REFERAT

PERANAN INFORMED CONSENT DAN

REKAM MEDIS DALAM PRAKTIK
KEDOKTERAN

Pembimbing :

Prof.DR.dr. Sudjari Solichin, Sp.F, DFM

Oleh:
UNPATTI I
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA
2014

Hak dasar manusia

Hal
untuk
mendapatkan
pelayanan kesehatan (the right
to health care)
hak
untuk
mendapatkan
informasi
(the
right
to
information)
Hak untuk ikut menentukan (the
right to determination)

Universal
Declaration of
Human Rights
UU No 39 Tahun
1999
tentang HAM
BAB II Pasal 14
The Declaration of Lisbon

Setiap orang
berhak untuk
memperoleh
informasi
Hak-hak pasien

Informed
consent
pasal 8 UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan
Setiap orang berhak memperoleh informasi
tentang data kesehatan dirinya termasuk
tindakan dan pengobatan yang telah maupun
yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan

Pemeriksaan,
pengobatan dan
perawatan

Medical
Record

Berkas yang berisi catatan dan

dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
UU No 29 Tahun 2004 tentang praktik
kedokteran pasal 46 ayat 1
Menyatakan bahwa setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis

Masalah

Bagaimana
peranan
informed
consent dan rekam medis dalam
praktek kedokteran?

Tujuan

Umum
Khusu
s

Mengetahui dan mampu

menjelaskan peranan
informed consent dan rekam
medis dalam praktek
kedokteran.

Mengetahui dan mampu

menjelaskan pengertian, dasar
hukum, dan manfaat, informed
consent.
Mengetahui dan mampu
menjelaskan pengertian, dasar
hukum, manfaat, dan cara
pengisian rekam medis.

n
a
M

t
a
fa

Dokter
muda

Dokter

Penyidik

Masyarakat

REKAM MEDIS

Definisi
Rekam Medis

Rekam medis adalah

berkas yang berisi
UU Praktik Kedokteran
pasal 46 ayat (1)

catatan dan dokumen

tentang identitas

dan

pasien, pemeriksaan,

Peraturan Menteri

pengobatan, tindakan

Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008

dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada
pasien.

Siapa yang
berkewajiban membuat
rekam medis ?

Yang berkewajiban
membuat rekam medis
adalah tenaga kesehatan

Tenaga Kesehatan

Tenaga Medis

Tenaga Keperawatan

Tenaga Gizi

Tenaga Kefarmasian

Tenaga Kesehatan
Masyarakat

Tenaga Keterapian Fisik

Tenaga keteknisian
medis

Manfaat Rekam Medis

1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan
3. Pendidikan dan penelitian
4. Pembiayaan
5. Statistik kesehatan
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan
etik

ISI REKAM MEDIS

PERMENKES No. 269

/Menkes/Per/III/2008
tentang rekam medis pasal 3

Pasien Rawat
Jalan

REKAM MEDIS

Pasien Rawat
Inap dan
Perawatan
satu hari
Pasien Gawat
Darurat
Dalam
Keadaan
Bencana

Pasien rawat jalan pada

sarana pelayanan kesehatan
rekam medis sekurangkurangya memuat :

Identitas pasien

Rencana penatalaksanaan

Tanggal dan waktu

Pengobatan dan/atau tindakan

Hasil

Pelayanan

anamnesis,

mencakup
kurangnya

sekurangkeluhan

dan

riwayat penyakit,

Hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang medik

Diagnosis

lain

yang

telah

diberikan kepada pasien

Untuk

pasien

kasus

dilengkapi

gigi

dengan

odontogram klinik, dan

Persetujuan
diperlukan.

tindakan

bila

Pasien rawat inap dan perawatan satu hari rekam medis

sekurang-kurangnya memuat:
Catatan observasi klinis dan hasil

Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil

anamnesis,

pengobatan

mencakup

sekurang-kurangnya

keluhan

Hasil pemeriksaan fisik dan

Diagnosis
Rencana penatalaksanaan

Pengobatan

diperlukan

tanda

tangan

dokter,

dokter gigi, atau tenaga kesehatan

dan/

Pelayanan lain yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan tertentu

atau

tindakan
Persetujuan

dan

kesehatan.

(discharge

tertentu yang memberikan pelayanan

penunjang medis

pulang

summary)
Nama

dari riwayat penyakit

Ringkasan

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi

dengan odontogram klinik

tindakan

bila

Pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya rekam medis

memuat:

Identitas pasien

Kondisi saat pasien tiba disarana

meninggalkan pelayanan unit gawat

pelayanan kesehatan

darurat dan rencana tindak lanjut

Ringkasan kondisi pasien sebelum

Identitas pengantar pasien

Tanggal dan waktu

gigi, atau tenanga kesehatan tertentu

Hasil anamnesis, mencakup

yang memberikan pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya keluhan dan

Nama dan tanda tangan dokter, dokter

Sarana transportasi yang digunakan

riwayat penyakit,

bagi pasien yang akan dipindahkan ke

Hasil pemeriksaan fisik dan

sarana pelayanan kesehatan

penunjang medic

Diagnosis

Pengobatan dan/atau tindakan

Pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Dalam keadaan bencana, selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3
rekam medis juga memuat:
Jenis bencana dan lokasi dimana
pasien ditemukan

dalam

Kategori kegawatan dan nomor

pasien bencana masal, dan
Identitas

yang

Pelayanan

menemukan

pasien.
Isi rekam medis untuk pelayanan

yang

dberikan

ambulans

atau

pengobatan masal dicatat

dalam rekam medis sesuai
dengan
sebagaimana

ketentuan
diatur

pada

dokter spesialis atau dokter gigi

ayat 3 dan disimpan pada

spesialis

sarana pelayanan kesehatan

dapat

sesuai kebutuhan.

dikembangkan

yang merawatnya.

ASPEK MEDIKOLEGAL
REKAM MEDIS
PERMENKES RI NO.269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis
UU RI No 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
KUHP Pasal 322
KUHAP Pasal 120
KUHAP Pasal 170
21

11/9/15

UU RI No 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran
PASAL
46
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat 1 harus segera dilengkapi setelah
pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan
22

11/9/15

PASAL
47
1. Dokumen rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter dan dokter
gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
3. Ketentuan mengenai rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

PASAL
Pasal 47

23

11/9/15

PASAL
48
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran
2. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya

untuk kepentingan kesehatan pasien,

memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri atau
berdasarkan ketentuan perundangundangan
3. Ketentuan lebih lanjut menganai rahasia
kedokteran diatur dengan Peraturan
Menteri
24

11/9/15

PASAL
51

Dokter atau dokter gigi dalam

melaksanakan Praktik Kedokteran
mempunyai kewajiban : (c).
Merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia.

25

11/9/15

KUHP Pasal 322

1. Barang siapa dengan sengaja membuka

sesuatu rahasia yang menurut jabatannya

atau pekerjaannya, baik yang sekarang
maupun yang dahulu, ia diwajibkan
menyimpannya dihukum penjara selamalamanya sembilan bulan atau denda
sebanyak-banyaknya Rp.9000

2. Jika kejahatan ini dilakukan terhadap

seorang yang ditentukan maka perbuatan

itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu

26

11/9/15

KUHAP Pasal 120

1. Dalam hal penyidik menganggap perlu,

27

ia dapat meminta pendapat ahli atau

orang yag memiliki keahlian khusus.
2. Ahli tersebut mengangkat sumpah
atau mengucapkan janji dimuka
penyidik bahwa ia akan memberi
keterangan menurut pengetahuan
yang sebaik-baiknya kecuali bila
disebabkan karena harkat serta
martabat, pekerjaan atau jabatannya
yang mewajibkan ia menyimpan
11/9/15
rahasia dapat menolak untuk

KUHAP Pasal 170

1. Mereka yang karena pekerjaan, harkat

martabat atau jabatannya diwajibkan

menyimpan rahasia, dapat minta
dibebaskan dari kewajiban untuk
memberi keterangan sabagai saksi, yaitu
tentang hal yang dipercayakan kepada
mereka.
2. Hakim menentukan sah atau tidaknya
segala alasan untuk permintaan tersebut.
28

11/9/15

Sanksi jika seorang dokter

tidak membuat rekam
medis
SANKSI
PIDANA
Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 pasal
79 : dipidana dengan pidana kurungan paling
lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta
rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:
(b) Dengan sengaja tidak membuat rekam
medis sebagaimana dimaksud dengan Pasal
46 ayat (1).
29

11/9/15

1.

2.
3.
4.
5.

30

SANKSI
ADMINISTRATIF
Undang-Undang RI No 29 tahun 2004 pasal
69 :
Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin
Kedokteran Indonesia mengikat dokter.
Dokter gigi, dan Konsil Kedokteran Indonesia
Keputusan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat berupa:
Pemberian peringatan tertulis
Rekomendasi pencabutan surat tanda
registrasi atay surat izin praktik
Kewajiban mengikuti pendidikan atau
pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi
11/9/15

INFORMED CONSENT
Informed Consent / persetujuan tindakan
kedokteran

Persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga

terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap megenai tindakan kedokteran
/kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien
Lisan

Tulisan

Tindakan kedokteran atau kedokteran

gigi
Tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik/ rehabilitatif yang
dilakukan oleh dokter/ dokter gigi terhadap
pasien
Tindakan kedokteran yang
mengandung resiko tinggi
Tindakan medis yang berdasarkan tingkat
probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan
kematian/ kecacatan
Tindakan invasif
Tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien

Siapa yang memberikan

informasi?
a. Dokter pemberi perawatan /pelaku
pemeriksaan/ tindakan
b. Dokter lain yang diberi wewenang

Dokter setelah memberi informasi bertanda

tangan pada kolom informasi : format
persetujuan / penolakan tindakan kedokteran.

Siapa yang memberikan persetujuan?

o Orang yang berusia 18 tahun / lebih /telah
menikah
o Anak-anak yang berusia 16 tahun, belum
18 tahun dapat membuat persetujuan
tindakan kedokteran tertentu yang tidak
beresiko tinggi apabila mereka dapat
menunjukkan kompetensinya dalam
membuat keputusan

Pasal 13 Permenkes No.

290/MENKES/PER/III/2008:
(1) Persetujuan diberikan oleh pasien yang
kompeten atau keluarga terdekat
(2) Penilaian terhadap kompetensi pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dapat dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
sebelum tindakan kedokteran dilakukan
(3) Dalam hal terdapat keraguan persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya, dokter atau dokter gigi dapat
melakukan permintaan persetujuan ulang.

Khusus untuk penelitian (KNEPK

Depkes RI, 2007)
18 tahun/
lebih/ telah
menikah

orangnya
sendiri

13 tahun 17
tahun

anak & orang

tua/ wali

< 13 tahun

orang tua/
wali

Seseorang dianggap kompeten untuk

memberikan persetujuan, apabila (KKI,2006):
Mampu memahami informasi yang telah
diberikan kepadanya dengan cara yang jelas,
menggunakan bahasa yang sederhana & tanpa
istilah yang terlalu teknis
Mampu mempercayai informasi yang telah
diberikan
Mampu mempertahankan pemahaman informasi
tersebut untuk waktu yang cukup lama &
mampu menganalisisnya & menggunakannya
untuk membuat keputusan secara bebas.

Pasal 1(7) Permenkes No.

290/MENKES/PER/III/2008.

Pasien yang kompeten : pasien dewasa / bukan anak

menurut peraturan perundang-undangan atau telah/
pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya,
mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami
kemunduran perkembangan (retardasi) mental, dan
tidak mengalami penyakit mental
mampu
membuat keputusan secara bebas.

Orang berusia 18 tahun

atau lebih dapat tidak
kompeten bila (KKI,2006)
Gangguan jiwa
Menderita nyeri hebat,
syok, pengaruh obat
tertentu atau keadaan
fisiknya

Persetujuan pada individu yang tidak

kompeten, dapat diberikan oleh:

Keluarga terdekat (suami atau istri, orang tua

yang sah atau anaknya yang kompeten,
saudara kandungnya)
Pengampu

Pasien yang tidak

kompeten yang
menghadapi keadaan
gawat darurat medis,
sedangkan yang sah
mewakilinya memberi
persetujuan tidak
ditemukan

Dokter dapat
melakukan tindakan
kedokteran demi
kepentingan terbaik
pasien.Penjelasan
dapat diberikan
kemudian

Orang yang dianggap sah memliliki

tanggung jawab orang tua meliputi
(KKI,2006):
Orang tua si anak
Ibu si anak
Wali, orang tua angkat atau lembaga
pengasuh yang sah berdasarkan UU No. 23
tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
Orang yang secara adat/ budaya dianggap
sebagai wali sah si anak, dalam hal tidak
terdapat yang memenuhi a, b, c

KKI memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya

diberikan kepada pasien:

Tujuan dari rencana pemeriksaan atau

pengobatan
Untuk setiap tindakan, diperlukan
keterangan tentang kelebihan/ keuntungan
dan tingkat kemungkinan keberhasilannya,
dan diskusi tentang kemungkinan resiko
yang serius atau sering terjadi, dan
perubahan gaya hidup sebagai akibat dari
tindakan tersebut
Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut
adalah upaya yang masih eksperimental

Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat

mengubah pendapatnya setiap waktu
Mengikatkan bahwa pasien berhak memperoleh
pendapat kedua dari dokter lain

Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang

perincian biaya

Cara Memberikan Informasi

Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya
dan latar belakang mereka
Dapat menggunakan alat bantu
Tawarkan kepada pasien untuk membawa
keluarga atau teman dalam diskusi atau membuat
rekaman dengan tape recorder
Memastikan bahwa informasi yang membuat
pasien tertekan agar diberikan dengan cara yang
sensiti dan empati
Mengikutsertakan salah satu anggota tim
pelayanan dalam diskusi
Menjawab semua pertanyaan pasien dengan
benar dan jelas
Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk
memahami informasi yang diberikan

MENURUT PASAL
7,
PERMENKES
NO.
290/MENKES/PE
R/III/200815

Penjelasan tentang tindakan

kedokteran harus diberikan
langsung kepada pasien dan/
atau keluarga terdekat, baik
diminta maupun tidak
diminta
Dalam hal pasien adalah
anak atau orang yang tidak
sadar, penjelasan diberikan
kepada keluarga atau yang
mengantar

Harus diberikan secara lengkap

dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau cara lain yang
bertujuan untuk mempermudah
pemahaman.

MENURUT
PASAL
8,
PERMENKES
NO.
290/MENKES/P
ER/III/2008

Dicatat dan didokumentasikan

dalam berkas rekam medis oleh
dokter atau dokter gigi yang
memberikan penjelasan dengan
mencatumkan tanggal, waktu,
nama dan tanda tangan pemberi
penjelasan dan penerima
penjelasan
Dalam hal dokter atau dokter gigi
menilai bahwa penjelasan
tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien
atau pasien menolak diberi
penjelasan, maka dokter atau
dokter gigi dapat memberikan
penjelasan tersebut kepada
keluarga terdekat dengan

Menurut Pasal 10,

Permenkes
No.
290/MENKES/PER/III/2
008

Menurut Pasal 11,

Permenkes
No.
290/MENKES/PER/III/2
008

Menurut Pasal 12,

Permenkes
No.
290/MENKES/PER/III/2
008

Bagaimana pasien menyampaikan

persetujuannya kepada dokter???
Persetujuan yang bersifat tersirat atau
tidak dinyatakan (implied consent)
Persetujuan yang dinyatakan (express
consent)
Pasien dapat memberikan persetujuan
dengan menyatakannya secara lisan (oral
consent) ataupun tertulis (written consent

Aspek Medikolegal Persetujuan Tindakan Kedokteran

Pasal 45 UU RI No.29 tahun 2004

Setiap tindakan
kedokteran atau
kedokteran gigi yang
akan dilakukan oleh
dokter atau dokter
gigi terhadap pasien
harus mendapat
persetujuan

Persetujuan
sebagaimana
dimaksud pada ayat 1
diberikan setelah
pasien mendapat
penjelasan secara
lengkap

Penjelasan
sebagaimana
dimaksud pada ayat 2
sekurang-kurangnya
mencakup

Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2

dapat diberikan secara tertulis maupun lisan
Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang mengandung resiko tinggi harus diberikan
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh yang berhak memberikan persetujuan
Ketentuan mengenai tata cara persetujuan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat 1, ayat 2,
ayat 3, ayat 4 dan ayat 5 diatur dengan
Peraturan Menteri

SANKSI
Sanksi pidana

Penyerangan
(assault)

Sanksi perdata

Sanksi pidana
Pasal 351 KUHP

Pasal 1365 KUH

Perdata

Pasal 1367 KUH

Perdata

Pasal 1371 KUH

Perdata

Sanksi
administrative:
Pasal 69 UU
RINo.29 tahun
2004

Pasal 1370 KUH

Perdata

Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin

Kedokteran Indonesia mengikat dokter, dokter
gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia
Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat
1 dapat berupa dinyatakan tidak bersalah
atau pemberian sanksi disiplin
Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada
ayat 2 dapat berupa:
Pemberian peringatan tertulis
Rekomendasi pencabutan surat tanda
registrasi atau surat izin praktik

Pasal 18 Permenkes
No.
290/MENKES/PER/III/2
008.

Pasal 19 Permenkes
No.
290/MENKES/PER/III/2
008

Pasal 23 Permenkes
No.
290/MENKES/PER/III/2
008

Kesimpulan
Rekam
medis

Berkas yang berisi

catatan dan dokumen
tentang identitas pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

Manfaat rekam medis

Dasar hukum rekam medis

Informed
consent

Persetujuan yang diberikan

oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap
megenai tindakan
kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.

Dasar hukum

Saran
Bagi dokter dan dokter muda