada kondisi tanpa penjelasan yang
memuaskan, seperti yang telah dijelaskan pada beberapa penelitian:

Pada tahun 1991, Chadwick dkk. [27] mengkaji catatan medis dari 317
penerimaan berturut-turut ke pusat trauma anak-anak di San Diego antara
tahun 1984 dan 1988, yang memiliki riwayat jatuh dilaporkan oleh orang tua
sebagai penyebab HI. Para peneliti menganalisis data pada riwayat seperti
yang dilaporkan dan tidak mengevaluasi probabilitas atau kredibilitas mereka
sehubungan dengan diagnosis dan hasilnya. Untuk 283 anak-anak untuk
ketinggian jatuhnya diketahui, mereka menemukan 7% dari kematian untuk
jatuh dilaporkan dari ketinggian kurang dari 1 meter (7 dari 100),
dibandingkan dengan tingkat kematian 0% untuk jatuh dari ketinggian antara
1 dan 3 m (0 dari 65) dan 0,8% untuk jatuh dari ketinggian antara 3 dan 12 m
(1 dari 118). Usia anak itu tidak selalu ditentukan tapi dari tujuh kematian
karena diduga jatuh dari ketinggian kurang dari 1 meter, dua anak jatuh dari
ketinggian mereka sendiri (dan dengan demikian berada di bawah usia empat

karena 4 tahun adalah 1 meter tinggi, rata-rata), dua telah jatuh dari tempat
tidur atau meja (yang menunjukkan usia muda) dan dua anak-anak (usia 6
minggu dan 13 bulan) jatuh dari tangan seseorang. Terakhir, kasus yang
tersisa (anak 11-bulan-tua) telah jatuh menuruni tangga;
Dalam sebuah studi prospektif dari 398 kasus jatuh anak-anak dirawat di
Rumah Sakit Oakland Anak selama periode 2 tahun, Williams [181]
membandingkan dua populasi di bawah 3 tahun untuk mekanisme kausal
yang diduga bahwa jatuh dilaporkan oleh anggota keluarga atau wali (53
kasus) atau dengan saksi mata yang netral atau beberapa saksi mata (106
kasus). Para peneliti mengamati tingkat kematian 3,8% dan tingkat HI serius
34% untuk kasus-kasus dengan saksi mata terkait dan tidak ada kematian
(selain anak yang jatuh 21 m) dan tidak ada yang serius untuk kasus-kasus
dengan saksi mata yang netral atau beberapa;
Dalam sebuah editorial [26], Chadwick bersikeras pada fakta bahwa kasus
andal disampaikan dalam studi mekanistik adalah mereka yang terjadi di
rumah sakit atau pengaturan perawatan yang berwenang dalam kondisi
tertentu. Ia menilai bahwa kasus yang memiliki saksi mata yang pengasuh
atau anak-anak lain tidak harus dimasukkan dalam database mengenai
mekanisme dugaan.

Kematian akibat jatuh dari ketinggian rendah.

Pada anak di bawah usia 5 tahun, tingkat kematian segera atau tangguhan setelah
jatuh dari ketinggian yang rendah (<1,5 m) sangat rendah:

Atas dasar peninjauan tiga database di Amerika Serikat, lima bab buku, yang
karya dua LSM, tujuh ulasan sastra dan 177 artikel yang diterbitkan dalam
jurnal peer review, Chadwick dkk. [28] memperkirakan angka kematian
kurang dari 0,48 per juta di bawah 5 per tahun (beberapa kasus dilibatkan
dalam penelitian ini meskipun keadaan diragukan kejadian). Estimasi
kejadian di bawah usia 1 tahun tidak ditentukan;
Di lima studi, tidak ada 708 anak-anak yang jatuh di rumah sakit (setidaknya
94 di antaranya berada di bawah usia satu) meninggal [75.107.112.128.152].

Denton dan Mileusnic [40] menerbitkan kasus anak usia 9 bulan (tampak oleh
nenek nya) yang meninggal 72 jam setelah mundur jatuh dari tempat tidur setinggi
76 cm di mana ia duduk. Anak (yang tidak memiliki gejala klinis sampai malam
sebelum kematian) ditemukan tewas di pagi hari. Otopsi dibuktikan lesi otak
parenkim ringan dan sedikit SDH atas parietal fraktur linear, tanpa disjungsi dari
tepi terlepas dari edema otak besar (1.035 g untuk berat yang diharapkan dari 750
g). Tidak ada RHS. Namun, hal ini (tidak dianggap oleh Chadwick et al. sebagai
akibat jatuh dari ketinggian rendah) tidak dapat diperhitungkan sejak (i) saksi mata
itu tidak netral dan (ii) tidak adanya disjungsi dari jahitan (meskipun edema besar)
berpendapat mendukung HI sangat baru - yang meragukan mekanisme dugaan
jatuh dari ketinggian rendah.
Artikel oleh Plunkett [140] pada 75.000 laporan kecelakaan bermain selama 11,5
tahun menunjukkan bahwa kematian adalah mungkin tapi sangat jarang setelah
jatuh dari ketinggian rendah. Delapan belas anak-anak (0,024%) berusia 12 bulan
sampai 13 tahun telah meninggal ''setelah jatuh dari peralatan bermain dari
ketinggian antara 0,6 sampai 3 m'' (tinggi itu dinilai dari segi bagian tubuh terdekat
dengan tanah pada saat jatuh, bukan jarak di atas tanah dari pusat anak gravitasi).
Namun, poin-poin berikut harus dicatat untuk delapan kematian anak usia tiga atau
di bawah (kasus 1-8):

Tidak ada anak-anak di bawah usia 1 tahun dan empat kasus termuda (kasus
1-4) adalah usia 12 sampai 20 bulan;
Para saksi mata yang baik anggota keluarga di lima dari delapan kasus (kasus
1 sampai 4 dan 6). Ini terutama terjadi untuk empat anak bungsu dan satu
anak lainnya (Kasus 8);
Otopsi tidak dilakukan dalam tiga kasus (kasus 1, 2 dan 7). Dalam kasus
keempat (kasus 4), otopsi itu '' terbatas'';
Hanya satu dari empat anak bungsu menerima otopsi penuh (kasus 3);

Sedang mengayunkan atau mengguncang dikaitkan dengan penurunan

dalam tiga dari delapan kasus (kasus 1, 3 dan 6), termasuk dua dari empat
anak bungsu;
Interval lucid antara jatuh dan gejala pertama selalu kurang dari 15 menit
dan bahkan nol dalam tiga kasus (kasus 1, 3 dan 6);
Edema otak diindikasikan sebagai penyebab kematian - bahkan untuk kasus
tanpa otopsi.

Dalam delapan anak termuda di seri ini, hanya kasus 5 (anak usia 23 bulan setelah
jatuh lebih dari penghalang di sekitar platform terletak 0,7 m di atas tanah)
tampaknya menjadi penyangkal HI karena jatuh dari ketinggian rendah (kasus
difilmkan, dengan otopsi). Ada interval lucid 10 menit sebelum koma. Lesi diamati
sebelum kematian adalah:

RH bilateral dibuktikan 24 jam setelah masuk tapi tanpa rincian lainnya

(funduskopi itu tidak dilakukan oleh seorang dokter mata) dan tidak
dijelaskan kemudian di otopsi baik;
SDH yang besar dengan hilangnya ventrikel lateral dan herniasi subfalcine
ringan pada CT scan awal. Jaringan lunak tidak dipelajari. SDH telah
dievakuasi.

Pada otopsi, berikut ditemukan:

Dampak pada bagian frontal kanan;

SDH sisa kecil;
Memar pada parenkim parietal kanan;
Edema otak dengan herniasi serebelum.

Risiko rendah dari kematian dengan jatuh dari ketinggian rendah ditekankan oleh
fakta bahwa bahkan jatuh dari ketinggian yang besar memiliki tingkat kematian
yang sangat rendah:

Dua penelitian tidak menemukan kematian untuk jatuh dari ketinggian

kurang dari tiga lantai:
o Smith et al. [161]: studi tentang jatuh dari lantai tiga atau kurang oleh
70 anak-anak usia 10 bulan sampai 15 tahun (50% di antaranya
berada di bawah 3 tahun)
o Barlow et al. [13]: 61 anak di bawah usia 16 tahun;
Dalam serial oleh Chadwick dkk. [27], hanya satu dari 118 anak yang dirawat
setelah jatuh dari lebih dari 3 m mati (itu berusia 11 bulan). Tak satu pun dari
65 anak setelah jatuh dari 1 sampai 3 m meninggal.

1.4.1.2.3. Tanda-tanda klinis akibat dari jatuh dari ketinggian rendah?.

Beberapa studi memberikan data yang dapat dipercaya jatuh dari ketinggian
rendah (sesuai dengan HI ringan) yang terjadi dalam keadaan stabil (seperti yang

diamati oleh saksi mata tujuan atau beberapa): lima studi mengenai jatuh dari
anak-anak dirawat di rumah sakit menemukan hasil yang sama:

Tidak ada kematian dan satu kasus dengan gangguan kewaspadaan

(neonatus setelah jatuh 1 m dari meja pengiriman) di antara 708 anak-anak
secara total, termasuk 493 anak-anak di bawah usia tujuh tahun. Atas dasar
rincian yang diberikan oleh artikel, seseorang dapat menetapkan bahwa
setidaknya 94 anak-anak di bawah usia satu tahun [75.107.112.128.152];
Penelitian prospektif [181] dari 106 anak di bawah usia 3 tahun dengan saksi
mata yang netral tidak menemukan kondisi klinis serius.