LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA SEDANG

A. DEFINISI CEDERA KEPALA

Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi
otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271).
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit
neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa
karena hemoragik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca,
2008, hal 96).
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace &
Neil R. Borlei, 2006 hal 91).
B. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi
menjadi 3 gradasi :
Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
Cedera kepala berat (CKB)

= GCS 8

C. ETIOLOGI CEDERA KEPALA

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan
Cedera akibat kekerasan.
D. MANIFESTASI KLINIS
o Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
o Kebungungan
o Iritabel
o Pucat
o Mual dan muntah
o Pusing kepala
1

o Terdapat hematoma
o Kecemasan
o Sukar untuk dibangunkan
o Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E. Komplikasi
Hemorrhagie
Infeksi
Edema
Herniasi
F. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)
Rotgen Foto
CT Scan
G. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi
H. PATOFISIOLOGI
Terlampir
I. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Riwayat kesehatan: waktu kejadian, posisi saat kejadian, status kesadaran saat
kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
Pemeriksaan fisik
Sistem respirasi : suara nafas, pola
J. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh Peningkatan TIK
Sistem saraf :
Kesadaran GCS.
Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan
penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi
2

suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

Sistem pencernaan
Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan
mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar tanyakan pola
makan?
Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia
akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari
keluarga.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
2. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya
kesadaran.
3. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya
tekanan intrakranial.
4. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
6. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma
kepala.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
Intervensi Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing
hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial.
Intervensi :
Tinggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi midline untuk menurunkan
tekanan vena jugularis.
Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala,
valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction,
perkusi).
3

 tekanan pada vena leher.

pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada
vena leher).
Bila akan memiringkan anak, harus menghindari adanya tekukan pada anggota
badan, fleksi (harus bersamaan).
Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver.
Hindari tangisan pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan
therapeutic, hindari percakapan yang emosional.
Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai
program.
Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat
meningkatkan edema serebral.
Monitor intake dan out put.
Lakukan kateterisasi bila ada indikasi.
Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan
nutrisi.
Libatkan orang tua dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
2. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya
kesadaran.
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan berat badan
stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh anak
bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi :
Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan
pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.
Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.
Perawatan kateter bila terpasang.
Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan
BAB.
Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan
demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan anak.
3. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan : Anak akan merasa nyaman yang ditandai dengan anak tidak mengeluh nyeri,
dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya,
serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri.
Kurangi rangsangan.
4

 Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.

Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.
Tujuan : Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tandatanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam
batas normal.
Intervensi :
Kaji adanya drainage pada area luka.
Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh.
Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.
Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit
kepala, demam, muntah dan kenjang.
5. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
Tujuan : Anak dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai
dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi
dan aktif dalam perawatan anak.
Intervensi :
Jelaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan
tujuannya.
Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping anak.
Ajarkan anak dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan.
Gunakan komunikasi terapeutik.
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan
kulit tetap utuh.
Intervensi :
Lakukan latihan pergerakan (ROM).
Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai.
Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi anak.
Kaji area kulit: adanya lecet.
Lakukan back rub setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan
pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
Cecily LB & Linda AS.2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik . Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hudak & Gallo.1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Volume II. Jakarta: EGC.
Suriadi & Rita Yuliani.2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I. Jakarta: CV
SagungSeto.
5

 Suzanne CS & Brenda GB.1999. Buku Ajar Medikal Bedah . Edisi 8. Volume 3. Jakarta:
EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN R DENGAN CKS DI RUANG DAHLIA
RSUD TANGERANG

A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama klien

: Tn. R

Umur

: 16 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kp. Legok nyenang Rt01/07 Bogor

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pendidikan

: SMA kelas 1

Pekerjaan

: Pelajar

Tanggal masuk RS

: 26-12-2013

Diagnosa medis

: CKS

Sumber informasi

: Status , pasien , ibu pasien

Tanggal pengkajian

: 31-12-2013

Ruang

: Dahlia

Keluarga dekat yang dapat dihubungi :

Nama

: Tn. A

Pekerjaan

: Penjual donat keliling

Alamat

: Kp. Legok nyenang Rt01/07 Bogor

Telp

:-

II.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan masuk RS

Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah sakit klien tidak sadarkan diri dan terdapat luka
dipelipis mata akibat kecelakaan sehingga keluarga membawa klien ke RS sebelum
masuk rumah sakit umum kabupaten Tangerang pasien dibawa ke RS umum
Pamulang tetapi karna belum ada alat CT scan akhirnya di rujuk ke RSUD Tangerang,
sampai di IGD klien diperiksa fisik dan tambahan infus hingga sadar, klien merasa
pusing sehingga dokter mengatakan klien harus dirawat.
Keluhan utama saat dikaji

Klien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian belakang kepala dan sulit membuka
mata sebelah kanan.
Riwayat keluhan utama ( dibuatkan secara naratif dan menggambarkan PQRST dari
keluhan utama )

P : Pasien mengatakan nyeri di bagian belakang.

Pasien mengatakan saat duduk lama kepala terasa pusing.
Q : Pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan seperti Rasa nyeri dirasakan seperti
ditekan dengan benda.
R: Rasa nyeri dirasakan dbagian belakang kepala saja. dan nyeri tidak sering timbul .
S:
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya baik oleh diri sendiri maupun oleh
orang lain

:
7

Upaya yang dilakukan oleh diri sendiri yaitu berbaring ditempat tidur dan mencari
posisi yang nyaman .

III.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Riwayat imunisasi

: Tidak lengkap (Polio)

Riwayat alergi

: Tidak ada

Kebiasaan

: Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita

: Tidak ada

Pernah masuk di RS

: Tidak pernah

Obat-obatan yang pernah digunakan: Obat warung

Riwayat kecelakaan

: Tidak ada

Tindakan ( Operasi )

: Tidak pernah

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita

Orangtua

: Ayah , liver dan komplikasi lainnya

Saudara kandung

: Tidak ada

Anggota keluarga lain

: Tidak ada

Penyakit yang sedang diderita

Orangtua

: Tidak ada

Saudara kandung

: Tidak ada

Anggota keluarga lain

: Tidak ada

Riwayat genetik/keturunan

: Tidak ada
8

Genogram

PRIA

WANITA

liver
rver

KETERANGAN :
: PRIA
: WANITA
: KLIEN

V.
N

KEBUTUHAN DASAR / ADL

KEGIATAN

DIRUMAH

DI RUMAH SAKIT

O
1

NUTRISI
BB

45 kg

45 kg

TB

155 cm

155 cm

Frekuensi makan

Pasien makan 3x sehari

Pasien makan3x sehari

Jenis makanan

Nasi, lauk, sayur

Susu

Makanan yang disukai

Semua jenis makanan

Semua jenis makanan

Makanan yang tidak

Tidak ada

Tidak ada
9

disukai
Makanan pantangan

Tidak ada pantangan

Tidak ada pantangan

Nafsu makan

Nafsu makan baik

Nafsu makan menurun

Rasa mual/muntah

Tidak ada mual/muntah

Tidak terdapat
mual/muntah

Kebutuhan kalori

Tidak ada

1500 kkal

Jenis diet

Tidak ada di diet

MC 6x250 ml

Intake cairan/minum

1500L/hari

1000L/hari

Frekuensi

2 hari sekali

1 hari sekali

Waktu

Pagi hari kadang tidak

Tidak tentu

ELIMINASI
BAB

teratur
Penggunaan pencahar

Tidak menggunakan

Tidak menggunakan

pencahar

pencahar

Warna

Kuning

Kuning

Konsistensi/Diare

Konsistensi Padat

Konsistensi Padat

Kolostomi/ilioestomi

Tidak terdapat kolostomi

Tidak terdapat kolostomi

Darah/ Lendir

Tidak terdapat darah/

Tidak terdapat darah /

lendir

lendir

Frekuensi

Sering

2 kali sehari

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Bau

Amoniak

Amoniak

Incontinesnsia

Paien Tidak mengalami

Paien Tidak mengalami

incontinensia

incontinensia

Pasien Tidak mengalami

Pasien Tidak mengalami

hematuria

hematuria

Pasien tidak mengalami

Pasien tidak mengalami

infeksi

infeksi

BAK

Hematuria
Infeksi

10

Cateter

Pasien tidak menggunakan

Pasien tidak

cateter

menggunakan cateter

1000

3000

Waktu tidur

Malam hari

Pagi, siang, sore, malam

Lama tiur

8 jam

Tidak teratur

Kebiasaan tidur

Tidak ada

Tidak ada

Kebiasaan saat tidur

Tidak ada

Tidak ada

Kesulitan dalam tidur

Tidak ada

Tidak ada

Jam tidur (siang/malam)

Siang pkl 12.00-16.00

Tidak teratur

2 kali sehari

Ibu pasien mengatakan

Urien Out Put

POLA ISTIRAHAT /
TIDUR

PERSONAL HYGIENE
Mandi

pasien belum pernah

mandi selama sakit dan
dirawat dirumah sakit.
Hanya saat di kasih air
hangat baru di lap.
Gosok gigi

2 kali sehari

Keluarga pasien
mengatakan Belum
pernah gosok gigi selama
di RS.

Cuci rambut

Setiap hari saat mandi

Keluarga pasien
mengatakan pasien belum
pernah mencuci rambut
selama sakit.

Ganti pakaian

Setiap hari

2 kali sehari

POLA AKTIFITAS DAN

11

LATIHAN
Kegiatan dalam pekerjaan

Pelajar

Tidak ada kegiatan

Kegiatan waktu luang

Bermain

Tidak ada kegiatan

Olahraga/jenis

Bermain bola

Tidak ada kegiatan

Frekuensi latihan

Sore hari

Tidak ada kegiatan

0/2

Tidak ada kesulitan

0/2

Dibatu oleh ibu dan

Kesulitan/ keluhan dalam

hal:

Pergerakan tubuh
Mengenakan pakaian

Mandi
Mengedan saat BAB
Mudah merasa lelah
Sesak nafas saat
aktifitas

VI.

perawat
0/2

Hanya di lap

0/0

Tidak ada

(-)

Pasien terlihat lemah

(-) tidak mengalami sesak

Pasien tidak mengalami

nafas saat beraktifitas.

sesak nafas saat aktifitas.

PEMERIKSAAN FISIK :

KEPALA
Rambut warna
Distribusi
Kondis kulit kepala
Bengkak / memar
Bentuk
Pusing/sakit kepala
Alopesia
Benjolan/ masa
Ukuran luka
Kedalaman luka

: Hitam
: Merata
: Bersih
: tidak ada
: bulat
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: 3 cm
: tidak dalam

MATA
Bentuk : Simetris
Ketajaman penglihatan : Baik
Daya akomodasi: dapat melihat ke
Segala arah
Reaksi pupil : miosis
kongjungtiva : tidak anemis
sclera
: tidak ikterik
pergerakan bola mata : kesegala arah
edema palpebra
: tidak ada
Pengguna alat bantu : tidak ada
Adanya lesi

:ada sebelah
Kanan

HIDUNG
Keluaran /secret

: tidak ada

BIBIR/ MULUT
bentuk
: simetris
12

Lecet/lesi
: tidak ada
Concha nasal
: Pink
Septum
: ada ditengah
Edema / polip : tidak ada
Reaksi alergi : tidak ada
Fungsi penghidung: baik
Epitaksis
: tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada

lesi/ lecet
: tidak ada
membran mukosa: kering
warna bibir : hitam
kelengkapan / gigi palsu :tidak ada
caries
: tidak ada
edema pada gusi: tidak ada pembesaran
tonsil : tidak ada
stomatitis

: tidak

Kesulitan menelan

: tidak ada

ada

Lidah : dapat merasa semua rasa

TELINGA/ PENDENGARAN
Bentuk
: simetris
Lesi / lecet
: tidak ada
Keluaran (cerumen): tidak ada
Fungsi pendengaran :
Hasil test weber : tidak ada
Perbedaan kiri dan kanan
Test rine : normal
Test swabach : memendek
Test bisisk : dapat mendengar

LEHER
kulit

: tidak sianosis

ROM

: tidak terbatas

kelenjar getah bening : tidak ada

kelenjar tiroid : tidak membesar
trache

:tidak membesar

Jarak 6m
Fungsi keseimbangan : seimbang

SIRKULASI
Distensi vena jugularis: tidak membesar
Suara jantung : s1,s2 normal
Suara jantung tambahan : tidak ada
Nyeri dada

: tidak ada

Edema : tidak ada

Clubbing : tidak ada
Rasa pusing : ada
Capileri refile : < 3 detik
Rasa kesemutan

: tidak ada

PERNAPASAN
suara paru
: vesikuler
pola nafas
: teratur
bentuk dada : simetris
sputum
: tidak ada
nyeri dada
: tidak ada
batuk/hemaptoe : tidak ada
pengembangan dada : simetris
pernggunaan otot tambahan : tidak ada
frekuensi
: 20x/menit
irama pernafasan : teratur/reguler hasil
rongten : ada rongten torak baik
pernapasan cuping hidung: tidak ada
riwayat merokok : tidak ada

Perubahan frekuensi urine: 300cc

Varises : tidak ada
Tanda sianosis: tidak ada
Tanda anemia : tidak ada
13

Tanda plebitis : tidak ada

Akral dingin : hangat
MUSKULOKETEL
Nyeri : Nyeri pada bagian belakang kepala
pola latihan gerak ROM : tidak terbatas
tonus otot :

tonus otot kuat

Deformitas/kelainan bentuk: tidak ada

KULIT
warna : tidak sianosis
tugor : elastis
texture : kering
lesi luka : ada, ukuran 3 cm
letak luka : ada dibagian atas alis mata

postur : tegap

ABDOMEN/ PENCERNAAN
Bentuk : rata
Bengkak : tidak ada
Gambaran pembuluh vena : tidak ada
Ada massa/tidak : tidak ada
Bising usus : 6x/menit
Nyeri tekan : tidak ada
Pembesaran hati : tidak ada
Mual/muntah : tidak ada
Tanda murfhi : tidak ada
Halitosis : tidak
Hemoroid
: tidak ada ada

NEUROSENSORI
tingkat kesadaran : composmetis
nilai GCS : 15 ( E4,V6,M5= 15)
tremor : tidak ada
orientasi waktu,tempat,orang: baik
pola tingkah laku : tenang
refleks

: positif 3

kekuatan menggenggam : kuat

pergerakan ekstermitas : tidak terbatas
riwayat kejang : tidak ada
sakit kepala : ada
kejang

: tidak ada

Fungsi saraf kranial : Paralise : tidak ada

Tanda peningkatan TIK : ada

REPRODUKSI
Untuk klien laki-laki :
Pemakaian kontrasepsi :
Pembesaran prostat : tidak ada

ENDOKRIN
rasa haus :
rasa lapar :
poli uri:
ada riwayat luka sukar sembuh :
riwayat pola diet tinggi gula :
penurunan BB drastis :
14

Impotensi : tidak ada

riwayat alergi : tidak ada
Lesi : tidak ada
Fungsi seksual : BAK

TANDA VITAL
Tekanan Darah :110/ 70 mmHg
Pernapasan :20 kali per menit
Nadi :88 kali per menit
Irama Nadi : reguler
Kekuatan nadi : kuat
Suhu :37.0

riwayat penyakit keluarga (gula )

IMUNOLOGI
Riwayat alergi :
jenis alergi : tidak ada
reaksi alergi yang muncul : tidak ada

PERKEMIHAN
kesulitan BAK : tidak ada
histensi

: tidak ada

pembesaran blas : tidak ada

penggunaan diuretik : tidak ada
perubahan pola BAB : tidak ada
retensi urine : tidak ada
Keseimbangan intake output :
Intake mimun : 1000/24 jam
Infus : 500/ 24 jam
Output urine : 300/24 jam
Balance cairan : intake output
1500-300 = 1200

NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala ( subjektif )
Lokasi nyeri dibagian kepala belakang dan
intensitas mencapai nilai 5
Frekuensi : timbul terkadang
Kualitas : sedang
Durasi : sebentar tetapi sering timbul
Penjalaran : tidak ada
Faktor pencetus : kecelakaan

15

Cara menghilangkan , faktor berhubungan nyeri :

mengubah posisi Mencari area
nyaman
Tanda ( objektif )
Mengekerutkan muka : tenang
Memegang area yang sakit : jika lama duduk
kemudian timbul nyeri memegang kepala bagian
belakang
respon emosional : tenang
penyempitan fokus : fokus saat diajak bicara

VII.

INTEGRITAS EGO /PSIKOLOGIS

Gejala ( subjektif)
Faktor stress
: tidak ada
Cara menenangi stress
: tidak ada
Masalah masalah financial : tidak ada
Status hubungan
: belum menikah ( pelajar )
Faktor-faktor budaya
: tidak ada
Agama
: Islam
Kegiatan agama
: mengaji disekolah
Gaya hidup
: sederhana
Perubahan terakhir
: tidak ada
Perasaan : ketidak berdayaan : tidak ada
Keputusasaan
: tidak ada
Tanda (objektif )
Status emosional (beri tanda cek yang sesuai ) :
Tenang , - cemas, - marah, - menarik diri . takut, - mudah tersinggung, tidak sabar, - euforik ,
Respon respon fisiologis yang terobservasi : tenang

VIII.

INTERAKSI SOSIAL
16

Status perkawinan : belum menikah ( pelajar )

Lama : Hidup dengan : orangtua
Masalah-masalah stress : tidak ada
Keluarga besar : ibu dan 2 orang kaka
Orang pendukung lain : saudara
Peran dalam struktur keluarga : anak
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada
Perubahan bicara /alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada
Biacar jelas,
Pola bicara tidak biasa : tidak ada
Komunikasi verbal /nonverbal keluarga / orang terdekat:
Komunikasi verbal
Pola interaksi keluarga ( prilaku ) : tenang

IX.

TINGKAT PEMBELAJARAN /PEMAHAMAN KESEHATAN

Bahasa dominan
: Indonesia
Tingkat pendidikan : SMA kelas 1
Ketidakmampuan belajar
: mampu
Keterbatasan kognitif
: tidak ada
Keyakinan kesehatan yang dilakukan
: berdoa
Orientasi spesific terhadap perawatan kesehatan
: tidak ada
Penggunaan alkohol : tidak ada
Harapan pasien terhadap perawatan : dapat sembuh
Pemeriksaan fisik terakhir : TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36 oC
17

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :
2. Sumber sumber yang tersedia , orang dan keuangan :
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah :
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan /bantuan :
- Penyiapan makanan:
- Transfortasi :
- Ambulasi:
- Obat IV:
- Bantuan perawatan diri :
- Gambaran fisik rumah :
- Bantuan merapihkan / pemeliharaan rumah :
- Fasilitas kehidupan selain dirumah :
X.

DATA SPIRITUAL
Agama /kepercayaan yang dianut : Islam Kegiatan keagamaan yang dilakukan
dirumah Solat , di RS tidak ada
Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit : berdoa
Upaya mengatasi kesulitan beribadah : -

XI.

DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Jenis

Hasil

Satuan

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Catatan

Normal
11,4
11,9
33
203

g/dl
rb/l
%
rb/l

13-18
5-10
40-54
150-450

Rendah
Tinggi
Rendah
Normal

2. PENGOBATAN
Infus RL
Cefrmizoain
Disinon
Ancoinin
Kotorolic

500 cc / 24jam
1 gram
1 amp
2 amp
1 amp

18

3. PEMERIKSAAN LAIN
a. CT Scan
kepala
Fraktur pada os frontal kanan,fraktur pada clivus, fraktur pada
Sphenoid kanan.
Tampak subcutan hematom pada zygomaticum dextra.
Tampak perselubungan pada sinus sphenoidalis, sinus

cthmoidalis, sinus maxillaries dextra.

Tampak epidural hematom pada frontal kanan, epidural

hematom pada temporal kanan.

Tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan perifokal

edema
Tampak shift dari midline struktur pada frontal ke kiri.
Susunan ventrikel simetris, tidak melebar.
Perifer sulci, sulcus sylvii, basal sisterna tidak melebar.
Cerebellum dan batang otak baik.

Kesan :

Fraktur os frontal dextra, fraktur pada clivus, fraktur pada

sphenoid dextra.
Subcutan hematom pada zygomaticus dextra.
Hematom pada sinus sphenoidalis, sinus maxillaris dextra.
Epidural hematom pada frontal kanan, epidural hematom

pada temporal kanan.

Perdarahan contusio dengan perifokal edema di frontal
kanan dengan herniasi ke kiri di frontal.

b. Rontgen
Foto thorak

Tidak terdapat udara maupun cairan drongga thorak.

XII.

RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

Klien datang ke RSUD Tangerang dengan tidak sadarkan diri, beberapa jam
kemudian klien sadar dan saat dilakukan pengkajian kien mengatakan nyeri
pada belakang kepala dan sulit membuka mata sebelah kanan terdapat
bengkak sehingga dokter mengatakan klien harus dirawat .hasil diagnosa klien
CKS.hasil pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg. Nadi :70x/menit , RR :
20x/menit, dan suhu 36o C.
Diberikan obat injeksi
- Ceftriaxone 2x1
- Dycimon 3x1

19

20

Analisa Data
TANGGAL
31 DES 2013

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Kecelakaan lalu lintas

DS :

INTERPRETASI DATA DAN

Klien mengatakan sulit membuka mata sebelah kanan

Pasien mengatakan sakit kepala
Pasien mengatakan badannya lemas
pasien mengatakan kepala terasa berat
pasien mengatakan jika duduk terlalu lama terjadi pusing
PQRST :
P : Pasien mengatakan nyeri di bagian belakang.

MASALAH
Nyeri

Kepala terbentur benda keras

Terdapatluka di frontal kanan
Trauma pada kepala

Pasien mengatakan saat duduk lama kepala terasa

pusing.

Kerusakan seluler

Q : Pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan

seperti Rasa nyeri dirasakan seperti ditekan dengan Pelepasan histamin, bradikinin & kalium
benda.

di nosiseptor

R: Rasa nyeri dirasakan dbagian belakang kepala saja.

dan nyeri tidak sering timbul .
S:

Implus saraf menyebar disepanjang

serabut saraf perifer aferen

T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Serabut A&C melokalisir sumber nyeri
DO :

& mendeteksi nyeri

21

Luka robek pada pelipis kanan sepanjang 4 cm dengan

nyeri tekan
skala nyeri sedang
kesadaran samnolen
Tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 88x/menit
S : 37,0 C
RR : 20x/menit
Tampak epidural hematom pada frontal kanan, epidural

Nyeri
Nyeri terutama di daerah trauma

hematom pada temporal kanan.

Tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan

ferifokal edema
31 DES 2013

DS :

Klien mengatakan sakit pada bagian belakang kepala

Riwayat sebelum masuk rumah sakit paien pingsan (+)

selama 2 hari
Kecelakaan tgl 24-12-2013

Trauma pada kepala

Gangguan
perfusi jaringan

Chepal hematome

serebral

DO :

Hasil CT SCAN kepala dengan potongan axial mulai

Hematome meluas

dari basic kraniis sampai dengan ke vertex tanpa

kontras
- fraktur pada frontal kanan, fraktur pada clivus, fraktur

Mendesak ruangan intrakranial

22

pada spenoid kanan tanpa subkutan hematom pada

zyomatikum dektra. Tanpa perselubungan pada sinus
sphenoidalis, sinus cihmoidalis, sinus maksillaris

Peng TIK

dekstra
- tampak epidural hematom pada frontal kanan,
epidural hematom pada temporal kanan.
- tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan

Mengurangi aliran darah ke otak

ferifokal edema
- tampak hift dari midline struktur padafrontal kiri.

GCS : 12
- Eye
:3
- Motorik : 5
- Verbal : 4
Kesadaran Samnolen
Pemeriksaan fisik:
KEPALA
Rambut warna
: Hitam
Distribusi
: Merata
Kondis kulit kepala : Bersih
Bengkak / memar
: kedua mata terdapat hematom
Bentuk
: bulat
Pusing/sakit kepala
: pasien mengatakan pusing
Alopesia
: tidak ada
Benjolan/ masa : tidak ada

Perfusi jaringan serebral terganggu

MATA
Bentuk : Simetris
Ketajaman penglihatan : Baik
23

Daya akomodasi: dapat melihat ke Segala arah

Reaksi pupil
: miosis
kongjungtiva
: tidak anemis
sclera
: tidak ikterik
pergerakan bola mata : kesegala arah
edema palpebra : edema pada kedua mata.
Pengguna alat bantu
Adanya lesi

: tidak ada

:ada sebelah Kanan

NEUROSENSORI
tingkat kesadaran : composmetis
nilai GCS : 15
tremor : tidak ada
orientasi waktu,tempat,orang: baik
pola tingkah laku : tenang
refleks : positif 3
kekuatan menggenggam : kuat
pergerakan ekstermitas : tidak terbatas
riwayat kejang : tidak ada
sakit kepala : ada
kejang

: tidak ada

Fungsi saraf kranial : Paralise : tidak ada

24

Tanda peningkatan TIK : ada

MUSKULOKETEL
Nyeri : Nyeri pada bagian belakang kepala
pola latihan gerak ROM : tidak terbatas
tonus otot
5

Deformitas/kelainan bentuk:
postur : tinggi
NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Gejala ( subjektif )
Lokasi nyeri dibagian kepala belakang dan intensitas
mencapai nilai 5
Frekuensi : timbul terkadang
Kualitas : sedang
Durasi : sebentar tetapi sering timbul
Penjalaran : tidak ada
Faktor pencetus : kecelakaan
Cara menghilangkan , faktor berhubungan nyeri :
mengubah posisi Mencari area
nyaman
25

Tanda ( objektif )
Mengekerutkan muka : tenang
Memegang area yang sakit : jika lama duduk kemudian
timbul nyeri memegang kepala bagian belakang
respon emosional : tenang
penyempitan fokus : fokus saat diajak bicara

TD : 110 / 70 mmHg
N : 88x/menit
S

: 37,0 C

RR : 20x/menit
31 DES 2013

DS :

Klien mengatakan tidak pernah membersihkan luka

Klien mengatakan malas

RISIKO

pada clivus, fraktur pada spenoid

INFEKSI

kanan tanpa subkutan hematom pada

DO:

fraktur pada frontal kanan, fraktur

zyomatikum dektra. Tanpa

Riwayat kecelakaan lalu lintas
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat : trauma
jaringan.
tampak epidural hematom pada frontal kanan,

epidural hematom pada temporal kanan.

tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan
ferifokal edema .

perselubungan pada sinus

sphenoidalis, sinus cihmoidalis, sinus

maksillaris dekstra
Tampak epidural hematom pada

frontal kanan, epidural hematom pada

temporal kanan.
26

Ketidak adekuatan pertahanan sekunder :

Penurunan Hemoglobin 11, 4 g/dl
Vaksinasi tidak adekuat : imunisasi hanya polio
Hematologi 26-12-2013
- hemoglobin 11,4 g/dl
-leukosit 11,9 rb/
- hematokrit 33 %
- trombosi 203 ribu
Pasien terpasang infus RL
Kebersihkan luka : bersih
Perban tampak kotor

Tampak lesi hiperdens pada frontal

kanan dengan ferifokal edema

Tampak hift dari midline struktur
padafrontal kiri.
Durameter robek

Organisme bisa masuk ke dalam isi

cranial melaui sinus robek di kepala
Barrier pertahanan tubuh terbuka
Port de entre masuknya kuman

Risiko Infeksi

27

28

PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala dibuktikan dengan nyeri

disebelah kiri belakang kepala
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral
peningkatan tekanan intra kranial
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit

29

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Ruangan

: Dahlia

Dx Medis

: Cidera Kepala Sedang

Nama Klien

: An. R

No

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Impelmentasi

paraf

dx
1

Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat
dihilangkan.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang
Menggunakan prilaku untuk
mengurangi kekambuhan

terapi Memudahkan pilihan

Intervensi
dan obat apa yang
Pastikan

telah diberikan
Memilih intevensi yang
Teliti
keluhan
cocok
nyeri
,
kaji
Memilih intervensi yang
intensitasnya
Catat

sesuai

kemungkinan

penyebab
Observasi

Memastikam terapi
dan obat apa yang

telah diberikan
Meneliti kelihan
nyeri , mengkaji

intensitasnya
Mencatat
kemungkinan

Untuk melihat manifestasi

penyebab
Mengobservasi

nyeri Kolaborasi :

seperti wajah
nyeri seperti wajah
Untuk
Kolaborasi :
Kolaborasi :
menghilangkan nyeri
Beri
obat
Memberikan obat
antibiotik

antibiotik
30

Tujuan :

Tentukan

faktor

Menemukan pilihan

Menentukan faktor

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

faktor

selama 2x24 jam diharapkan fungsi

berhubungan

dengan potensial

serebral meningkat

dengan potensial

peningkatan TIK

Kriteria hasil :

peningkatakan

Mempertahankan tingkat kesadaran yang

TIK
Pantau

normal

yang

intervensi

status

teratur
Tujuan :

yang berhubungan

Mengkaji

adanya

perubahan

tingkat

teratur misalnya

misalnya

GCS
berikan

Memantau status
neurologis secara

kesadaran

neurologis secara

GCS

Menghindari

infeksi

Memberikan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

perawatan

selama 2x24 jam diharapkan dapat

aseptik

dan

dan teknik cuci

mencegah komplikasi

teknik

cuci

tangan yang baik

tangan

yang

Kriteria hasil :
Bebas tanda-tanda infeksi dan mencapai
penyembuhan luka tepat waktu

nosokomial

baik
Observasi
daerah
yang luka

Deteksi

perawatan aseptik

dini

perkembangan infeksi
kulit

Dapat

mengidentifikasi

Mengobservasi
daerah kulit yang
luka
31

Pantau

tubuh teratur
Anjurkan

suhu

untuk minum
banyak
Kolaborasi :

Berikan antibiotik
sesuai indikasi

pengembangan sepsis
Menurunkan

terjadinya

pertumbuhan bakteri
Kolaborasi :

Menghilangkan
nyeri

Memantau suhu

tubuh teratur
Menganjurkan
untuk minum
banyak
Kolaborasi :
Memberika
n antibiotik
sesuai
indikasi

Catatan perkembangan
32

Nama Klien : Tn. R

Ruangan
: Dahlia

Tanggal
Kamis,

No DX
1

Evaluasi
Diagnosa : Nyeri b/d trauma kepala

02-01-

S : klien mengatakan sudah bisa membuka mata sebelah kanan

2014

O : Luka terlihat sudah kering dan jahitan sudah bisa di lepas.

Klien tampak bisa membuka mata sebelah kanan
Hasil pemeriksaan terakhir :
TTV : TD : 120/80 mmhg
N : 70x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36 oC
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : melanjutkan intervensi.
Tanda vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan pernapasan

Kamis,

2.

02-012014
Kamis.
02-01-

S : klien mengatakan nyeri bagian kepala berkurang

O : klien tampak tidak memegang area yang nyeri
GCS : E4 V6 M5 = 15
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : klien mengatakan sudah tidak nyeri dibagian mata
Klien mengatakan sudah merasa enak dibuka perbannya
33

2014

O : klien tampak segar

Luka tampak bersih
Luka sudah dibuka
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Paraf

Daftar pustaka

Doengoes , M .2002.rencana asuhan keperawatan.edisi 3.jakarta:EGC

34