Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

#NAME?

SEPTEMBER /

BAGI

2011

(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar)

WAN ASBI BIN WAN CHULA

No.Kad Pengenalan

700322-13-5483

Nama & Alamat Bank

PUBLIC BANK MUKAH

Nombor Akaun Bank

(Sila kepilkan bersama salinan muka surat hadapan Buku Bank)

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*) ]

Jawatan

Pendapatan (RM)

Kenderaan
Tuntutan Elaun Perjalanan
Kenderaan
(Sila kepilkan salinan Kad
Pendaftaran Kenderaan atau Surat
Kebenaran Jika kenderaan bukan
milik sendiri)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

DGA32

No Gaji : 60053814

GURU

GAJI

ELAUN-ELAUN

RM926.04

JUMLAH

RM3,931.96

Jenis/Model

MPV / NISSAN GRAND LIVINA

No.Pendaftaran

QSQ2271

Kuasa (C.C)

1.6l

Kelas Tuntutan

SK ORANG KAYA SERGUNIM, 96250 MATU

KPG TRENG, SEKAAN BESAR, 96250 MATU

1
Alamat Lojing
(Semasa menjalankan tugas rasmi)

RM3,005.92

2
3

E-mail

bulat06@yahoo.com.my

No. Telefon Bimbit

013-8416086

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu

Tarikh

12.09.2011

13.09.2011

14.09.2011

15.09.2011

Tujuan/Tempat

Jarak
atau kos

Bertolak

Sampai

(km)/RM

1400

1545

Taklimat dan Lawatan ke pusat peperiksaan

10km

1545

1600

Balik dari pusat peperiksaan ke stesen bertugas

10km

0630

0700

Mengambil kertas soalan di Bilik Kebal SMK matu

3km

0700
1245
1300

1245
1300
1315

Mengawasi UPSR di SK Bawang Tian

Menghantar skrip jawapan dari SK Bawang Tian ke Bilik Kebal SMK Matu
Balik ke stesen

7km
7km
3km

0630

0700

Mengambil kertas soalan di Bilik Kebal SMK matu

3km

0700

0945

Mengawasi UPSR di SK Bawang Tian

7km

0945

1000

1000
0630
0700
1645
1700

1015
0700
1645
1700
1715

Menghantar skrip jawapan dari SK Bawang Tian ke Bilik Kebal SMK Matu
Balik ke stesen
Mengambil kertas soalan di Bilik Kebal SMK matu
Mengawasi UPSR di SK Bawang Tian
Menghantar skrip jawapan dari SK Bawang Tian ke Bilik Kebal SMK Matu
Balik ke stesen

7km
3km

JUMLAH

80km

M/Surat 2

3km

7km
7km
3km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

80km

500

Km

pertama

80

km x

70

sen / km RM

501

Km hingga

1000

km

km x

sen / km

RM

1001

Km hingga

1700

km

km x

sen / km

RM

1701

Km hingga

seterusnya

km x

sen / km

RM

Jumlah

56.00

RM

56.00

Panduan :
Kelas

Gaji

Kuasa

500 km

501-1000 km

1001-1700 km

1701 km seterusnya

RM2,323.41 & ke atas

1,400 ke atas

RM0.70

RM0.65

RM0.55

RM0.50

RM2,064.60& ke atas

1,000 ke atas

RM0.60

RM0.55

RM0.50

RM0.45

RM1,611.28 & ke atas

Di bawah 1000

RM0.50

RM0.45

RM0.40

RM0.35

Kurang dari RM1,611.28

175 ke atas

RM0.45

RM0.40

RM0.35

RM0.30

Kurang dari RM1,611.28

Di bawah 175

RM0.40

RM0.35

RM0.30

RM0.25

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Amaun

Bil Trip

Teksi

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

Jumlah

RM

/ Hari

RM

/ Hari

RM

27.50

RM

27.50

Bas

Teksi

Feri

Lain-lain

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x

Elaun Makan sebanyak

(Pastikan bertugas di luar stesen melebihi 24 jam)

1
x
Elaun Harian sebanyak

RM27.50

(Pastikan bertugas di luar stesen melebihi 8 jam)

Jumlah

M/Surat 3

M/Surat 3

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH / ELAUN LOJING )

[a]

BSH sebanyak

/ hari

[ Resit

RM

RM

RM

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

x Elaun lojing sebanyak

/ hari

(Pastikan alamat lojing yang lengkap dinyatakan di mukasurat 1)

Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI
Tempat Letak Kereta
Pos

[Resit:

[ Resit

Telefon, Teleks, Faks

]
[ Resit

]
Jumlah
Jumlah Tuntutan

RM

83.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

[a]

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;

[b]

tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

[c]

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak

RM

telah sebenarnya dilakukan

/ dibayar oleh saya:

[d]

Panggilan telefon sebanyak

RM

dibuat atas urusan rasmi ; dan

[e]

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :
(Tandatangan)
*(Sila pastikan borang ini dan dokumen-dokumen berkaitan yang telah disahkan dihantar dalam 2 salinan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

M/Surat 4

(Tandatangan)

M/Surat 4