BAB I

PENDAHULUAN
Anemia aplastik bukan penyakit tunggal, tetapi suatu kelompok penyakit yang berhubungan
dengan kegagalan sumsum tulang untuk menghasilkan ketiga tipe sel darah yaitu : sel darah merah, sel
darah putih dan platelet 1. Pengurangan jumlah sel darah merah menyebabkan rendahnya kadar Hb dalam
darah tepi, sel darah putih yang berkurang jumlahnya menyebabkan pasien mudah terkena infeksi,
pengurangan pembentukan platelet menyebabkan darah sukar membeku 2.
Anemia aplastik adalah sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia
dan hipoplasia sumsum tulang3. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoetik disebut
eritroblastopenia (anemia hipoplastik); yang hanya mengenai sistem granulopoetik saja disebut
agranulositosis (penyakit Schultz) sedangkan yang hanya mengenai sistem trombopoetik disebut
amegakariositik trombositopenik purpura (ATP), anemia aplastik mengenai ketiga sistem ini 4.
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai
6 juta kasus persejuta penduduk pertahun. Penelitian The International Aplastic Anemia and
Agranulocytosis Study di awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel 2 kasus persejuta
penduduk. Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada wanita. Perbedaan umur dan jenis
kelamin mungkin disebabkan oleh risiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan
oleh pengaruh lingkungan 5.

BAB I
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Data
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan

Pasien
An. D
13 tahun
Laki-laki

Ayah
Ibu
Tn. S
Ny. S
56 tahun
43 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kp. Lokomotif no.103 RT 7/8, KA Tengah, Bekasi
Islam
Islam
Islam
Sunda
Sunda
Sunda
SLTP
SMA
SMA
Karyawan
Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan
orang tua : Anak
kandung

ANAMNESIS
Dilakukan sacara Autoanamnesis dan Alloanamnesis kepada ibu pasien pada hari Sabtu tanggal 2
Desember 2013.
Keluhan Utama :
Badan lemas sejak 5 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Pusing, mual, muntah, demam, BAB hitam sejak 2 hari
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari SMRS. Lemas
dirasakan semakin lama semakin meningkat. Keluhan lemas disertai pusing, mual, dan muntah. Muntah
isi makanan dan air 5x sejak 4 hari SMRS. Os demam dan BAB hitam sejak 2 hari SMRS, hari pertama
BAB hitam 4x/hari, konsistensi padat, hari ke-2 BAB hitam 2x/hari, konsistensi paadat. BAK dalam batas
normal. Selain itu ibu Os mengatakan bahwa Os tampak pucat sejak 4 hari SMRS, semakin lama semakin
pusat. Os belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit
Alergi
Cacingan

Umur
-

Penyakit
Difteria
Diare

Umur
-

Penyakit
Jantung
Ginjal

Umur
-

DBD
Thypoid
Otitis
Parotis

7 tahun
-

Kejang
Maag
Varicela
Operasi

Darah
Radang paru
Tuberkulosis
Morbili

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien, tidak ada kejang, batuk
batuk lama.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi

KELAHIRAN

Tidak ditemukan kelainan

Setiap bulan periksa ke bidan
Rumah bersalin
Bidan
Spontan
9 bulan
Berat lahir 3500 g
Panjang badan 50 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala tidak ingat

Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I

: lupa

(normal: 5-9 bulan)

Psikomotor
Tengkurap

: 3 bulan

(normal: 3-4 bulan)

Duduk

: 6 bulan

(normal: 6 bulan)

Berdiri

: 10 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: 12 bulan

(normal: 13 bulan)

Bicara

: 12 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Kesan :
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.
Riwayat Makanan
Umur (bulan)
0-2
2-4
4-6
6-8

ASI/PASI
+
+
+
+

Buah/biskuit

Bubur susu

Nasi tim

+
+

8-10
+
+
Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik

Riwayat Imunisasi :
vaksin
Dasar (umur)
BCG
1 bln
DPT
2 bln
4 bln
6 bln
POLIO
Lahir
2 bln
4 bln
CAMPAK
9 bln
HEPATITIS B
Lahir
1 bln
6 bln
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Ulangan (umur)

Riwayat Keluarga :
Ayah
Ibu
Nama
Tn. M
Ny.S
Perkawinan ke
Pertama
Pertama
Umur
56 tahun
43 tahun
Keadaan kesehatan
Baik
Baik
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik.

Anak pertama
An. DH
26 tahun

Riwayat Perumahan dan Sanitasi :

Tinggal dirumah sendiri. Terdapat dua kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum
dan air mandi berasal dari air tanah.
Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Tanda Vital
- Kesadaran
- Tekanan Darah
- Frekuensi nadi
- Frekuensi pernapasan
- Suhu tubuh
Data antropometri
- Berat badan
- Tinggi badan
Status Gizi
- BB/TB menurut CDC
Kepala
- Bentuk
- Rambut
- Mata
- Telinga
- Hidung
- Mulut
Leher

: tampak sakit sedang, pasien tampak lemas

: Compos mentis
: 100/60 mmHg
: 96x/menit
: 20x/menit
: 37,3 oC
: 60 kg
: 156 cm
: Obesitas
: normocephali
: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
: conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
: normotia, membran timpani intak, serumen -/: bentuk normal, sekret -, nafas cuping hidung -/: faring hiperemis -, T1-T1, mukosa mulut anemis
: KGB tidak membesar

Thorax
Paru
- Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris,

retraksi suprasternal -, retraksi sub costae : vocal fremitus simetris
: sonor di kedua lapang paru
: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi

: ictus cordis tidak nampak

: ictus cordis teraba pada ICS V garis midclavicula kiri
: batas atas
: ICS II garis parasternal kiri
batas kanan : ICS IV garis parasternal kanan
batas kiri
: ICS IV garis midclavicula kiri
: BJ I-II reguler, murmur -, gallop -

- Auskultasi
Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
Kulit
Ekstremitas

: perut datar
: bising usus normal
: supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar
: shifting dullness -, nyeri ketok : ikterik -, petechie : akral hangat, sianosis -, edema -, telapak tangan dan kaki pucat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 2 Desember 2013
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Leukosit
Hb
Hematokrit
Trombosit
Kimia Klinik
GDS
Natrium
Kalium
Clorida
Kesan : Polisitemia

Hasil

Satuan

Nilai Normal

1,4
4,1
12,2
22

ribu/uL
g/dL
%
ribu/uL

5 10
13 17,5
40 - 54
150 400

144
137
3,9

mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

60-110
135-145
3,5-5,0

99

94-111

Gambaran Darah Tepi (2 Desember 2013)

Eritrosit

: Normokrom anisopoikilositosis, ovalosit (+), sel pensil (+), sel tear drops (+), aglutinasi

Leukosit

: Kesan jumlah kurang, limfosit atipik (+), limfositosis, tidak ditemukan sel muda.
Blast

: 0%

Eosinofil

: 1%

Promielosit

: 0%

Batang

: 1%

Mielosit

: 0%

Segmen

: 12%

Metamielosit : 0%

Limfosit

: 83%

Basofil

: 0%

Monosit

: 3%

Eritrosit berinti/ 100 leukosit

Trombosit

: Kesan jumlah kurang, morfologi sulit dinilai

Kesan

: Pansitopenia ec?
DD/ Infeksi virus
Obat obatan
Anemia aplastik

Anjuran

: Pemantauan faal hepar

Pemantauan hematologi
LDH, asam urat

RESUME
Pasien seorang anak laki - laki umur 13 tahun, BB 60 kg, datang ke IGD dengan keluhan utama
badan lemas sejak 5 hari SMRS. Lemas semakin lama semakin meningkat. Lemas disertai pusing, mual,
dan muntah. Muntah isi makanan dan air 5x disertai pucat, semakin lama semakin terlihat pucat sejak 4
hari. Os demam dan BAB hitam sejak 2 hari SMRS, hari pertama BAB hitam 4x/hari, konsistensi padat,
hari ke-2 BAB hitam 2x/hari, konsistensi paadat. BAK dalam batas normal. Os belum pernah mengalami
gejala seperti ini sebelumnya.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 96x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu tubuh 37,3 C. Konjungtiva anemis, mukosa
mulut anemis. Pemeriksaan penunjang tanggal 02/12/13 didapatkan leukosit 1,4 ribu/uL, Hb 4,1 g/dl, Ht
12,2 %, trombosit 22 ribu/ul. Analisa darah tepi tanggal 2/12/13 dengan kesan pansitopenia dengan
limfositosis atipik.
RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Tes fungsi hati
2. Test benzene
3. Bone marrow aspiration
DIAGNOSIS KERJA
Anemia aplastik

DIAGNOSIS BANDING
Leukimia limfositik akut
ITP

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tpm makro, Tridex 27 B 20 tpm makro
IV

: Omeprazole 2 x 30 mg
Ceftriaxone 2 x 1 gr

Transfusi PRC serial:

(12 4,3) x 3 x 60 = 1386 cc 1200 cc

I : 250 cc lasix 2 amp

II ( 8 jam setelah pemberian I) : 250 cc lasix 2 amp
III (12 jam setelah pemberian II) : 250 cc lasix 2 amp

PROGNOSIS

Ad vitam
: Dubia ad malam
As fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

FOLLOW-UP
S-

3/12/13
Demam (+)
Pusing (+)
Batuk (+)
BAB 4x cair, ampas
(+), kuning, lendir

4/12/13
Demam (+)
Batuk (+)
Pusing (+)
BAB hitam (+)
Sesak (+)

5/12/13
Demam (+)
Batuk (+)
Pusing (+)
BAB hitam (+)
Sesak (+)
Mimisan (+)

(-), kehitaman (-),

O -

KU : TSB dan

pucat
Kesadaran :

compos mentis
TD=

KU : TSB
Kesadaran :

compos mentis
TD=

KU : TSB
Kesadaran :

compos mentis
TD=

100/70mmHg;

90/70mmHg;

100/70mmHg;

N=120 x/m; RR=

N=133 x/m;

N=100x/m; RR=

30x/m; S= 37,9oC
Mata : CA (+)
Abdomen : BU +,

RR= 28x/m; S=

20x/m; S= 40 C
Mata : CA (+)
Abdomen : BU +,

nyeri tekan (-),

nyeri tekan (-),

hepar & lien tidak

hepar & lien tidak

teraba

6/12/13
Demam (+)
Batuk (-)
Pusing (+)
BAB cair, ampas (+),

warna kehitaman, 3x.

Sesak (+)
Mimisan (+)
KU : TSB
Kesadaran : compos mentis
TD= 100/70mmHg; N=92
x/m; RR= 24x/m; S=

37,3oC
- Mata : CA (+)
- Hidung : terpasang tampon
anterior, rembesan darah

40,4 C
(+)
Mata : CA (+)
- Abdomen : BU +, nyeri
Abdomen : BU
tekan (-), hepar & lien
+, nyeri tekan
tidak teraba
(-), hepar & lien
- Extremitas : akral pucat

teraba
Extremitas : akral

Extremitas : akral
pucat (+)

pucat.

tidak teraba
Extremitas :

berkurang.

akral pucat

Feses lengkap:

Darah Rutin :

Leukosit 0-5/lpb

Leukosit 500/uL

Eritrosit 0-2/lpb

Hb 5,3g/dL Ht

Bakteri +++

15,2%

Parasit (-)

Trombosit 21000/uL

berkurang.

Telur cacing (-)

Jamur (sel ragi +)

Fungsi hati :

pH : 8,0

SGOT 49U/L

Reduksi (-)

SGPT 16 U/L

Fungsi hati :

Fungsi Ginjal:

SGOT 38U/L

Ureum 31mg/dL

SGPT 16 U/L

Kreatinin 0,79 mg/dL

Fungsi Ginjal:
Ureum 20mg/dL

Kreatinin 0,87 mg/dL

Anemia aplastik

Gastroenteritis akut
P - IVFD : RL , Tridex
27B
- PRC II : 250 cc
- Ceftriaxone 2
-

x1g
Inj omeprazole

2 x 1 amp
Sanmol drip 6
x 500mg iv

Peroral :
-

L- Bio 2 x 1
Zinc 1 x 20 mg

R/pro PICU
Jika Hb > 10 &

Anemia aplastik
- IVFD : RL
- O2 2L/m
- PRC III : 250 cc
- TC 10 IU/hari
- Ceftriaxone 2 x 1 g
- Sanmol drip 6 x
500mg iv
- Amikasin 2 x 500mg
- Benutrion 500cc

Anemia aplastik
- IVFD : RL
- O2 2L/m
- TC 10 IU/hari
- Ceftriaxone 2 x 1 g
- Sanmol drip 6 x
500mg iv
- Amikasin 2 x 500mg
- Benutrion 500cc
- Tampon anterior
dengan adrenalin

R/ - cek darah post

transfusi
-

kateter urin

Anemia aplastik
- IVFD : - RL
- Tridex 27B
- O2 2L/m
- TC 10 IU/hari
- Ceftriaxone 2 x 1 g
- Sanmol drip 6 x 500mg iv
- Benutrion 500cc

Trombosit
>50000 rujuk
ke bagian
hematologi anak
RSCM

7/12/13
Demam (-)
Batuk (-)
Pusing (-)
BAB cair, ampas (+),

warna kehitaman,

11/12/13
Demam (-)
Batuk (-)
Pusing (-)
BAB dalam batas

12/12/13
Demam (-)
Batuk (-)
Pusing (-)
BAB dalam batas normal.
Sesak (-)
Mimisan (-)

konsistensi padat.
- Sesak (-)
- Mimisan (-)

normal
- Sesak (-)
- Mimisan (+)

- KU : TSS
- Kesadaran : compos

- KU : TSS
- KU : TSS
- Kesadaran : compos - Kesadaran : compos

mentis
- TD= 90/70mmHg;

mentis
- TD= 90/70mmHg;

mentis
- TD= 90/60mmHg;

N=84 x/m; RR=

N=84 x/m; RR=

N=96 x/m; RR=

9/12/13
Demam (-)
Batuk (-)
Pusing (-)
BAB hitam,

3x.
Sesak (+)
Mimisan (-)
KU : TSS
Kesadaran : compos

20x/m; S= 37,1oC
- Mata : CA (+)
- Abdomen : BU +,

20x/m; S= 37,6oC
- Mata : CA (+)
- Abdomen : BU +,

nyeri tekan (-),

nyeri tekan (-),

+, nyeri tekan

hepar & lien tidak

hepar & lien tidak

(-), hepar & lien

teraba
Extremitas : akral
pucat berkurang.

teraba
Extremitas : akral
pucat berkurang.

20x/m; S= 37oC
- Mata : CA (+)
- Abdomen : BU

tidak teraba
Extremitas :

mentis
- TD= 90/70mmHg; N=100
x/m; RR= 18x/m; S=
36oC
- Mata : CA (+)
- Abdomen : BU +,
nyeri tekan (-), hepar
-

& lien tidak teraba

Extremitas : akral
pucat berkurang.

akral pucat
berkurang.

Darah Rutin :

Darah Rutin :

Darah

Leukosit 900/uL

Leukosit 200/uL

Rutin(8/12/2013) :

Darah Rutin :

Hb 11,3g/dL Ht 31,0%

Hb 6g/dL Ht 17,3%

Leukosit 400/uL

Leukosit 400/uL

Trombosit 78000/uL

Trombosit 70000/uL

Hb 7,4g/dL Ht

Hb 9,7g/dL Ht

21,2%

27,9%

Trombosit 53000/uL

Trombosit
28000/uL

A Anemia aplastik
- IVFD : - RL
- Tridex

Anemia aplastik
- IVFD : - RL
- Tridex

Anemia aplastik
- IVFD : - RL
- Transfusi TC 10

IU/hari
27B
- O2 2L/m
- Transfusi PRC 720 - Ceftriaxone 2 x 1 g
- Sanmol drip 6 x
- Transfusi PRC 250
cc lasix 60
500mg iv
cc lasix 2
mg diantara
- Benutrion 500cc
amp.
- Tampon anterior
transfusi
- Ceftriaxone 2 x 1
- Ceftriaxone 2 x 1
dengan adrenalin
g
g
- Sanmol drip 6 x
- Sanmol drip 6 x
Peroral :
500mg iv
500mg iv
- Benutrion 500cc
- L- Bio 2 x 1
- Benutrion 500cc
- Zinc 1 x 20 mg
Peroral :
Peroral :
P - L- Bio 2 x 1
- L- Bio 2 x 1
- Zinc 1 x 20 mg
- Zinc 1 x 20 mg
R/ - cek darah post
R/ cek darah post
transfusi
R/ - cek darah
transfusi
- Bila Hb > 10
post transfusi
27B

Bila Hb > 10

g/dL dan tidak

g/dL dan tidak

ada perdarahan,

ada

rujuk ke poli

perdarahan,

hematologi anak

rujuk ke poli

RSCM.

Anemia aplastik
- IVFD : - RL
- Tridex 27B
- Ceftriaxone 2 x 1 g
- Sanmol drip 6 x 500mg iv
- Benutrion 500cc
Peroral :
-

L- Bio 2 x 1
Zinc 1 x 20 mg

R/ - cek darah post

transfusi
-

Bila Hb > 10 g/dL dan

tidak ada perdarahan,
rujuk ke poli
hematologi anak
RSCM.

hematologi
anak RSCM.
PEMBAHASAN
Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi,
sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. Sistem yang mengalami
aplasia meliputi sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Sebenarnya sistem limfopoetik dan
RES juga mengalami aplasia, tetapi relatif lebih ringan dibandingkan dengan ketiga sistem hemopoetik
lainnya4,8.

Anemia aplastik dapat terjadi pada segala umur 1,7. Kecuali jenis kongenital, anemia aplastik
biasanya terdapat pada anak besar berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau
bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus,
baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol
yang terlampau sering pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan menyebabkan gejala anemia aplastik
setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di samping itu pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya
beberapa saat setelah ia kontak dengan agen penyebabnya 4.
Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis dapat ditemukan gejala anemia dan pucat, juga
tanda infeksi seperti demam. Anemia aplastik yang terjadi bersifat idiopatik dan terjadi setelah anak
berumur 13 tahun. Hal ini berdasarkan riwayat penyakit penderita dan riwayat penyakit keluarga. Anak
pernah menderita demam typhoid ketika berusia 7 tahun, namun orangtua tidak mengtahui obat apa yang
diberikan. Lingkungan jauh dari daerah pertanian dan tidak pernah terpapar insektisida atau bahan
sejenisnya. Keluarga anak juga tidak ada yang menderita penyakit yang serupa, karena penyebab yang
tidak jelas ini maka etiologinya digolongkan idiopatik.
Manifestasi klinis pada prinsipnya berdasarkan pada gambaran sumsum tulang yang berupa
aplasia sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik, serta aktifitas relatif sistem limfopoetik dan
RES. Gejala anemia dapat berupa pucat, sakit kepala, palpitasi dan mudah lelah. Trombositopenia
mengakibatkan perdarahan pada mukosa dan gusi atau timbulnya petekie dan purpura pada kulit.
Granulositopenia sangat memudahkan timbulnya infeksi sekunder dan berulang, hal ini biasanya ditandai
dengan demam yang kronik atau tanda infeksi yang lain sesuai agen penyebabnya 1,2,3,4. Pada anemia
aplastik tidak terjadi pembesaran organ (hepatosplenomegali, limfadenopati) 2,4.
Pada kasus ini didapatkan manifestasi klinis berupa gejala anemia yaitu penderita tampak pucat,
mukosa konjungtiva anemis. Pada kasus ini tidak didapatkan adanya organomegali.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya gejala dan tanda anemia tanpa adanya
organomegali. Hal ini diperkuat dengan pemeriksaan penunjang yang mendukung dimana semua sel
darah mengalami penurunan jumlah.
Diagnosis banding yaitu ITP dapat disingkirkan karena pemeriksaan darah rutin dan gambaran
darah tepi pada ITP hanya akan terjadi trombositopenia. Diagnosis leukemia dapat disingkirkan karena
biasanya terjadi organomegali dan pada gambaran darah tepi akan ditemukan sel-sel muda. Kedua
diagnosis banding di atas akan jelas dapat disingkirkan apabila dilakukan pemeriksaan BMA.

Secara umum penatalaksanaan anemia aplastik adalah terapi primer dan terapi suportif 6,7. Terapi
primer dapat berupa transplantasi sumsum tulang terutama pada pasien yang berusia muda. Transplantasi
sumsum tulang ini memiliki angka kesembuhan yang tinggi yaitu sekitar 70% dengan efek jangka
panjang yang baik yaitu 67%. Jika transplantasi tidak dapat dilakukan karena adanya reaksi penolakan
maka dapat diberikan terapi imunosupresif dengan antilimfosit globulin dan siklosporin dengan angka
keberhasilan jangka panjang 36,6% 7. Terapi suportif adalah pemberian transfusi sesuai dengan kebutuhan
penderita6,7.
Pada kasus ini penanganan yang terbaik adalah dilakukan transplantasi sumsum tulang karena
umur penderita masih muda dengan efek jangka panjang yang baik, akan tetapi hal ini tidak
memungkinkan dilakukan di RSUD Kota Bekasi karena kurangnya sarana dan prasarana yang ada.
Terapi suportif yang diberikan adalah transfusi sesuai kebutuhan, akan tetapi hal ini tidak akan
bermanfaat bila tidak dilakukan terapi primer. Pada pasien ini diberikan terapi suportif berupa transfusi
darah karena keadaan umum penderita baik dan dilanjutkan dengan merujuk pasien ke poli hematologi
anak RSCM untuk dilakukan BMA.
Prognosis bergantung pada gambaran sumsum tulang (hiposeluler atau seluler) sehingga
parameter yang paling baik dalam menentukan prognosis adalah hasil pemeriksaan BMA. Selain itu, jika
kadar Hb F lebih dari 200 mg%, jumlah granulosit lebih dari 2.000/mm 3 dan infeksi sekunder dapat
dikendalikan maka prognosis akan lebih baik4.

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi,
sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. Sistem yang mengalami

aplasia meliputi sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Sebenarnya sistem limfopoetik dan
RES juga mengalami aplasia, tetapi relatif lebih ringan dibandingkan dengan ketiga sistem hemopoetik
lainnya4,8.
Anemia aplastik merupakan suatu pansitopenia pada hiposelularitas sum-sum tulang. Anemia
aplastik didapat (Acquired qplastic anemia) berbeda dengan iatrogenic marrow aplasia, hiposelularitas
sum-sum setelah chemotherapy sitotoksik intensif. Anemia aplastik dapat pula diturunkan : anemia
Fancani genetic dan dyskeratosis congenital, dan sering berkaitan dengan anomaly fisik khas dan
perkembangan pansitopenia terjadi pada umur yang lebih muda, dapat pula berupa kegagalan sum-sum
pada orang dewasa yang terlihat normal. Anemia aplastik didapat seringkali bermanifestasi yang khas,
dengan onset hitung darah yang rendah secara mendadak pada dewasa muda yang terlihat normal;
hepatitis seronegatif atau pemberian obat yang salah dapat pula mendahului onset ini. Diagnosis pada
keadaan seperti ini tidak sulit. Biasanya penurunan hitung darah moderat atau tidak lengkap, akan
menyebabkan anemia, leucopenia, dan thrombositopenia atau dalam beberapa kombinasi tertentu.

EPIDEMIOLOGI
Anemia aplastik termasuk penyakit yang jarang ditemukan. Di Amerika Serikat memiliki angka
kejadian 2 : 1.000.000 penduduk. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Asia, angka kejadian di Bangkok
adalah 4 : 1.000.000 penduduk, angka kejadian di Thailand adalah 6 : 1.000.000 penduduk dan angka
kejadian di Jepang 14 : 1.000.000 penduduk. Angka yang lebih tinggi di Asia berkaitan dengan lebih
banyaknya paparan terhadap bahan kimia yang terjadi 1,7,9. Pada umumnya, pria dan wanita memiliki
frekuensi yang sama.

Anemia aplastik dapat terjadi pada segala umur 1,7. Kecuali jenis kongenital, anemia aplastik
biasanya terdapat pada anak besar berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau
bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus,
baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol
yang terlampau sering pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan menyebabkan gejala anemia aplastik
setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di samping itu pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya
beberapa saat setelah ia kontak dengan agen penyebabnya 4.

ETIOLOGI
Sekitar 50-75% etiologi anemia aplastik merupakan idiopatik. Sekitar 5% etiologi berhubungan
dengan infeksi virus terutama hepatitis. Sekitar 10-15% berhubungan dengan obat-obatan 6,9.
Etiologi dari anemia aplastik dapat dibagi menjadi: 4
a. Faktor kongenital
Sindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus,
anomali jari, kelainan ginjal dan sebagainya.
b. Faktor didapat
1. Bahan kimia : benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb
2. Obat : kloramfenikol, mesantoin (antikonvulsan), piribenzamin (antihistamin), santonin-kalomel,
obat sitostatika (myleran, methotrexate, TEM, vincristine, rubidomycine dan sebagainya)
3. Radiasi : sinar rontgen, radioaktif
4. Faktor individu : alergi terhadap obat, bahan kimia dan lain-lain
5. Infeksi : tuberkulosis milier, hepatitis dan sebagainya
6. Idiopatik (merupakan penyebab yang paling sering)
Radiasi
Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi dimana stem sel
dan progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA dimana jaringan-jaringan dengan mitosis
yang aktif seperti jaringan hematopoiesis sangat sensitif. Bila stem sel hematopoiesis yang
terkena maka terjadi anemia aplastik. Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang
dan menyebabkan fibrosis (Aghe,2009).
Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis dan luasnya
paparan sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi dapat digunakan sebagai terapi
dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan sumsum tulang asalkan lapangan penyinaran
tidak mengenai sebagian besar sumsum tulang. Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh
efek radiasi tergantung dari dosis yang diterima. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada
dosis kurang dari 1 Sv (ekuivalen dengan 1 Gy atau 100 rads untuk sinar X). Jumlah sel darah
dapat berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan 2,5 Sv (100 dan 250 rads).
Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi. Bahkan pasien
dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang pada dosis radiasi 5 sampai 10 Sv kecuali
pasien menerima transplantasi sumsum tulang. Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi
eksterna juga dapat menyebabkan anemia aplastik. (Solander, 2006).

 Zat Kimia
Benzena merupakan penyebab yang diketahui dari kegagalan sumsum tulang. Banyak
data laboratorium, klinis, dan epidemiologi yang menghubungkan antara paparan benzene dengan
anemia aplastik, leukemia akut, dan abnormalitas darah dan sum-sum tulang. Kejadian leukemia
kurang berkaitan dengan paparan kumulatif -namun kecurigaan tetap diperlukan- karena hanya
sebagian kecil dari pekerja yang terpapar terkena benzene myelotoksisitas. Rwayat pekerjaan
penting diketahui, terutama pada insdustri dimana benzene digunakan biasanya sebagai pelarut.
Penyakit darah terkait benzene telah menurun insidennya karena adanya peraturan mengenai
paparan industrial. Walaupun benzene tidak lagi digunakan sebagai pelarut pada pemakaian
rumah tangga , paparan terhadap metabolitnya dapat terjadi pada makanan dan lingkungan
sekitar. Keterkaitan antara kegagalan sum-sum dengan zat kimia lain kurang bermakna.
Obat-obatan
Banyak obat kemoterapi yang mengsupresi sum-sum sebagai toksisitas utamanya;
efeknya tergantung dengan dosis dan dapat terjadi pada semua pengguna. Berbeda dengan hal
tersebut, reaksi idiosinkronasi pada kebanyakan obat dapat menyebabkan anemia aplastik tanpa
hubungan dengan dosis. Hubungan ini berdasarkan dari laporan kasus dan suatu penelitian
internasional berskala besar di Eropa pada tahun 1980 secara kuantitatif menilai pengaruh obat,
terutama analgesic nonsteroid, sulfonamide, obat thyrostatik, beberapa psikotropika, penisilamin,
allopurinol, dan garam emas. Tidak semua hubungan selalu menyebabkan hubungan kausatif:
obat tertentu dapat digunakan untuk mengatasi gejala pertama dari kegagalan sum-sum tulang
(antibiotic untuk demam atau gejala infeksi virus) atau memprovokasi gejala pertama dari
penyakit sebelumnya (petechiae akibat NSAID yang diberikan pada pasien thrombositopenia).
Pada konteks penggunaan obat secara total, reaksi idiosinkronasi jarang terjadi walaupun pada
beberapa orang terjadi dengan sangat buruk. Chloramphenicol, merupakan penyebab utama,
namun dilaporkan hanya menyebabkan anemia aplasia pada sekitar 1/60.000 pengobatan dan
kemungkinan angka kejadiannya sebenarnya lebih sedikit dari itu (resiko selalu lebih besar ketika
berdasar kepada kumpulan kasus kejadiannya; walaupun pengenalan chloramphenicol dicurigai
menyebabkan epidemic anemia aplasia, penghentian pemakaiannya tidak diikuti dengan
peningkatan frekuensi kegagalan sum-sum tulang). Perkiraan resiko biasanya lebih rendah ketika
penelitian berdasarkan populasi.

Table IV.I Beberapa Obat dan Zat Kimia yang Berkaitan dengan Anemia Aplastik .
Agen yang secara rutin menyebabkan depresi sum-sum sebagai toksisitas utama pada dosis biasa atau
paparan yang normal.
Obat sitotoksik yang digunakan dalam kemoterapi kanker : alkylating agents, antimetabolites,
antimitotics, beberapa antibiotic
Agen yang biasanya namun tidak mutlak menyebabkan aplasia sum-sum:
Benzene
Agen yang terkait dengan anemia aplasia namun dengan kemungkinan yang relative rendah
Chloramphenicol
Insektisida
Antiprotozoa: quinacrine dan chloroquine, mepacrine
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (termasuk phenylbutazone, indomethacin, ibuprofen, sulindac,
aspirin)
Anticonvulsants (hydantoins, carbamazapine, phenacemide, felbamate)
Heavy metals (gold, arsenic, bismuth, mercury)
Sulfonamides: beberapa antibiotics, obat antithyroid (methimazole, methylthiouracil, propylthiouracil),
obat antidiabetes (tolbutamide, chlorpropamide), carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide dan
methazolamide)
Antihistamines (cimetidine, chlorpheniramine)
D-Penicillamine
Estrogens (kehamilan)
Agen yang keterkaitan dengan anemia aplastik belum jelas:
Antibiotik

lainnya

(streptomycin,

tetracycline,

methicillin,

mebendazole,

trimethoprim/sulfamethoxazole, flucytosine)
Sedatives dan tranquilizers (chlorpromazine, prochlorperazine, piperacetazine, chlordiazepoxide,
meprobamate, methyprylon)
Allopurinol, Methyldopa, Quinidine, Lithium, Guanidine, Potassium perchlorate, Thiocyanate,
Carbimazole
Note: yang tertulis miring memiliki keterkaitan paling besar terhadap anemia aplastik

 Infeksi
Hepatitis merupakan infeksi yang paling sering terjadi sebelum terjadinya anemia aplasia,
dan kegagalan sum-sum paska hepatitis terhitung 5% dari etiologi pada kebanyakan kejadian.
Pasien biasanya pria muda yang sembuh dari serangan peradangan hati 1 hingga 2 bulan
sebelumnya; pansitopenia biasanya sangat berat. Hepatitis biasanya seronegatif (non-A, non-B,
non-C, non-G) dan kemungkinan disebabkan oleh virus baru yang tidak terdeteksi. Kegagalan
hepar fulminan pada anak biasanya terjadi setelah hepatitis seronegatif dan kegagalan sum-sum
terjadi pada lebih sering pada pasien ini. Anemia aplastik terkadang terjadi setelah infeksi
mononucleosis, dan virus Eipsten-Barr telah ditemukan pada sum-sum pada sebagian pasien,
beberapanya tanpa disertai riwayat penyakit sebelumnya. Parvovirus B19, penyebab krisis
aplastik transient pada anemia hemolitik dan beberapa PRCA (Pure Red Cell Anemia), tidak
biasanya menyebabkan kegagalan sum-sum tulang yang luas. Penurunan hitung darah yang
ringan sering terjadi pada perjalanan penyakit beberapa infeksi bakteri dan virus namun sembuh
kembali setelah infeksi berakhir.
Penyakit Immunologis
Aplasia merupakan konsekuensi utama dan penyebab kematian yang tak terhindarkan
pada keadaan transfusion-associated graft-versus-host disease (GVDH), yang dapat terjadi setelah
infuse produk darah kepada pasien immunodefisiensi. Anemia aplastik sangat terkait dengan
sindroma kolagen vaskuler yang jarang terjadi yang disebut fasciitis eosinophilic, yang ditandai
dengan adanya indurasi yang sakit pada jaringan subcutaneous. Pansitopenia dengan hipoplasia
sum-sum dapat pula terjadi pada systemic lupus erythematosus.
Kehamilan
Pada kehamilan kadang-kadang ditemikan pansitopenia yang disertai aplasia sumsum
tulang yang berlangsungnya bersifat sementara. Mungkin ini disebabkan oleh estrogen dengan
predisposisi genetik, adanya zat penghambat dalam darah atau tidak adanya perangsang
hematopoiesis. Anemia ini sembuh setelah terminasi kehamilan dan dapat kambuh lagi pada
kehamilan berikutnya (Wijanarko, 2007).
Gangguan Konstitusi

Anemia

Fanconi,

suatu

gangguan

resesif

autosomal,

bermanifestasi

sebagai

perkembangan anomaly congenital, pansitopenia progresif, dan peningkatan resiko keganasan.

Kromosom pada anemia fanconi, anehnya, beresiko terhadap agen DNA cross-link, dasar dari
pemeriksaan diagnostic. Pasien dengan anemia Fanconi biasanya memiliki postur yang pendek,
caf au lait spots, dan anomaly yang melibatkan jari, radius, dan traktus genitourinaria. Paling
tidak sekitar 12 defek genetic berbeda yang telah didapatkan; dan yang paling sering, Anemia
Fanconi tipe A, diakibatkan oleh mutasi pada FANCA. Kebanyakan produk gen pada pasien
anemia Fanconi membentuk kompleks protein yang mengaktivasi FANCD2 untuk berperan
dalam respon seluler pada kerusakan DNA dan menyebabkan cross-linking yang melibatkan
BRCA1, ATM, da NBSI.
Dyskeratosis congenita ditandai dengan leukoplasia membrane mucous, dystrophi pada
kuku, hiperpigmentasi retikuler, dan perkembangan anemia aplastik pada masa kanak-kanak.
Keragaman X-link disebabkan adanya mutasi pada gen DKCI (dyskerin); tipe autosomal
dominant yang lebih jarang terjadi akibat mutasi hTERC, yang mengatur kerangka RNA, dan
hTERT, yang mengatur reverse transcriptase catalytic, telomerase; produk gen ini bekerja sama
dalam perbaikan untuk mempertahankan ukuran telomere. Pada sindrom Shwachman-Diamond,
kegagalan sum-sum terlihat pada insufisiensi pankreatik dan malabsorbsi; kebanyakan pasien
memiliki mutasi heterozygous compound pada SBDS, dimana berimplikasi pada proses RNA.

KLASIFIKASI
Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak berat,
berat, atau sangat berat (lihat tabel). Resiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat
keparahan sitopenia ketimbang selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah 2 tahun dengan
perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat sekitar 80%, infeksi jamur
dan sepsis bakterial adalah penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam
jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi (Widjanarko, 2007).
Klasifikasi Anemia Aplastik
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :
A.

Klasifikasi menurut kausa :

1.

Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.

2.

Sekunder : bila kausanya diketahui.

3.

Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi

(solander,2006)
B.

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel).

Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan. 3,9,10

Anemia aplastik berat

- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%

dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil < 0,5x109/l
trombosit <20x109 /l
retikulosit < 20x109 /l

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil

<0,2x109/l
Anemia aplastik sangat berat

Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik

berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang
Anemia aplastik bukan berat

hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria

berikut :
-

netrofil < 1,5x109/l

trombosit < 100x109/l

hemoglobin <10 g/dl

(Wijanarko, 2007)

PATOFISIOLOGI
Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi anemia aplastik
belum diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang dapat menerangkan patofisiologi penyakit ini yaitu :
1. kerusakan sel hematopoitik
2. kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang
3. proses imunologik yang menekan hematopoisis(Aghe, 2009)
Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang diturunkan (inherited
aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk
anemia aplastik yang didapatkan (acquired aplastic anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel
oleh agen toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan
melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel.

Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering
karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada penderita anemia
Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. Sebagai akibatnya,
pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS)
dan akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri
dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini
dapat berinteraksi, contohnya dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara).
Mekanisme bagaimana berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen
dan kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti.
Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan
radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai DNA putus
sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA.
Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme
utama patofisiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T
limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel.
Pembunuhan langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi antara Fas ligand
yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan
kematian sel terprogram (apoptosis).
Kerusakan akibat Obat.
Kerusakan ekstrinsik pada sum-sum terjadi setelah trauma radiasi dan kimiawi seperti dosis
tinggi pada radiasi dan zat kimia toksik. Untuk reaksi idiosinkronasi yang paling sering pada dosis rendah
obat, perubahan metabolisme obat kemungkinan telah memicu mekanisme kerusakan. Jalur metabolisme
dari kebanyakan obat dan zat kimia, terutama jika bersifat polar dan memiliki keterbatasan dalam daya
larut dengan air, melibatkan degradasi enzimatik hingga menjadi komponen elektrofilik yang sangat
reaktif (yang disebut intermediate); komponen ini bersifat toxic karena kecenderungannya untuk
berikatan dengan makromolekul seluler. Sebagai contoh, turunan hydroquinones dan quinolon berperan
terhadap cedera jaringan. Pembentukan intermediat metabolit yang berlebihan atau kegagalan dalam
detoksifikasi komponen ini kemungkinan akan secara genetic menentukan namun perubahan genetis ini
hanya terlihat pada beberapa obat; kompleksitas dan spesifitas dari jalur ini berperan terhadap kerentanan
suatu loci dan dapat memberikan penjelasan terhadap jarangnya kejadian reaksi idiosinkronasi obat.

Jejas Autoimun
Penyembuhan pada fungsi sum-sum pada beberapa pasien yang dipersiapkan untuk transplantasi
sum-sum dengan antilymphocyte globulin (ALG) menjelaskan bahwa anemia aplastik kemungkinan
dimediasi imun. Seperti dengan hipotesis ini adalah seringnya kegagalan transplantasi sum-sum dari
kembar syngeneic, kemoterapi sitotoksik tidak dilakukan, keadaan ini menyangkal absennya sel bakal
sebagai penyebab dan keberadaan dari faktor resipien yang menciptakan kegagalan sum-sum. Data
laboratorium mendukung peranan penting sistem imun pada anemia aplastik. Sel darah dan sel sum-sum
tulang pada pasien dapat menekan pertumbuhan sel bakal normal dan diambilnya sel T yang diamati pada
sum-sum tulang pasien anemia aplastik dapat memperbaiki pembentukan koloni in vitro. Peningkatan
jumlah sel T sitotoksik yang aktif ditemukan pada pasien anemia aplastik dan biasanya menurun dengan
terapi immunosupressif; penukuran sitokin menunjukkan respn imun T H1 (interferon dan tumor necrosis
factor). Interferon dan TNF memicu ekspresi Fas pada sel CD34, menyebabkan apoptosis.; lokalisasi dari
sel T yang teraktivasi pada sum-sum tulang dan produksi lokal pada faktor pelarut kemungkinan penting
dalam kerusakan sel bakal.
Kejadian sistem imun dini pada anemia aplastik belum dipahami dengan baik. Analisis ekspresi
reseptor sel T menunjukkan oligoklonal dan respon sel T sitotoksik akibat antigen. Banyak antigen
exogen berbeda sepertinya mampu untuk menginisiasi respon imun patologis, namun paling tidak
beberapa sel T kemungkinan dapat membedakan self-antigen. Jarangnya anemia aplastik walaupun
seringnya paparan zat pemicu (obat-obatan dan virus hepatitis) menandakan bahwa respon imun yang
ditentukan secara genetic dapat mengkonversi respon fisiologis normal menjadi suatu proses autoimun
abnormal yang berkelanjutan, termasuk polymorphisme pada histokompabilitas antigen, gen sitokin, dan
gen yang mengatur polarisasi sel T dan fungsi efektor.

MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis pada prinsipnya berdasarkan pada gambaran sumsum tulang yang berupa
aplasia sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik, serta aktifitas relatif sistem limfopoetik dan
RES. Gejala anemia dapat berupa pucat, sakit kepala, palpitasi dan mudah lelah. Pada anemia yang sangat
berat dapat terjadi dispneu, edema pretibial dan gejala lain yang disebabkan kegagalan jantung.
Trombositopenia mengakibatkan perdarahan pada mukosa dan gusi atau timbulnya petekie dan purpura
pada kulit. Granulositopenia sangat memudahkan timbulnya infeksi sekunder dan berulang, hal ini

biasanya ditandai dengan demam yang kronik atau tanda infeksi yang lain sesuai agen penyebabnya 1,2,3,4.
Pada anemia aplastik tidak terjadi pembesaran organ (hepatosplenomegali, limfadenopati) 2,4.
Anamnesis
Anemia aplastik dapat muncul dengan mendadak atau memiliki onset yang berkembang dengan
cepat. Perdarahan merupakan gejala awal yang paling sering terjadi; keluhan mudah terjadi memar
selama beberapa hari hingga minggu, gusi yang berdarah, mimisan, darah menstruasi yang berlebihan,
dan kadang-kadang peteki. Adanya thrombositopenia, perdarahan massif jarang terjadi, namun
perdarahan kecil pada sistem saraf pusat dapat berbahaya pada intracranial dan menyebabkan perdarahan
retina. Gejala anemia juga sering terjadi termasuk mudah lelah, sesak napas, dan tinnitus pada telinga.
Infeksi merupakan gejala awal yang jarang terjadi pada anemia aplastik (tidak seperti pada
agranulositosis, dimana faringitis, infeksi anorektal, atau sepsis sering terjadi pada permulaan penyakit).
Gejala yang khas dari anemia aplastik adalah keterbatasan gejala pada sistem hematologist dan pasien
sering merasa dan sepertinya terlihat sehat walaupun terjadi penurunan drastis pada hitung darah.
Keluhan sistemik dan penurunan berat badan sebaiknya mengarahkan penyebab pasitopenia lainnya.
Adanya pemakaian obat sebelumnya, paparan zat kimia, dan penyakit infeksi virus sebelumnya mesti
diketahui. Riwayat kelainan hematologis pada keluarga dapat mengindikasikan penyebab konstitusional
pada kegagalan sum-sum.
Pemeriksaan Fisik
Peteki dan ekimosis sering terjadi dan perdarahan retina dapat ditemukan. Pemeriksaan pelvis dan
rectal tidak dianjurkan namun jika dikerjakan, harus dengan hati-hati dan menghindari trauma; karena
pemeriksaan ini biasanya menyebabkan perdarahan dari servikal atau darah pada tinja. Kulit dan mukosa
yang pucat sering terjadi kecuali pada kasus yang sangat akut atau yang telah menjalani transfusi. Infeksi
pada pemeriksaan pertama jarang terjadi namun dapat timbul jika pasien telah menjadi simptomatik
setelah beberapa minggu. Limfadenopati dan splenomegaly juga tidak sering terjadi pada anemia aplastik.
Bintik Caf au lait dan postur tubuh yang pendek merupakan tanda anemia Fanconi; jari-jari yang aneh
dan leukoplakia menandakan dyskeratosis congenita.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia yang terjadi bersifat
normokrom normositer, tidak disertai dengan tanda-tanda regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit
muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-kadang pula dapat ditemukan
makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis(Widjanarko, 2007).
Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel darah putih menunjukkan
penurunan jumlah neutrofil dan monosit. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah
neutrofil kurang dari 500/mm3 dan trombosit kurang dari 20.000/mm 3 menandakan anemia aplastik berat.
Jumlah neutrofil kurang dari 200/mm3 menandakan anemia aplastik sangat berat.(Solander, 2006)
Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas normal. Perubahan kualitatif
morfologi yang signifikan dari eritrosit, leukosit atau trombosit bukan merupakan gambaran klasik
anemia aplastik yang didapat (acquired aplastic anemia). Pada beberapa keadaan, pada mulanya hanya
produksi satu jenis sel yang berkurang sehingga diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau
amegakariositik trombositopenia. Pada pasien seperti ini, lini produksi sel darah lain juga akan berkurang
dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan.
(Aghe,2009)
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya memanjang dan begitu juga
dengan waktu pembekuan akibat adanya trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik
anak dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.Plasma darah biasanya mengandung
growth factor hematopoiesis, termasuk erittropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni
myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan penurunan inkorporasi
Fe ke eritrosit yang bersirkulasi (Solander,2006).
SumSum Tulang
Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula dengan daerah yang kosong,
dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel hematopoiesis. Limfosit, sel plasma, makrofag dan sel mast
mungkin menyolok dan hal ini lebih menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain daripada menunjukkan
peningkatan elemen-elemen ini. Pada kebanyakan kasus gambaran partikel yang ditemukan sewaktu
aspirasi adalah hiposelular. Pada beberapa keadaan, beberapa spikula dapat ditemukan normoseluler atau
bahkan hiperseluler, akan tetapi megakariosit rendah(Solander,2006).
Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik secara kualitatif maupun
kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik ditemukan gambaran hiposelular. Aspirasi dapat
memberikan kesan hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah perifer), atau
dapat terlihat hiperseluler karena area fokal residual hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum tulang
ulangan dan biopsi dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis (Aghe,2009).

Iktisar gejala klinis dan hematologis Anemia Aplastik

Sumsum Tulang
Aplasia eritropoesis

Darah tepi
Retikulositopenia

Gejala klinis
Anemia (pucat)

Keterangan
Akibat
retikulositopenia :
kadar Hb,Ht dan
eritrosit rendah
Akibat anemia :

Aplasia granulopesis

Granulositopenia,

Panas (demam)

leucopenia

anoreksia, pusing.
Panas terjadi karena
infeksi sekunder
akibat

Aplasia trombopoetik

Trombositopenia

Diatesis hemoragi

granulositopenia.
Perdarahan dapat berupa
ekimosis, epistaksis,

Relatif aktif

Limfositosisa

limfopoesis
Relatif aktif RES (sel

Mungkin terdapat

plasma,

sel plasma, monosit

fibrosit,osteoklas,sel

bertambah

perdarahan gusi.
Limfositosis biasanya
tidak lebih dari 80%

endotel)
Gambaran umum : sel

Tambahan :

sangat kurang,

hepar,limpa,kelenjar

banyak jaringan

getah bening tidak

penyokong dan lemak

membesar dan tidak

ada ikterus

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa anemia aplastik. Survei
skletelal khusunya berguna untuk sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh
jaringan lemak(Solander, 2006).
Nuclear Magnetic Resonance Imaging

Pemeriksaan ini merupakan caara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat
pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berseluler(Widjanarko,
2007).
Radionuclide Bone Marrow Imaging
Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid
radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodium cloride yang
akan terikat pada transferrin(Widjanarko, 2007).

DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis seperti pucat, perdarahan dan tanpa organomegali.
Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukan dari
pemeriksaan sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan
lemak; aplasia sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Diantara sel sumsum tulang yang
sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel RES (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel) 4.

PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan anemia aplastik adalah terapi primer dan terapi suportif 6,7. Terapi
primer dapat berupa transplantasi sumsum tulang terutama pada pasien yang berusia muda. Transplantasi
sumsum tulang ini memiliki angka kesembuhan yang tinggi yaitu sekitar 70% dengan efek jangka
panjang yang baik yaitu 67%. Jika transplantasi tidak dapat dilakukan karena adanya reaksi penolakan
maka dapat diberikan terapi imunosupresif dengan antilimfosit globulin dan siklosporin dengan angka
keberhasilan jangka panjang 36,6% 7. Terapi suportif adalah pemberian transfusi sesuai dengan kebutuhan
penderita6,7.
1. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat berusia
muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA. Akan tetapi, transplantasi sumsum tulang
allogenik tersedia hanya pada sebagan kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai

saudara dengan kecocokan HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer
belum dipastikan, namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih baik bila mendapatkan terapi
imunosupresif karena makin meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi
penolakan sumsum tulang donor (Graft Versus Host Disesase/GVHD). Pasien dengan usia > 40 tahun
terbukti memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan pasien yang berusia muda(Aghe,2009).
Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang lebih baik daripada
pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif. Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal
dengan terapi imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat
dipertimbangkan. Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun
telah mendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang belum mendapatkan terapi
imunosupresif sama sekali(Solander,2006).
2. Prednison dan testosterone
Prednison diberikan dengan dosis 2-5 mg/kgBB/hari peroral, sedangkan testosteron dengan dosis 1-2
mg/kgBB/hari sebaiknya secara parenteral. Penelitian menyebutkan bahwa testosteron lebih baik
diganti dengan oksimetolon yang mempunyai daya anabolic dan merangsang sistem hemopoetik lebih
kuat dan diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari peroral. Pengobatan biasanya berlangsung
berbulan-bulan, bahkan sampai dapat bertahun-tahun. Bila telah terdapat remisi, dosis obat diberikan
separuhnya dan jumlah sel darah diawasi setiap minggu. Bila kemudian terjadi relaps, dosis obat
harus diberikan penuh kembali. Remisi biasanya terjadi beberapa bulan setelah pengobatan (dengan
oksimetolon 2-3 bulan), mula-mula terlihat perbaikan pada sistem eritropoetik, kemudian sistem
granulopoetik dan terakhir sistem trombopoetik. Kadang-kadang remisi terlihat pada sistem
granulopoetik terlebih dahulu, disusul oleh sistem eritropoetik dan trombopoetik. Pemeriksaan BMA
sebulan sekali merupakan indikator terbaik untuk menilai keadaan remisi ini. Bila remisi parsial telah
tercapai bahaya perdarahan yang fatal masih ada, sehingga anak sebaiknya dipulangkan dari rumah
sakit setelah jumlah trombosit mencapai 50.000-100.000/mm3.
Untuk pasien dengan neutropenia sebagai abnormalitas dominant, efektif diberikan myeloid growth
factors G-CSF (filgastrim) dengan dosis 5g/kg/hari atau GM-CSF (sargramostim) dengan dosis 250
g/m2/hari untuk meningkatkan angka neutrofil dan menurunkan infeksi.
3. Transfusi darah
Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang
tinggi, karena dengan transfusi darah yang terlampau sering, akan timbul depresi terhadap sumsum
tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi transfusi), sehingga dalam hal ini
transfusi darah gagal karena eritropoesit, leukosit dan trombosit akan dihancurkan sebagai akibat

timbulnya antibodi terhadap sel darah tersebut. Dengan demikian transfusi darah hanya diberikan bila
diperlukan, yakni:

Tranfusi darah PRC 10 15 ml/kgBB untuk mengatasi anemia

Fresh Whole Blood (FWB) 10 15 ml/kgBB bila anemia disebabkan oleh

perdarahan hebat.

Suspensi trombosit 1 unit / 5 kgBB pada perdarahan akibat trombositopenia.

4. Pengobatan terhadap infeksi sekunder

Untuk menghindarkan anak dari infeksi, sebaiknya anak diisolasi dalam ruangan yang steril.
Pemberian obat antbiotika dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang. Contoh antibiotik
spektrum luas yang tidak mendepresi sumsum tulang misalnya ampisilin 100 mg/kgBB/ hr dan
gentamisin 5 mg/kgBB/hr, sampai 3 hari bebas demam. Kloramfenikol tidak boleh diberikan.
1. Terapi Imunosupresif
Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG) atau
antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA). Dosis ATG 15 mg/kgBB/hr diberikan
dengan continous infusion dalam 12 jam selama 10 hari, sedangkan dosis Dosis 8 mg/kgBB/hr
peroral selama 14 hari mg/kgBB/hr po selama 14 hari.
ATG atau ALG diindikasikan pada :
-

Anemia aplastik bukan berat

Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok

Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat pengobatan tidak
terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih dari 200/mm 3.

Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan mungkin melalui koreksi terhadap
destruksi T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap
hemopoiesis(Solander, 2006).
Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi reaksi alergi ringan sampai berat
sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid. Siklosporin juga diberikan dan proses
bekerjanya dengan menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik(Bakta,2007).
Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti predinison. Kombinasi ATG, siklosporin dan
metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia aplastik berat. Kombinasi ATG
dan metilprednisolon memiliki angka remisi sebesar 46%(Solander,2006).
2. Makanan
Disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan lunak.
3. Istirahat
Untuk mencegah terjadinya perdarahan, terutama perdarahan otak.

4. Berikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan orang tua dan anak. Berikan informasi adekuat
mengenai keadaan, pengobatan dan kemajuan kesehatan anak serta bimbingan untuk perawatan
dirumah.

PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada gambaran sumsum tulang (hiposeluler atau seluler) sehingga
parameter yang paling baik dalam menentukan prognosis adalah hasil pemeriksaan BMA. Selain itu, jika
kadar Hb F lebih dari 200 mg%, jumlah granulosit lebih dari 2.000/mm 3 dan infeksi sekunder dapat
dikendalikan maka prognosis akan lebih baik4.
Penyebab kematian terbanyak pada anemia aplastik adalah infeksi sekunder seperti
bronkopneumonia atau sepsis atau terjadi perdarahan otak dan abdomen 4. Persiapan sel darah merah dan
kemudian transfusi sel darah putih serta antibiotic platelet terkadang berguna, namun hanya segelintir
pasien memperlihatkan penyembuhan spontan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim.

Aplastic

Anemia

(Severe).

Dalam

Medical

Center, 2004.

Dari

URL:

http://www.medical center.com/
2. Anonim. Blood Disease Aplastic Anemia. Dalam : Universitas of Maryland, 2004. Dari URL:
http://www.UMMC.com/
3. Bakhsi

S.

Aplastic

Anemia.

Dalam

Emedicine

Article,

2004.

Dari

URL:

http://www.emedicine.com/
4. Hasan R, Alatas H ed. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Buku I, 1985; Jakarta.
5. Salonder, H. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga, 2001; Jakarta.
6. Small BM. Bone Marrow Failure. Dalam : SMBS Education Fact Sheet, 2004. Dari URL:
http://www.smbs.buffallo.edu/
7. American Cancer Society. Aplastic Anemia. Dalam : ACS Information and Guide, 2005. Dari
URL: http://www.cancer.org/

8. Young NS. Acquired Aplastic Anemia. Dalam : Annals of Internal Medicine, 2002. Vol 136 No 7
Dari URL: http://www.annals.org/
9. Lee D. Bone Marrow Failure. Dari URL: http://www.medsqueensu.ca/
10. Djuanda A Pengobatan dengan Kortikosteroid Sistemik dalam Bidang Dermato-venerologi.
Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 3. Editor : Adhi Djuanda. 2001: FKUI, Jakarta
hal 316